食管癌術后肺部感染的危險因素及臨床藥師對抗生素選擇的干預效果

鄭曉峰,張 鑫

(甘肅省張掖市人民醫院,甘肅 張掖 734000)

食管癌術后肺部感染的危險因素及臨床藥師對抗生素選擇的干預效果

鄭曉峰,張 鑫

(甘肅省張掖市人民醫院,甘肅 張掖 734000)

目的 探討食管癌術后肺部感染的危險因素及臨床藥師對抗生素選擇的干預效果。方法 將接受食管切除術的食管癌患者306例依據術后有無出現肺部感染分為感染組和未感染組，并進行危險因素分析。再將術后并發肺部感染者隨機分為3組，給予莫西沙星(A組)、頭孢哌酮舒巴坦(B組)和左氧氟沙星(C組)治療，由臨床藥師比較3組綜合療效、病原菌清除率和安全性。結果 306例患者中術后肺部感染發生率為27.78%。感染組患者年齡、病程和術中出血量均顯著大于未感染組(P均<0.01)，感染組合并糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、低蛋白血癥、有吸煙史、術中采取雙肺通氣方式以及有并發癥的比例顯著高于未感染組(P均<0.05)。A、B 2組總有效率和病原菌清除率均顯著高于C組(P均<0.05)，A、B 2組之間差異無統計學意義(P>0.05)。A、B 2組不良反應發生率均低于C組，但3組間差異無統計學意義(P>0.05)。結論 年齡大、病程長、術中出血量大、合并糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、低蛋白血癥、有吸煙史、術中采取雙肺通氣方式以及有術后并發癥均是食管癌術后肺部感染的高危因素。莫西沙星與頭孢哌酮舒巴坦控制肺部感染的療效相當，但均優于左氧氟沙星。

食管癌；肺部感染；并發癥；危險因素；莫西沙星

目前食管癌的根治方法仍以手術為主，而術后肺部感染和吻合口瘺是其較為常見的并發癥。隨著手術器械和技術的不斷革新，吻合口瘺的發生率已大幅度降低，但是肺部感染的發生率仍然居高不下。一旦并發肺部感染，會增加患者生理和心理上的痛苦、延長住院時間、加重家庭經濟負擔，如果治療不當或患者身體基礎情況較差還可能導致急性呼吸道功能不全，甚至多器官功能衰竭，引發死亡[1]。因此，食管癌術后肺部感染已成為影響患者預后以及未來生活質量的重要因素之一。抗生素的正確選擇可有效控制肺部感染的進程，加快手術愈合，而臨床藥師的干預可在保證安全性的情況下最大限度地提高抗感染效果，縮短病程[2]。本研究對食管癌術后肺部感染的危險因素以及臨床藥師對抗生素選擇的干預效果進行了對照分析，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2010年5月—2013年5月在我院接受食管切除術的食管癌患者306例，術前均經胃鏡檢查及病理活檢后明確診斷為食管癌，經胸腹部CT、頸部彩超等檢查排除遠處轉移灶存在，TNM分期在T3N1M0后的患者可先給予新輔助化療，患者及家屬自愿參與本次研究，并簽署知情同意書。其中男209例，女97例；年齡40～78(53.56±5.88)歲；病變位于上段48例，中段157例，下段101例；病理類型為腺癌97例，鱗癌159例，腺鱗癌50例；經右胸三切口食管切除、胃-食管-頸吻合術48例，經右胸腹食管切除、胃-食管胸內吻合術83例，經左胸食管切除、胃-食管-頸吻合術72例，經左胸食管切除、食管-胃胸內吻合術103例。

1.2 方法

1.2.1 危險因素分析 依據術后有無出現肺部感染將306例患者分為感染組和未感染組，統計肺部感染發生率，并比較2組性別、年齡、病程、基礎疾病史、吸煙史、肺功能、是否接受新輔助化療、術中通氣方式、手術時間、術中出血量、切口長度、胸部引流管拔除時間以及有術后并發癥的差異。

1.2.2 治療方法 臨床藥師下臨床，聯合臨床醫生進行查房、會診、病例討論以及抗感染方案的制定。將術后并發肺部感染的患者隨機分為3組，分別給予莫西沙星注射液(A組，n=30)、頭孢哌酮舒巴坦注射液(B組,n=28)以及左氧氟沙星注射液(C組,n=27)治療，3組性別、年齡、病情比較差異無統計學意義(P均>0.05)。觀察治療前后3組患者臨床癥狀、體征的變化，并進行痰培養、血常規、胸片等檢查以評價綜合療效和病原菌清除率，同時比較不良反應發生率。

1.3 臨床評定標準

1.3.1 肺部感染評定標準[3]①出現咳嗽、咳痰等肺部感染癥狀；②連續2 d以上體溫>38 ℃；③血常規檢查顯示白細胞計數>1.5×109/L；④肺部聽診可聞及啰音；⑤胸片顯示肺部有浸潤性病變；以上5項標準滿足其中4項即可診斷。

1.3.2 臨床療效評定標準 依據《抗菌藥物臨床研究指導原則》將綜合療效分為痊愈、顯效、進步和無效：以癥狀、體征、實驗室檢查及病原學檢查4項均恢復正常為痊愈；以病情明顯好轉，但上述4項中有1項未完全恢復正常為顯效；以用藥后病情有所好轉，但上述4項中有2項未完全恢復正常為進步；以用藥72 h后病情無明顯改善或進一步加重為無效。以痊愈+顯效+進步計算總有效率。

1.4 統計學方法 采用SPSS 16.0統計學軟件對本組數據進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數資料采用率表示，比較行2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 危險因素分析 306例患者中術后出現肺部感染85例(27.78%)。感染組年齡、病程、術中出血量均顯著大于未感染組(P均<0.01)，感染組合并糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、低蛋白血癥、有吸煙史、術中采取雙肺通氣方式以及有術后并發癥的比例均顯著高于未感染組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組患者危險因素比較

2.2 3組綜合療效比較 A、B 2組總有效率均顯著高于C組(P均<0.05),而A、B 2組之間無顯著性差異(P>0.05)，見表2。

表2 3組綜合療效比較 例(%)

注：①與C組比較，P<0.05。

2.3 3組病原菌分布及清除率比較 85例患者共檢出79株菌株，3組間病原菌分布差異無統計學意義(P均>0.05)。A、B 2組病原菌清除率均顯著高于C組(P均<0.05)，但A、B組間差異無統計學意義(P均>0.05)。見表3。

2.4 不良反應 A組發現1例惡心嘔吐和1例頭痛患者；B組發現1例腹瀉、1例皮疹患者；C組發現1例腹瀉、1例惡心嘔吐、2例頭暈頭痛以及1例皮疹患者。A、B、C 3組不良反應發生率分別為7%(2/30)、7%(2/28)和19%(5/27)，A、B組均低于C組，但3組間差異無統計學意義(P均>0.05)。

表3 3組病原菌分布及清除情況比較 例(%)

注：①與C組比較，P<0.05。

3 討 論

與內科常見的肺部感染不同，食管癌術后肺部感染的發生率較高，且病情較重，進展較快，病死率高，嚴重影響預后。劉建民等[4]認為，年齡≥60歲、有吸煙史、合并肺基礎疾病、合并腦血管疾病、手術時間長、術中出血量多、肺不張、術中超負荷補液等均是食管癌術后并發肺部感染的高危因素。葉韶峰[5]研究顯示，食管癌術后肺部感染與多種因素有關，包括年齡大、吸煙、營養不良、合并其他基礎疾病、FEV1/FVC低、手術時間長、失血量大、吻合口平面在主動脈弓上、喉返神經損傷以及術后給予自控硬膜外鎮痛和抑酸劑的時間較長等。本研究中，306例食管癌患者術后肺部感染的發生率為27.78%，與相關報道[6]基本一致。危險因素分析顯示，感染組年齡、病程和術中出血量均顯著大于未感染組，感染組合并糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、低蛋白血癥、有吸煙史、術中采取雙肺通氣方式以及有術后并發癥的比例顯著高于未感染組，與馬春平等[6]及萬清廉等[7]的研究結果相符合，說明年齡大、病程長、術中出血量大、合并糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、低蛋白血癥、有吸煙史、術中采取雙肺通氣方式以及有術后并發癥均是食管癌術后肺部感染的高危因素。糖尿病患者尤其是血糖控制不佳者由于長期高血糖狀態，機體血漿滲透壓上升，吞噬細胞功能減弱，免疫功能較為低下，全身各個器官均易發生感染；而且糖尿病患者糖化血紅蛋白水平較高，氧釋放量下降，容易引發低氧血癥，使肺正常氣體交換受到影響，也可使肺泡表面活性物質減少，通氣/血流比例失調，從而大大增加了肺部感染的發生風險。年齡大的患者機體各方面的生理功能均發生不同程度的衰退現象，且多數患者合并有心血管或呼吸系統疾病，導致正常的系統代償能力顯著下降，一旦遇到相關危險因素，術后更易發生嚴重并發癥，而且施救效果并不十分理想[8]。食管癌術中通氣方式以及通氣時間是否影響食管患者術后肺部感染的發生率一直是臨床研究的熱點。目前，單肺通氣方式已廣泛應用于臨床，但仍有部分患者采取的是雙肺通氣方式。單肺通氣方式可有效避免血液及分泌物進入健肺，保持手術視野清晰，利于相關操作進行，并減少操作對開胸側肺泡的損傷，保護了肺功能；雙肺通氣方式下，開胸側肺泡容易受到相關操作的擠壓和摩擦等，從而引起肺損傷。但是，單肺通氣方式并非正常的生理性通氣方式，如果手術時間過長，導致單肺通氣時間延長，術后低氧血癥、復張性肺水腫以及肺不張等并發癥的發生率則會隨之升高，也會帶來嚴重的不良后果。臨床上食管癌術后并發癥較多，如果處理不當可引起嚴重后果，因此對其預防和治療方面的研究一直是重中之重[9]。

本研究中將常見并發癥如術后心律失常、心功能不全、吻合口瘺、胸腔積液、胃排空延遲等作為統計標準，結果顯示感染組術后出現并發癥的比例顯著高于未感染組，這可能是由于出現術后并發癥的患者需要進行相關治療，住院時間延長，因此導致肺部感染發生率增加。因此，積極預防和控制術后并發癥也是有效減少肺部感染的重要措施之一。另外，有吸煙史的患者由于有害物質的長期刺激作用，呼吸道黏膜分泌物較多，支氣管自我清除能力顯著下降，還可能引起小氣道狹窄，嚴重影響術后肺功能的恢復；術中出血量較大，導致機體失血嚴重，手術結束后可能無法立即糾正不良營養狀態，導致機體免疫力處于較為低下的狀態，此時容易并發感染；低蛋白血癥的患者體液免疫和細胞免疫功能均受到不同程度的損傷，對于病原菌的滅活作用較弱，極易導致感染發生[7]；合并有慢性阻塞性肺疾病的患者由于氣道上皮細胞及絨毛運動功能受損，導致氣道分泌物增多，炎性反應增強，有利于病原菌在呼吸道內的繁殖和定植，顯著增加了肺部感染的風險。

隨著我國抗菌藥物整治活動的進展，藥劑科對于臨床科室在規范抗菌藥物使用方面進行了多方面參與。本研究中，臨床藥師對食管癌術后肺部感染患者采取了不同治療方案，以比較其抗菌作用及安全性。莫西沙星為第四代喹諾酮類廣譜抗菌藥，主要作用機制是Ⅱ、Ⅳ拓撲異構酶，抑制細菌DNA的復制、修復和轉錄過程，使抗菌譜較前幾代進一步擴大，包括革蘭陽性菌、革蘭陰性菌、厭氧菌、抗酸菌和非典型微生物如支原體、衣原體和軍團菌等。另外，莫西沙星具有較高的生物利用度，達峰時間短，半衰期長，且組織穿透能力較強，對難治性耐藥菌株的殺滅作用較好，而且該藥不經過細胞色素p450酶代謝，藥物間相互作用的幾率顯著降低[10]。頭孢哌酮舒巴坦是復合制劑，其中，舒巴坦為廣譜酶抑制劑，可顯著而不可逆地抑制金黃色葡萄球菌以及大部分陰性桿菌產生的β內酰胺酶作用，但其抗菌活性較弱，而第三代頭孢菌素頭孢哌酮對陰性桿菌的作用優于一、二代頭孢菌素，且對綠膿桿菌、肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌的抗菌活性較強，對陰性桿菌產生的β內酰胺酶穩定性較差，兩者聯合可發揮協同抗陰性桿菌活性的作用，且這一抗菌作用是頭孢哌酮單用的4倍。在不良反應方面，該藥可出現頭孢哌酮單用時的表現，如皮疹、腹瀉、藥物熱等，但患者耐受性較好，安全性同樣有保障。左氧氟沙星第三代喹諾酮類抗生素，其作用機制是抑制細菌DNA旋轉酶的活性，從而阻斷DNA的合成和復制過程，其抗菌譜較為廣泛，包括多數腸桿菌科細菌、革蘭陰性菌、革蘭陽性菌和肺炎支原體、肺炎衣原體等，抗菌活性也較強。該藥在組織中藥物濃度較高，半衰期長，抗菌后效應較為顯著。

本研究中，A、B 2組總有效率和病原菌清除率均顯著高于C組，而A、B組間無統計學意義，說明莫西沙星和頭孢哌酮舒巴坦控制感染和清除菌落的效果相當，但均顯著優于左氧氟沙星。在不良反應方面，A、B 2組不良反應發生率均低于C組，但差異無統計學意義，說明莫西沙星和頭孢哌酮舒巴坦的安全性優于左氧氟沙星。尤其是莫西沙星，該藥可從肝腎雙途徑排泄，因此合并有腎功能損害以及輕度肝功能損害的患者無需調整劑量，而且對于老年患者也同樣適用，其安全性有保障。

總之，年齡大、病程長、術中出血量大、合并糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、低蛋白血癥、有吸煙史、術中采取雙肺通氣方式以及有術后并發癥均是食管癌術后肺部感染的高危因素，需引起臨床足夠重視。而莫西沙星與頭孢哌酮舒巴坦控制肺部感染的療效相當，但均優于左氧氟沙星，其中莫西沙星的安全性最佳，更適用于年齡大、一般情況較差的患者，因此臨床藥師的干預更有利于抗菌藥物的合理使用。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.12.016

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1008-8849(2015)12-1298-03

2014-06-01