產前超聲診斷胎兒占位性病變的臨床價值

王琳琳，張 鑫

(陜西省咸陽市婦幼保健院，陜西 咸陽 712000)

產前超聲診斷胎兒占位性病變的臨床價值

王琳琳，張 鑫

(陜西省咸陽市婦幼保健院，陜西 咸陽 712000)

目的 評價產前超聲檢查對胎兒占位性病變的臨床診斷價值。方法 回顧性分析269例產前超聲篩查結果為胎兒占位性病變孕婦的超聲影像學資料，對比分析超聲檢查結果與手術或病理結果的符合率。結果 269例孕婦中，104例產前超聲篩查出的胎兒占位性病變在后續隨訪超聲檢查中占位病灶逐漸縮小并消失，占38.7%(104/269)；余165例孕婦引產病理檢查或產后手術檢查均證實為占位性病變，無漏診，但4例誤診，占2.4%(4/165)；共發現胸腔占位性病變57例、腹腔占位性病變55例、顱內占位性病變48例、顏面及頸部占位性病變41例、胎兒附屬物占位性病變31例、肢體占位性病變24例、骶尾部占位性病變13例。結論 產前超聲檢查對胎兒占位性病變的臨床診斷準確率很高，能夠為胎兒占位性病變診斷提供可靠的判斷依據，具有很高的臨床價值。

產前篩查；超聲檢查；胎兒占位性病變；應用價值

產前超聲檢查是降低出生缺陷、提高出生人口質量的重要措施，在我國的產前檢查手段中占有重要地位[1]。超聲檢查具有安全、快捷、經濟、無創、易重復等優點，在臨床中應用很廣[2]。隨著我國產前篩查工作的逐步規范化尤其是超聲儀器科技含量的不斷提高和操作技巧的日益熟練，胎兒占位性病變的檢出率和檢出符合率均不斷提高，為臨床治療或終止妊娠提供了可靠依據。胎兒占位性病變在產生篩查中比較常見，且依照占位病灶所在解剖位置的不同有較多分類，如，胸腔占位性病變、腹腔占位性病變、顱內占位性病變、顏面及頸部占位性病變、胎兒附屬物占位性病變、肢體占位性病變以及骶尾部占位性病變等[3]。胎兒占位性病變會極大增加新生兒缺陷危險，給家庭和社會增加負擔。本研究對269例產前超聲篩查結果為胎兒占位性病變孕婦的超聲影像學資料和一般資料進行了回顧性分析，并對不同的胎兒占位性病變種類進行總結，現報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 我院2013年6月—2014年5月常規進行產前超聲篩查發現胎兒異常產婦共5 625例，選擇其中269例產前超聲篩查結果為胎兒占位性病變孕婦作為研究對象，納入研究的所有孕婦一般資料和超聲影像學資料均保存完整。年齡21～37(28.5±8.6)歲；孕周18～39(23.6±7.4)周；所有孕婦均無畸形胎兒出生史以及家族史，孕期未見特殊不適，孕期的其他常規檢查均未見異常。

1.2 檢查方法 采用彩色多普勒超聲診斷儀，待檢孕婦取仰臥位，對孕婦腹部進行充分暴露，常規行超聲檢查。對胎兒各器官進行順序檢查，查看是否存在結構異常，若發現存在異常情況，則對異常部位進行多切面掃面，重點對占位性病變病灶的位置、尺寸、內部回聲情況、是否存在滋養血管、有無包膜、是否對周圍組織有占位效應、是否存在合并畸形等進行詳細檢查。

1.3 隨訪及病理檢查 本研究內所有超聲檢查顯示占位性病變的孕婦均隨訪至胎兒引產或者出生，并將隨訪結果或病理檢查結果與產前超聲進行對比分析。同時，對胎兒不同部位占位性病變的超聲圖像特征進行簡要總結。

1.4 統計學方法 數據采用SPSS 15.0軟件包進行處理，計數資料以率表示，隨訪結果或病理檢查結果與產前超聲比較采用2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

在發現胎兒占位性病變的269例孕婦中，104例產前超聲篩查出的胎兒占位性病變在后續隨訪超聲檢查中占位病灶逐漸縮小并消失，占38.7%(104/269)；其余165例孕婦引產病理檢查或產后手術檢查均證實為占位性病變，無漏診，但4例誤診，占2.4%(4/165)；共發現胸腔占位性病變57例、腹腔占位性病變55例、顱內占位性病變48例、顏面及頸部占位性病變41例、胎兒附屬物占位性病變31例、肢體占位性病變24例、骶尾部占位性病變13例。產前超聲與隨訪結果或病理檢查結果見表1。

3 討 論

胎兒占位性病變在孕婦產前篩查中比較常見，由于其發生部位遍布胎兒全身且病變種類繁多，準確判斷病變部位和類型不僅需要超聲醫師的熟練操作技巧，更加需要超聲醫師對超聲圖像有精準的識別能力[4]。對胎兒發育和健康影響較為嚴重的占位性病變主要包括心臟腫瘤、先天性肺囊性腺瘤畸形、胎兒頸部淋巴管囊腫、顱內腫瘤以及腎上腺出血等[5]。

心臟腫瘤是嚴重影響胎兒出生質量的占位性病變類型之一，可阻礙胎兒心臟血流，并導致胎兒水腫乃至宮內死亡。有國外文獻報道稱，胎兒心臟腫瘤的發生率大約為0.14%[6]。心臟腫瘤大多數均為良性，橫紋肌瘤是最為常見的組織學類型，約占心臟腫瘤的60%，既可單發，又可多發，根據相關報道，超過1/2的橫紋肌瘤伴有結節性硬化癥[7]。結節性硬化癥會導致胎兒多器官受累，由于胎兒心臟橫紋肌瘤與結節性硬化癥存在較為密切的關聯，病情發展會導致胎兒心力衰竭直至死亡。產前超聲檢查發現胎兒心臟橫紋肌瘤時，超聲醫師應該充分考慮孕婦是否存在結節性硬化癥，需詳細詢問孕婦是否存在家族性結節性硬化癥，并對孕婦進行相關檢查[8]。確定孕婦是否存在結節性硬化癥，有利于降低圍生期病死率。產前超聲檢查顯示胎兒心臟內部出現實質性高回聲占位灶，回聲均勻或者不均勻，與附著部位弱回聲心肌界限清晰、邊緣規整，隨著心臟的收縮、舒張而在心腔內活動，此時提示胎兒心臟占位性病變。雖然占位病灶具體出現于哪一個心腔內不固定，但心室和室間隔是胎兒心臟占位性病變的多發部位[9]。產前超聲檢查對胎兒心臟占位性病變的檢出率很高，但是無法區分其組織學類型，需要引產后或者出生后手術病理檢查證實。

表1 產前超聲與隨訪結果或病理檢查結果比較 例

先天性肺囊性腺瘤畸形是產前超聲檢查時常見的胎兒肺部占位性病變，占位病灶內部不僅有肺囊性腺瘤畸形，還包括隔離肺。先天性肺囊性腺瘤畸形屬于肺組織錯構畸形的一種，以缺乏正常肺泡、支氣管樣氣道異常增生為顯著組織學特征。先天性肺囊性腺瘤畸形多為單側性病變，會導致胎兒正常肺泡發育受阻，嚴重影響胎兒正常發育。若先天性肺囊性腺瘤畸形占位病灶較大，會對心臟產生壓迫作用并導致心臟移位；但大部分占位病灶會在后續的產前隨訪檢查時逐漸自行消退[10]。因此，產前超聲檢查提示先天性肺囊性腺瘤畸形，需要對孕婦給予動態觀察，一般而言，單純肺囊性腺瘤畸形若無并發癥，胎兒預后均良好。產前超聲檢查時見孕婦胸腔內實性強回聲或囊實混合回聲占位灶，邊界不清，提示為先天性肺囊性腺瘤畸形。大囊型以囊性病變為主，超聲檢查可顯示有實質性高回聲；微囊型超聲檢查表現為實性高回聲，若以高分辨率超聲儀器檢查，可見占位性內部有彌漫分布的篩孔狀囊性無回聲區。在產前超聲檢查時，應注意區別先天性肺囊性腺瘤畸形和先天性肺囊腫、隔離肺、先天性膈疝、胸腔積液進行區分，超聲檢查提示占位病灶且類似實性時，先天性肺囊性腺瘤畸形、隔離肺為優先考慮，但是兩者的滋養動脈有差異。若為胸腔積液，超聲檢查提示胸腔內大片無回聲區[11]。

胎兒淋巴管囊腫是產前超聲檢查時最為常見的胎兒淋巴系統異常，多見于胎兒頸部，但極少數也可發生在胎兒的其他部位。有研究指出，胎兒淋巴管囊腫60%～80%見染色體核型異常，其中以urner綜合征最為常見[12]。產前超聲檢查的影像學結果與胎兒淋巴管囊腫的預后存在密切關系。胎兒淋巴管囊腫分為無分隔型和有分隔型：若超聲檢查提示為無分隔型兒淋巴管囊腫，且染色體核型正常，一般在出生后采用手術切除囊腫即可，胎兒出生后預后良好；若超聲檢查提示為有分隔型兒淋巴管囊腫，且染色體核型異常，胎兒一般預后較差。在產前超聲診斷時，需要注意區分胎兒淋巴管囊腫和枕部腦膨出形成的囊性包塊、頸椎脊柱裂伴脊膜膨出的囊性包塊的差異：頸椎脊柱裂伴脊膜膨出的囊性包塊與脊椎裂開處相通，胎兒頸部淋巴管囊腫則無此特征，此是鑒別診斷胎兒淋巴管囊腫需要重點關注的地方。

顱內腫瘤好發于中線部位和小腦幕上，其中69%發生于小腦幕上，且男性胎兒的發病率顯著高于女性胎兒[13]。一般而言，胎兒顱內占位病變或顱內腫瘤的預后均較差。因為顱內腫瘤生長速度快，且受累范圍均較大，病死率超過90%。胎兒顱內腫瘤的超聲學表現差異各不相同，腫瘤內部回聲可表現為低回聲、高回聲、無回聲乃至不均質回聲。如畸胎瘤的超聲表現各異，典型的顱內畸胎瘤為不均質的占位灶，其內伴血管及鈣化等。大部分情況下，因為占位灶內可見脂肪、軟組織及鈣化、囊變等成分，超聲診斷畸胎瘤相對容易和準確。不論成熟型或未成熟型畸胎瘤，多以實性居多，可伴有小的囊性變；也可為囊實性，表現為大囊伴實性成分或結節。占位灶發生部位和起源相對較易確定，但對定性診斷相對困難，且在影像學上難以區分畸胎瘤的良惡性[14]。胎兒的顱內畸胎瘤的產前超聲診斷具有較大的難度，主要是因為胎兒顱內畸胎瘤不多見，但是其超聲圖特征具有特異性。超聲除了能夠觀察顱內是否存在腫瘤或占位性病變之外，還能夠根據超聲影像學結果提示的占位病灶位置、尺寸、形態以及內部回聲情況來判定病變類型。較小的顱內占位性病變超聲診斷難度較高，但對較大的于顱內占位性病變則容易檢出。總結起來，診斷胎兒顱內畸胎瘤需要注意下述幾方面：①占位性病灶一般含有膽固醇、脂肪甚至骨；②占位性病灶大部分是實性占位灶，成分復雜，多加囊變與鈣化。③中線的鞍區與松果體區為占位性病灶的多發、易發區域，其他區域雖有發生，但不多見。在診斷時，需要注意胎兒顱內占位性病變和顱內出血的鑒別診斷，胎兒顱內出血在出血初期多見高回聲，但隨著時間推移，回聲逐漸減弱，最后會形成單純囊性結構，且邊界清晰。

腎上腺出血胎兒不多見，發生機制尚不明確。產前超聲檢查見腎上腺區緊貼腎上囊性或囊實性占位灶，且形態規則，包膜厚度小，部分可見絮狀或網格狀稍高回聲漂浮[15]。胎兒出生后，隨訪超聲檢查可見血腫逐漸縮小，可見強回聲鈣化線或鈣化環，直至消失。

在本研究中，所有胎兒占位性病變均由超聲檢出，未見漏診，但是有4例誤診，診斷準確率為97.6%。總之，產前超聲檢查對胎兒占位性病變的臨床診斷準確率很高，能夠為胎兒占位性病變診斷提供可靠的判斷依據，具有很高的臨床價值。

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1008-8849(2015)12-1344-03

2014-06-20