患者治療間歇期PICC維護的效果觀察

趙青蘭,朱玉欣,李 錦,孫 莉

(1. 解放軍白求恩國際和平醫院，河北 石家莊 050082;2. 河北省石家莊市第一醫院，河北 石家莊 050011)

護理研究

患者治療間歇期PICC維護的效果觀察

趙青蘭1,朱玉欣2,李 錦1,孫 莉1

(1. 解放軍白求恩國際和平醫院，河北 石家莊 050082;2. 河北省石家莊市第一醫院，河北 石家莊 050011)

目的 探討患者治療間歇期經外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)維護的方法和效果，為患者PICC院外維護的可行性提供依據。方法 選擇388例住院期間行B超引導下肘上PICC置管的患者，建立PICC置管及維護記錄手冊，進行規范的PICC置管后宣教，患者出院前根據自己意愿選擇維護地點,其中返回醫院維護190例作為對照組,在居住地維護198例作為觀察組。對照組由專人負責，建立了維護小組，有統一規范的PICC維護流程和質量標準。觀察組選擇參加過河北省護理學會靜脈輸液治療專業委員會組織的PICC專項培訓并取得了資質證書的人員及取得國家腫瘤專科護士證書的人員建立PICC技術資源庫，患者出院前責任護士為患者選擇PICC技術資源庫維護人員并溝通患者的維護事宜，維護過程中有任何問題，資源庫的人員隨時與患者的責任護士通過電話、QQ或微信聯系，及時幫助解決維護中的問題。觀察2組并發癥發生情況。結果 2組PICC的穿刺部位紅腫、導管堵塞(包括不完全堵塞)、導管脫出、靜脈炎的發生率比較差異均無統計學意義(P均>0.05)；對照組總并發癥發生率為18%，觀察組總并發癥發生率為25%，2組比較差異無統計學意義(P>0.05)。結論 建立PICC技術資源庫，保證患者治療間歇期PICC由有培訓資質的護士進行維護，通過相互溝通、技術指導、資源共享等，能夠達到維護要求，方便患者，具有可行性。

中心靜脈導管；維護；治療間歇期

經外周靜脈置入中心靜脈導管(peripherally inserted central catheter，PICC)具有穿刺時危險性小、輸注藥物對靜脈刺激輕、患者活動基本不受限制、留置時間長(最長1年)等優點,特別適合腫瘤患者輸注化療藥物、血管活性藥物、腸外營養以及需要長期靜脈輸液的患者。腫瘤患者常規化療一般為3～6個療程，3～4周為1個周期[1]，每個療程治療時間3～10 d，化療間歇期一般為2～3周，此期間患者一般回家休養。PICC在治療間歇期至少每7 d維護1次，維護內容包括更換輸液接頭、沖洗導管、更換透明敷料等[2]。對于化療間歇期PICC的維護目前國內尚無統一的模式，各地醫療機構根據當地的具體情況，采用不同的方式為患者服務。白求恩國際和平醫院是位于河北省省會的三級甲等醫院，患者主要來自本市區和周圍縣區，留置PICC導管的患者出院后導管維護存在著許多問題，如患者和家屬未掌握PICC日常生活中注意事項、往返路途的原因、家庭經濟條件、社區及縣醫院和各級衛生院的醫護人員對PICC維護技術掌握不足等，導致PICC維護不當，引起導管堵塞(最常見)、導管相關性感染、導管脫出、靜脈血栓形成甚至導管斷裂等一系列并發癥[3]，影響患者的下次治療和 PICC的使用壽命，這也是醫護人員和患者對出院后PICC維護所擔心的問題。陸青等[4]認為如果患者沒有后期PICC維護保障，不宜進行PICC置管，也就是說，患者只能選擇每次化療前中心靜脈置管(需要每日維護，留置時間1個月)，化療后拔管，或者選手術置入輸液港。根據以上情況，白求恩國際和平醫院建立了PICC技術資源庫，通過相互溝通、技術指導、資源共享等，對治療間歇期PICC患者進行維護，收到滿意效果,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2011年10月—2014年4月在白求恩國際和平醫院超聲引導下肘上PICC置管患者403例，患者居住在河北省內或治療期間居住在本省內；患者和家屬的依從性好；置入PICC后，第2次住院仍選擇本院；患者均知情同意。排除中途放棄治療而拔除PICC導管者，突發病情變化如大咯血等意外死亡者。最終納入388例患者出院前根據自己的實際情況自愿選擇治療間歇期PICC維護的地點；選擇返回醫院維護192例為對照組，男101例，女91例;年齡(46.1±18.3)歲;肺癌71例，胃癌19例，食管癌15例，結腸癌17例，直腸癌10例，肝癌7例，乳腺癌30例，卵巢癌15例，淋巴瘤3例，其他5例。選擇在居住地維護196例為觀察組,男100例，女96例;年齡(45.6±17.2)歲;肺癌70例，胃癌16例，食管癌11例，結腸癌20例，直腸癌10例，肝癌6例，乳腺癌34例，卵巢癌16例，淋巴瘤4例，其他9例。2組性別、年齡、疾病、置管護士的置管水平等比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 2組院內處理相同，置管間歇期的維護不同。

1.2.1 PICC置管方法 均選用美國巴德公司生產的SiteRite5超聲引導系統(置管專用血管超聲儀)、4Fr單腔三向瓣膜式PICC、塞丁格針及導針套件、PICC穿刺包。置管人員經過PICC系統培訓，獲得專業資質。患者均采用肘上PICC置管，置管過程順利，置管后攝胸部X射線片，確認PICC頭端位置正確。

1.2.2 建立PICC置管及維護記錄手冊 記錄患者姓名、性別、年齡、居住地址、聯系電話、PICC導管型號、置管時間、穿刺部位、導管置入長度、導管外露長度、上臂臂圍、導管頭端的位置、置管護士的姓名、每次維護的時間、維護人員的姓名、穿刺點局部的情況、有無并發癥及處理情況。對每位置管患者做好個案全程跟蹤和記錄。

1.2.3 PICC置管后宣教 責任護士與患者和家屬充分溝通，做好宣教。楊麗莎等[5]認為，健康宣教應貫穿護理的全過程，以提高患者對PICC的全面認識，提高其依從性，從而按時進行維護，順利完成治療。①置管側肢體可進行日?；顒?，如洗臉、刷牙、掃地、炒菜等。教會患者和家屬熟練穿脫衣服、如何洗浴等。②保持局部干燥，不要擅自撕開貼膜，貼膜有卷邊、松動、滲血、滲液時及時更換。③教會患者自我觀察穿刺部位的變化，有無發紅、疼痛，導管有無脫出等，需要及時進行相應的處理。④患者帶管期間盡量穿上肢寬松的衣服,保持上肢血流通暢。避免在置管側上肢測量血壓。⑤置管的上肢需要進行握拳、松拳交替運動，旋腕及上肢抬高運動，2次/d，每次10 min；避免劇烈活動和過度外展、上舉及頻繁的屈伸活動，勿提重物，要求負重不超過2.5 kg。⑥注意置管的上肢有無腫脹、麻木，導管外露端有無紅色血液、氣泡，導管有無折斷等，發現異常情況應立即通知醫護人員，立即處理。⑦每次輸液完畢，護士要進行沖封管，每7 d換膜1次。如不輸液，每7 d進行維護1次(包括沖封管及更換正壓接頭和貼膜)。

1.2.4 PICC置管間歇期的維護 患者出院前要攜帶維護記錄、PICC健康宣教手冊。

1.2.4.1 對照組 指定專人負責，并成立了患者治療間歇期PICC維護組，維護人員均經過PICC相關知識專門培訓并取得PICC維護資質，包括1名副主任護師、5名主管護師。維護組建立了工作制度(如24 h手機開機，每周電話隨訪患者PICC維護情況)，制定了規范的PICC維護流程和維護質量標準，維護時統一使用3M公司生產的PICC維護包，每次維護必須更換正壓接頭、使用20 mL生理鹽水脈沖式沖管、肝素鹽水(生理鹽水100 mL+肝素鈉12 500 IU 1.6 mL)3 mL正壓封管。每次維護前觀察穿刺點有無紅腫、滲出，導管外露長度，貼膜有無卷邊等，即評價本次維護前導管情況。每次維護后按要求填寫維護記錄，并告知患者下次維護時間。

1.2.4.2 觀察組 選擇參加過河北省護理學會靜脈輸液治療專業委員會組織的PICC專項培訓并取得了資質證書的人員、取得巴德通道學院資格證書的人員以及取得國家腫瘤?？谱o士證書的人員(包括PICC專項培訓)建立PICC技術資源庫，包括單位具體地址、名稱、姓名、QQ號、微信、聯系電話等。責任護士根據患者的居住地，遵循就近維護、方便患者的原則，選擇其居住地最近的PICC技術資源庫的老師，責任護士與老師溝通患者的相關PICC維護事宜，包括維護時間、維護流程、維護用品等，根據基層醫院的具體情況，確定患者出院時是否攜帶維護包、正壓接頭等。維護過程中有任何問題，資源庫的老師隨時與患者的責任護士通過電話、QQ或微信聯系，如靜脈炎的處理可通過手機視頻與醫院維護組的老師溝通，交換意見，及時幫助解決維護中的問題。

1.3 觀察項目 患者下次住院時責任護士查看維護記錄，評估PICC導管的狀況，包括上肢的臂圍、皮溫的高低、穿刺部位有無紅腫、導管有無堵塞(包括不完全堵塞)、導管是否脫出、有無靜脈炎等并發癥，進行相關處理并記錄。

1.4 統計學方法 采用SPSS 13.0軟件進行數據處理，計數資料采用2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2組各項并發癥及總并發癥發生率比較差異均無統計學意義。見表1。

表1 2組并發癥發生情況比較 例(%)

3 討 論

因為惡性腫瘤化療的特殊性以及PICC置管的獨特優勢，PICC置管在腫瘤患者中的應用越來越廣泛，置管后維護的工作量越來越大，PICC患者帶管出院后的維護問題直接影響到導管留置時間的長短及患者的生活質量。PICC如果維護不當而引起相應的并發癥，增加了患者的痛苦和醫療費用，影響患者的繼續治療[6]。因此對于留置PICC的患者，有“置管容易，維護難”一說。PICC每周至少維護1次，但治療間歇期患者因疾病本身原因及化療后身體狀況差等，從而影響患者的出行；居住地偏遠，往返醫院進行PICC維護增加了患者體能的消耗，耗費了往返路途的時間和費用；有些患者單純考慮經濟因素，未能定時到醫院進行導管維護，導致導管相關性感染的發生[7]。吳紅娟等[8]研究表明，腫瘤患者PICC居家護理時各種并發癥發生率為42.5%。楊益群等[9]調查了248例腫瘤患者結果顯示，50.8%的患者表示如果其居住的社區醫院能合格地完成PICC維護，他們治療間歇期愿意到社區進行PICC維護。趙燕等[10]對12家醫院的187例留置PICC患者進行問卷調查，患者提出了52條對PICC維護的建議，其中23條是希望在社區進行PICC維護。

目前，由于我國社區護理及鄉鎮衛生院的護理體系發展不完善，縣級醫院PICC知識的普及面也不均衡，導致醫護人員對PICC技術缺乏了解，維護技術無標準、不規范，維護用品欠統一、隨意性強。趙力群等[11]的調查顯示，60.18%的患者選擇去穿刺醫院維護，并發癥的發生率為25%；39.82%的患者選擇到周圍社區衛生服務中心維護，其并發癥的發生率為46.29%，影響患者PICC的正常使用和留置時間。陳明芳等[12]對40例留置PICC患者導管留置時間未能達到正常需要時間的原因進行分析提示，一個原因是患者帶管出院后因為各種原因不能或未及時返院進行導管維護，導致拔管者占72.5%；另一個主要原因是患者在居住地附近的社區衛生院或基層醫院進行導管維護，護士缺乏PICC維護的相關知識(更換貼膜或沖封管的方法不當，導致導管堵塞)而導致拔管占12.5%。

近年來各級護理學會靜脈輸液治療專業委員會每年定期進行PICC相關知識培訓。國家級和省級的腫瘤?？谱o士培訓中，PICC技術就是一項重要內容。宋葵等[13]認為，由經過PICC專門培訓的護理人員進行導管穿刺操作和日常維護是護理工作發展的需求。經過PICC培訓的護士，能有效地評估管路的相關并發癥的早期癥狀并及時早期處理。張娜等[14]提出，所有患者的PICC置入與維護都要有PICC資質的護士完成，才能減少操作過程中的不安全因素，降低醫療風險。保證患者得到最安全、最專業的PICC維護，是促進PICC技術發展的重要舉措。本院建立的PICC技術資源庫，目的是建立治療間歇期PICC的維護平臺，解決醫護人員和患者對留置PICC的后顧之憂，同時提高基層人員PICC的專業知識和護理技術，提供相應技術幫助和咨詢，達到互利共贏。本研究證實，無論患者選擇院內還是院外進行PICC維護，如果護士進行過專門培訓并取得了資質，就會有相同的護理效果。

總之,建立PICC技術資源庫，保證患者治療間歇期PICC讓有培訓資質的護士進行維護，通過相互溝通、技術指導、資源共享等，PICC院內維護和院外維護無明顯差別，能夠達到維護要求，患者方便，具有可行性。

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石家莊市科技指導計劃(111465523)

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.12.037

R473

B

1008-8849(2015)12-1347-03

2014-11-05