血漿置換技術臨床應用的研究進展

郭夢圓

天津中醫藥大學第一附屬醫院重癥醫學科，天津市 300193

血漿置換（Plasma exchange，PE）是一種用來清除血液中大分子物質的血液凈化療法。屬于血液凈化技術的一部分。PE能迅速清除患者血漿中的細胞因子、免疫復合物、抗體、抗原等致病因子，調節免疫系統，清除封閉性抗體，恢復細胞免疫功能及網狀內皮細胞吞噬功能，使病情得到緩解。近年來，由于PE裝置的改進，使病原物質的清除更加具有特異性。PE療法的適應證仍然在不斷地評價和進展之中。

1 PE救治重癥肝炎、肝衰竭

人工肝PE支持治療能夠為肝組織再生創造穩定的體內環境，有利于患者肝組織的再生，從而極大程度降低重型肝炎患者的死亡率。可以明顯地降低重癥肝炎患者的血清膽紅素、內毒素、中分子物質、腫瘤壞死因子及白細胞介素等炎性物質，對主要毒物具有非選擇性及廣泛的去除作用，對重型肝炎乏力、腹脹等癥狀改善優于其他人工肝方法［1］。

黃舒華等［2］將32例重型肝炎患者在給予保肝降酶利膽及預防并發癥等綜合治療的基礎上予PE治療。結果顯示PE術后患者臨床癥狀改善，肝功好轉，凝血酶原活動度顯著提高。治療過程中的不良反應經對癥處理后消失，具有很好的安全性。周燕群［3］對近2年來的67例重型肝炎患者在綜合治療的基礎上，對其用2000～3000ml的血漿進行人工肝PE治療，觀察比較其治療前、后的臨床表現和主要實驗室指標以及人工肝治療后的不良反應。結果顯示重型肝炎經人工肝支持系統PE后，臨床癥狀均有不同程度的緩解，消化道癥狀減輕，乏力改善，食欲增強，意識漸清，尿顏色變淺。主要實驗室指標有較大的變化，肝腎功能明顯提高，得出結論人工肝PE對重型肝炎早期、中期治療效果更佳，是治療重型肝炎的有效方法，能夠降低重型肝炎的病死率，而且不良反應少，對重型肝炎有肯定和可靠的輔助支持與治療作用。

另PE是當前國內最廣泛應用治療肝衰竭的方法［4］。PE能暫時快速有效地部分清除引起肝功能損害的藥物和毒物，阻止它們對肝功能的進一步損害，迅速改善機體內環境，減輕肝臟的負擔，緩解毒素對肝臟的損害，PE還可改善因肝功能不全造成的凝血因子和白蛋白缺乏，有利于肝細胞的再生和肝功能的恢復［5，6］。

涂文輝等［7］選取30例重癥肝衰竭患者給予常規內科綜合治療基礎上聯合PE治療，對照組30例重癥肝衰竭患者給予內科綜合治療，結果顯示PE組30例患者治療2周臨床癥狀均顯著改善，TBIL、ALT、AST、INR 下降（P＜0.05），PTA 升高（P＜0.05）；PE組治愈好轉率為80%，對照組為50%，得出結論單純PE術是搶救肝衰竭患者極為重要的治療手段之一。路秀萍［8］選取90例肝衰竭患者，對照組45例采取內科綜合療法，治療組45例在對照組基礎上，聯合PE治療，結果顯示治療組總有效率為80.00%，其中，早期為86.36%；對照組總有效率為51.11%，其中早期為56.52%；治療組PE后ATL、AST、TBIL、PTA與治療前比較差異有統計學意義（P＜0.001）；不良反應有皮膚瘙癢和皮疹、血壓下降、肢體麻木等，經對癥處理均好轉。得出結論人工肝PE治療肝衰竭安全、有效，尤其適宜早期治療。

2 PE救治急性中毒疾病

PE是目前治療各種原因引起中毒的最有力的工具。這些中毒包括毒蕈堿中毒、毒蘑菇中毒、有機磷農藥中毒、急性藥物中毒、毒鼠強中毒、急性重金屬中毒、毒蛇咬傷中毒以及食物中毒等。一旦臨床明確中毒的診斷后，就應盡快行PE，迅速清除患者體內的毒素。

杜伯華等［9］探討PE聯合血液灌流術治療重度有機磷農藥中毒效果。結果觀察組昏迷至清醒時間、膽堿酯酶正常時間、阿托品化前用量、阿托品中毒、有機磷中毒反跳、中間綜合征、住院時間、病死率均小于對照組，兩組上述指標比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。結論：采用PE與灌流聯合應用通過不同治療機制，提高了重癥有機磷農藥中毒搶救水平，不失為一種有效的搶救措施。

羅春明等［10］采集并分析2008年1月－2013年1月其醫院收治的24例急性阿維菌素中毒患者資料。結果24例患者全部經PE治療，其中22例痊愈出院，1例遺留慢性腎功能不全，1例合并多器官衰竭死亡。得出結論：阿維菌素中毒目前尚無特效的解毒劑，死亡率高，早期行血液凈化治療聯合多種支持綜合治療是成功救治的關鍵。而PE具有高效性、易操作性及可重復性等多種優點，可作為首要治療方案聯合其他方法治療。

王凌峰等［11］對8例重癥毒蛇咬傷患者運用PE方法，清除毒素徹底，觀察治療效果，結果6例患者傷口腫脹、疼痛癥狀緩解，2例呼吸功能明顯改善。得出結論：在去除患者血漿的同時將置換液與血細胞混合后回輸給患者，可以改善機體內環境，緩解肝、腎的代謝壓力，促使患者病情好轉，PE作為血液治療的一種手段，對重癥毒蛇咬傷患者的治療具有重要作用。

胡守芹等［12］系統回顧2011年5月－2012年8月其醫院急救中心收治的22例百草枯中毒患者資料，在綜合性內科治療的基礎上加用PE及血液灌流（HP），觀察治療前、后臨床癥狀及生化指標的變化。結果22例百草枯中毒患者經PE聯合HP治療后，臨床癥狀顯著減輕，總有效率為77.3%，得出結論PE聯合HP是搶救百草枯中毒患者的有效措施之一，治療效果良好，應盡早使用。

劉新君等［13］探討連續性血液凈化（CRRT）聯合PE在急性重度野蕈中毒性肝病的治療時機及療效。結果顯示CRRT＋PE組較對照組肝功能指標、臨床表現均有明顯好轉，死亡率降低，住院天數縮短，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論：CRRT聯合PE在急性重度野蕈中毒性肝病中的療效確切，可縮短病程。

3 PE救治難治、重癥免疫系統疾病

PE對治療自身免疫性疾病也是有效工具，通過PE技術可以清除體內致病的自身抗體、補體、免疫復合物、炎性反應因子等，同時補充新鮮的血漿，可以起到調節體內免疫狀態的作用［14］。在系統性紅斑狼瘡、皮肌炎、類風濕性關節炎等自身免疫性疾病患者的體內大多存在自身抗體，對一些用激素等免疫抑制劑效果不好且危及生命的重癥患者，PE往往有起死回生的效果。另外，PE和血漿依附法都是神經內科自身免疫性疾病的主要治療方法。

劉新宇［15］等對在南方醫科大學第三附屬醫院血液凈化中心行血漿凈化治療的風濕免疫性疾病患者63例，在藥物治療的基礎上，根據病情選擇雙重濾過血漿凈化技術或血漿吸附技術治療。結果顯示16例系統性紅斑狼瘡患者在血漿凈化治療后SLEDAI評分、24h尿蛋白定量、抗ds－DNA抗體、IgG、c3均較治療前顯著改善；10例類風濕性關節炎患者血漿凈化治療后ESR、IgG均較治療前顯著下降，其中8例（80%）患者晨僵時間縮短，乏力癥狀改善，7例（70%）患者關節腫脹和疼痛減輕；7例強直性脊柱炎患者治療后關節疼痛、晨僵方面均有不同程度的減輕，有效率100%；5例肌萎縮性脊髓側索硬化癥（“漸凍人”癥）患者治療后肌力均明顯改善。得出結論：血漿凈化技術既可以達到有效清除致病因子的作用，又能節省血制品資源，且安全性高，這將為臨床上廣泛應用血液凈化技術治療風濕免疫性疾病提供新的動力。

李高華等［16］應用PE治療吉蘭巴雷綜合征（GBS）患者12例，結果顯示治愈5例，顯效5例，肌電圖明顯改善，血液中免疫復合物和補體顯著降低。得出結論：全血漿置換可以有效地治療重癥吉蘭巴雷綜合征，恢復肌電圖改變。可能與降低血液中免疫復合物和補體有關。馬婉嫕等［17］選取2008年3月－2012年1月其醫院及2家聯合醫院收治的52例重癥肌無力患者作為研究對象，將上述患者隨機分為兩組，所有患者均接受吡啶斯的明治療，觀察組（26例）在此基礎上聯合接受小劑量PE與大劑量激素沖擊治療，對照組（26例）在此基礎上聯合接受大劑量激素沖擊治療。結果是觀察組治療后臨床絕對評分的降低幅度顯著大于對照組。觀察組治療起效時間顯著短于對照組，得出結論：小劑量PE聯合大劑量激素沖擊治療重癥肌無力具有起效快、療效良好、不良反應無顯著增多等優點。

4 PE救治急危重血液系統疾病

對血栓性血小板減少性紫癜，PE是目前最有效的方法，可以迅速清除患者體內的微小血栓，挽救患者的生命。肖音等［18］回顧性分析采用PE聯合大劑量激素療法治療的32例血栓性血小板減少性紫癜患者的臨床資料。結果完全緩解28例（87.50%），總有效率為96.88%，在治療過程中未見明顯不良反應發生。得出結論：PE聯合大劑量激素療法是治療血栓性血小板減少性紫癜的首選有效方法，值得推廣。另有劉慶榮等［19］探討山莨菪堿（Ani）聯合PE治療血栓性血小板減少性紫癜（TTP）患者血漿D－二聚體的變化，結果2組治療的第2天，差異無顯著性，但聯合干預組在治療的第5、10、16、21天與對照組相比有顯著性差異，2組的總療效有顯著性差異。結論：Ani聯合PE能加快TTP患者血漿D－D數值的下降，有利于患者的預后恢復。

孫愛紅等［20］采用德國費森尤斯血細胞分離機程序性血漿單采患者血漿，回輸正常人新鮮滅活冰凍血漿和血漿代用品，聯合大劑量甲基強的松龍治療8例患者，男5例，女3例，每次置換血漿量2500～3000ml，連續置換2～3次。結果8例患者PE聯合大劑量甲基強的松龍治療后短時間內血紅蛋白逐漸上升，溶血危象糾正，置換過程有輕微不良反應。都能耐受，順利完成。得出結論：PE聯合甲基強的松龍對自身免疫性溶血性貧血（AIHA）患者急診治療療效較好。

5 PE救治重癥高脂血癥、胰腺炎等疾病

李信等［21］選取其醫院確診為重癥HLAP患者44例，結果顯示觀察組患者PE后發生輕微并發癥3例，無嚴重并發癥；觀察組治療后的TG、TNF－α和IL－6水平明顯低于對照組，氧合指數、胸腔積液量和急性生理和慢性健康狀況評分（APACHEⅡ）比較觀察組優于對照組，且差異均有顯著性（P＜0.05）。得出結論：床邊PE治療重癥HLAP具有良好的安全性，其療效顯著。

洪澄英等［22］對15例AFLP患者進行PE治療，結果本組患者臨床癥狀明顯改善，浮腫消退，食欲增加，精神好轉，且Cr、AST、ALT、TBIL、PT、APTF、WBC、血氨水平均低于PE前，ALB、纖維蛋白原水平高于PE前，差異均有統計學意義（P＜0.05和P＜0.01）。得出結論：PE用于AFLP療效明確，是有效、安全的。

6 展望

PE治療可有效地去除致病因子，已廣泛地應用于神經系統疾病、自身免疫性和風濕性疾病、腎臟疾病、血液病、代謝性和腫瘤性疾病、肝臟病和臟器移植等許多領域，取得了明顯的療效，改善了一些疾病的預后。新的選擇性PE技術可以更特異性地清除致病因子，在許多疾病的治療中取得了滿意的療效。目前PE的理論和益處已經被許多臨床研究所證實，但前瞻性、隨機對照研究的數量尚少，尚需要開展設計完善的多中心研究進一步驗證標準的治療方案。

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