顧文忠臨證組方用藥經驗

談敏華

(上海浦東新區萬祥社區衛生服務中心，上海 200000)

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顧文忠臨證組方用藥經驗

談敏華

(上海浦東新區萬祥社區衛生服務中心，上海 200000)

顧文忠主任從醫40余載，擅長治療慢性胃炎、慢性氣管炎、慢性肝炎、肝硬化、慢性前列腺炎、男子不育癥等疾病。其用藥配伍經驗特點為善用經方，活用經方；病證結合，主病主方；辨證論治，寒熱并用；靈活用藥，善投重劑。總結其組方用藥經驗如下，以饗大眾。

顧文忠；臨證組方；用藥經驗

顧文忠為上海市華山醫院分院浦東醫院原中醫科主任，現任中國疑難病研究協會會員，中國中醫藥學會亞健康分會委員，上海市中醫藥學會男科分會委員，2010年入選上海市浦東新區名中醫工作室指導老師，擅長治療慢性胃炎、慢性氣管炎、慢性肝炎、肝硬化、慢性前列腺炎、男子不育癥等疾病。顧主任從醫40余年，積累了豐富的臨床經驗，形成了獨具特色的診療方法，深受患者的信賴與歡迎。筆者跟師侍診抄方學習三年，深有感觸，臨床思路受到深刻啟迪與拓展，臨證技能亦有很大提高。現將其組方用藥經驗作一總結，以供同道參考。

1 善用經方，活用經方

顧老十分推崇和重視經方的使用，他認為《黃帝內經》《傷寒論》《金匱要略》和《溫病學》四大經典著作是中醫立命之根，傳承之本。他說：“不學好經典，不會用經方，就不能成為學有根基、名副其實的中醫師，更不可能成為‘一見知病，出手即效’的名中醫。”顧老臨證常以經方為基礎加減化裁，例如采用寒熱并進、安蛔止痛的烏梅丸治療慢性膽囊炎或膽囊術后綜合征、慢性結腸炎(慢性痢疾)，皆效如桴鼓；采用清上溫下的梔子干姜湯治療上熱下寒的復發性口腔潰瘍療效頗佳；采用滋陰清熱、淡滲利水的豬苓湯治療泌尿系統結石、血尿亦行之有效。顧老認為使用經方不可拘泥，因為經方的特點之一是隨證治之。《傷寒論》云“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。因此經方應用更加講求變六經、辨方證的正確與否，抓住主證，便可舉一反三，觸類旁通。所以顧老靈活應用經方，每每能獲良效，立竿見影，正所謂萬變不離其宗，而存乎一心也。顧老所用經方治療的病證涉及面非常廣泛，如四逆湯合桂枝加龍骨牡蠣湯治療陽虛盜汗，四逆湯合理中丸治療陰盛格陽的慢性支氣管炎急性發作，四逆湯合白虎湯治療脾腎陽虛、胃火熾盛的頑固性口腔潰瘍等。《傷寒論》中的梔子干姜湯為主治上焦有熱、中焦有寒病證之處方，其中梔子清泄上焦之熱，干姜溫散中焦之寒，此為張仲景創立的“寒熱藥共用組方法則”——“寒熱并調法”之代表方。顧老以該方為基礎進行適當加味，治療多種病證之寒熱錯雜證，如失眠之心熱脾寒證、慢性肝病之肝熱脾寒證、膽系疾病之膽熱脾寒證、急慢性呼吸系統疾病之肺熱脾寒證、慢性消化系統疾病之胃熱脾寒證等，臨床療效頗佳。正如陳蔚在《傷寒論譯釋》中評論梔子干姜湯時指出：“梔子性寒，干姜性熱，二者相反，何以同用之？而不知心病而煩，非梔子不能清之，脾病生寒，非干姜不能溫之，有是病則用是藥，有何不可！”又如烏梅丸方為張仲景《傷寒論》中治療厥陰病的主方，主治“腹痛時作，心煩嘔吐，時發時止，常自吐蛔”的蛔厥證，亦治久痢久瀉。該方的配伍特點為酸、苦、辛合用；寒熱并進，溫上清下；補瀉同施，邪正兼顧。證治要點為主治上熱下寒之蛔厥證、寒熱錯雜之久痢久瀉。但顧老在長期臨床實踐中應用烏梅丸加減治療多種慢性病、疑難病，取得了良好的療效，其認為凡是表現為陽虛而寒熱錯雜證的慢性病、疑難病者均可用烏梅丸加減進行治療。由此可見，中醫治病，貴乎辨證，“有是證則用是藥”，不可墨守成規，拘泥舊論，獨奉常理，應有創新意識也！

2 病證結合，主病主方

古往今來，辨證論治一直備受推崇，成為中醫診療特色之一，逐漸導致“輕辨病重辨證”的趨勢。清代名醫徐大椿在《蘭臺軌范·序》中明確指出“一病必有主方，一方必有主藥”，“專病專方專藥”的理論盛行，由此進入“重辨病輕辨證”的另一個極端。但顧老在數十載臨床實踐中形成了自身獨特的“病證結合，主病主方”診療思路，即先明確疾病診斷，然后選定主治專方，再根據疾病現階段的證候進行隨證加減以治之。如采用專方半夏瀉心湯主治慢性胃炎，辨證為脾虛胃弱者，去黃芩，加白術、黃芪、黨參、吳茱萸；辨證為胃腸氣滯者，加木香、香附、荔枝核；辨證為胃熱熾盛者，加重黃連、黃芩劑量，另加蒲公英。此外，還可根據西醫辨病加用藥物，胃下垂者加炙黃芪30g、枳殼30g、大腹皮30g；慢性淺表性胃炎者加蒲公英30g、地榆15g；慢性萎縮性胃炎者加生山楂30g、紅花15g；膽汁反流性胃炎者加枳實15g、竹茹10g、代赭石20g、旋復花10g(包煎)；胃、十二指腸潰瘍并出血者加烏賊骨15g、貝母15g、失笑散15g(包煎)，或加生三七粉6g(分3次沖服)；胃扭轉者加枳殼30g、大腹皮30g。又如采用專方小柴胡湯主治膽囊術后綜合征，辨證為膽熱者，加郁金、金錢草、虎杖根；辨證為脾虛膽熱者，加白茯苓、白術、虎杖根、金錢草；辨證為氣滯脅痛者，加川楝子、延胡索、荔枝核。采用專方止嗽散主治急性支氣管炎，辨證為外感寒邪者，合三拗湯加減；辨證為痰濕內蘊者，合二陳湯、三子養親湯加減；辨證為痰熱壅肺者，合清金化痰湯加減。采用專方復方前列清湯主治慢性前列腺炎，辨證見腰痛腰酸重者，加桑寄生、狗脊；會陰部脹痛者，加炒川楝子、延胡索、三棱、莪術；尿道灼熱刺痛者，加制乳香、制沒藥、白茅根；血精者，加大小薊炭，藕節炭、炒槐花。采用專方天麻鉤藤飲主治血管神經性頭痛，辨證為氣血不足者，合加味四物湯加減；辨證為瘀血阻絡者，合桃紅四物湯加減。綜上所述，顧老臨證用藥十分靈活多變，緊抓主證，確定主方，但又辨體辨證，適當兼顧，如此主次分明，有的放矢，取效迅捷，逐步形成了獨特的臨證用方用藥思路與特點。

3 辨證論治，寒熱并用

中醫十分重視“寒熱”，將藥物、疾病、體質都分為寒熱兩大類，成為藥理學、病理學、生理學和體質學的基本規律，是祖國醫學的一大特點。學習中醫，掌握其基本功，抓“寒熱”二字非常重要。如果不懂藥性的寒熱，辨不清疾病性質寒熱，不了解病人體質寒熱，那就無法治病。抓住了寒熱本質，就抓住了中醫辨證論治的重要特點或基本規律。顧老常教導我們說：“臨床上由于現代疾病譜和體質的變化，疾病表現為純寒、純熱證者較少，大部分病人主要表現為寒熱夾雜、虛實互現之證。因此組方用藥治療也必須寒熱并用、補瀉同施。”因此，顧老在治療慢性胃炎時選用《傷寒論》中的半夏瀉心湯加減，以黃連、黃芩清熱邪，干姜、吳茱萸散寒邪，再根據患者寒熱偏性加減用藥比例，以達到陰平陽秘，使病證改善乃至痊愈。即使對某些純寒純熱之證，必要時組方用藥也可實行寒熱并用。在組方治療寒證時，遵守《內經》“治寒以熱”的原則，以多量溫熱藥祛寒為主，同時應用少量寒涼藥于方中，其寒涼之性被革，而功用仍保留，進一步加強了溫熱藥物的治療作用；治療熱證時，應遵守《內經》“治熱以寒”的原則，以多量寒涼藥清熱為主，同時應用少量溫熱藥于方中，其溫熱之性被革，而功用仍保留，進一步加強了寒涼藥物的治療作用。這種相反相成的組方方法，被稱為“去性取用法”。

臨床實踐證實，在各種疾病發展過程中固然有純寒、純熱、純虛、純實的證候，但也有不少疾病證候表現錯綜復雜，可同時出現寒、熱、正虛、邪實的病理表現，形成寒熱錯雜、虛實互現、陰陽紊亂之證。在治療時往往比較棘手，如果單用熱藥，則機體寒(虛、實)之證候固然可得溫散，但熱(虛、實)之證候難免更為加劇；反之，如果單用寒藥，則機體熱之證候固然可得清除，但寒之證候亦難免更為嚴重。因此在治療時，每須寒熱并用，攻補兼施。換言之，非以寒熱藥共用組方施治，就不能達到“陰平陽秘”(《素問·生氣通天論》)的目的。

4 靈活用藥，善投重劑

顧老用藥配伍，靈活多變，主張辨證要準，用藥要精，配伍得當。同時他還強調重病重劑，在指導學生診治疑難病時常說：“目前中國藥典和中醫藥教科書上規定的中藥飲片劑量普遍較小，以此劑量治療當今常見病多發病，對很多患者起效慢、療效不佳，對某些疑難病和危重病更是如此。此外，現如今中藥材屬野生的已較少，絕大多數是人工種植藥材，又由于中藥的品種、產地、種植技術和加工炮制不同等原因，均有可能使中藥的有效成分含量不足，必須加大藥量來提高臨床療效。”現在國內越來越多的中醫臨床專家也認為，中藥的臨床療效在一定范圍內是隨著劑量的增加而增加的，重劑能起沉疴，能加速起效的時間。因此臨證時，顧老在重視用藥安全的前提下，大多采用藥味多、藥量重的處方辨證論治。如治療頑固性頭痛時，川芎初始劑量15～30g，一般很難起效，他常用到50～60g，效果就很顯著。又如治療外科術后的實熱型腸梗阻時，他常用大腹皮30～50g、枳實30～50g、萊菔子30～50g、檳榔30g、制川軍30g，若療效不佳，可另加三棱20～30g，莪術20～30g，便有較好療效。在治療直腸脫垂或婦女子宮脫垂時，于辨證論治處方中加用枳殼或枳實30g、大腹皮30g，均有良效。又如采用附子理中湯治療命門火衰的重癥脘腹冷痛，單劑附子劑量從30g開始逐漸遞增至60g(先煎2h)、90g(先煎3h)、120g(先煎4h)、150g(先煎5h)，共治療12周，終使患者頑固脘腹冷痛之癥完全消除。《本經》云：若用毒藥療病，先起如黍粟，病去即止，不去倍之，不去十之，取去為度。因此，顧老將附子用量視“病去”程度而逐漸遞增，中病即止，同時交代患者對附子必須做到先煎、久煎，口嘗不麻為度，如此膽大心細，值得我們好好學習。

總之，顧文忠主任治學嚴謹，經驗豐富，筆者總結其臨證組方用藥經驗，以期其寶貴的經驗學識得以繼承與發揚。

(責任編輯：尹晨茹)

2014-10-20

上海浦東新區中醫繼承型人才項目

談敏華(1982-)，女，上海浦東新區萬祥社區衛生服務中心主治醫師，研究方向為中醫內科。

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1673-2197(2015)04-0075-02

10.11954/ytctyy.201504035