黃俊山教授從肝論治失眠臨床經(jīng)驗(yàn)

沈銀河，趙歡歡，黃真花，黃俊山

(1.福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州 350122；2.福建省中醫(yī)藥研究院，福建 福州 350003)

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黃俊山教授從肝論治失眠臨床經(jīng)驗(yàn)

沈銀河1，趙歡歡1，黃真花1，黃俊山2*

(1.福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州 350122；2.福建省中醫(yī)藥研究院，福建 福州 350003)

黃俊山教授從肝臟生理病理特點(diǎn)認(rèn)識(shí)失眠的病因病機(jī)，主要為肝郁失疏、心神不寧或肝血虧虛，心神失養(yǎng)是肝臟病變導(dǎo)致失眠的主要病機(jī)。黃俊山教授臨床辨證論治，將失眠歸納為肝郁型、肝虧型及肝郁血虧型三類基本證型，從肝論治，分別以松郁安神方、酸棗仁湯、松郁安神方合酸棗仁湯為基本方加減治療。對(duì)黃俊山教授從肝論治失眠的臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，以期為臨床治療失眠提供參考依據(jù)。

失眠；從肝論治；臨床經(jīng)驗(yàn)

黃俊山教授從事中西醫(yī)結(jié)合臨床30余年，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，尤其在中醫(yī)辨證論治失眠疾病具有獨(dú)到的見解。筆者有幸隨師門診，深感導(dǎo)師辨治精準(zhǔn)、療效確切，現(xiàn)將導(dǎo)師黃俊山教授從肝論治失眠的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 失眠病因病機(jī)

失眠，古人稱之為“不寐”“目不瞑”“不得臥”，是以常不能獲得正常睡眠為特征的一類病癥，其基本病機(jī)為“陽盛陰衰，陰陽失交”，病位主要在心，涉及肝、脾、腎等[1]。正如《靈樞·邪客》云：“衛(wèi)氣行于陽則陽氣盛，陽氣盛則陽蹺滿，不得入于陰，陰虛故目不暝。”黃俊山教授認(rèn)為失眠的病機(jī)大多為陽盛陰衰、陰陽失交，病位在心，但與肝臟關(guān)系最為密切。

古代醫(yī)家關(guān)于肝臟與失眠的關(guān)系早有相關(guān)論述，如張介賓在《景岳全書·不寐》中記載：“勞倦思慮太過者，必致血液耗亡，神魂無主，所以不眠”，認(rèn)為思慮勞倦耗傷陰血，致心不藏神，肝不藏血，魂不歸肝而失眠。陳士鐸在《辨證錄》中記載：“氣郁既久，則肝氣不舒，肝氣不舒，則肝血必耗，肝血既耗，則木中之血不能上潤(rùn)于心”，認(rèn)為肝郁會(huì)損耗肝血，致使肝血不足，心神失養(yǎng)而失眠。黃俊山教授在精研前人理法方藥基礎(chǔ)上，結(jié)合個(gè)人多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為肝臟病變導(dǎo)致失眠主要病機(jī)為：肝郁失疏，心神不寧：肝主疏泄，調(diào)情志，主一身之氣機(jī)，若肝氣條達(dá)，則氣血調(diào)和，百病不生；若肝氣郁結(jié)，疏泄功能失司，則氣血失和，魂不歸肝，心神不寧而病不寐，該類失眠患者臨床多表現(xiàn)為實(shí)證；肝血虧虛，心神失養(yǎng)：肝體陰而用陽，肝藏血，血舍魂，若肝血虧虛，則魂無所依、神無所養(yǎng)而失眠，臨床上多表現(xiàn)為虛證。因肝郁則氣滯，氣滯日久可生郁火，郁火暗耗營血，久之肝血必虛，進(jìn)而表現(xiàn)為肝血虛的癥狀，故肝郁與肝血虛亦可互為因果。此外，肝體陰而用陽，若肝血虧虛，則肝之疏泄功能失司，氣機(jī)郁滯，發(fā)展一定程度亦可出現(xiàn)肝郁的臨床癥狀。因此，失眠日久患者亦可表現(xiàn)為肝郁血虛之虛實(shí)夾雜證。

2 中醫(yī)辨證論治

黃教授根據(jù)肝臟的生理病理特點(diǎn)，在精研前人理法方藥基礎(chǔ)上，結(jié)合個(gè)人多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，將失眠從肝臟辨證論治，主要分為以下三類證型。

2.1 肝郁型(實(shí)證)

2.1.1 主要病機(jī)及治療 肝主疏泄，調(diào)氣機(jī)，暢情志。若七情過極，悖郁惱怒超過機(jī)體的調(diào)節(jié)能力，則可影響肝之疏泄，致肝郁氣滯，郁火上擾心神，心神不寧而失眠。該類失眠患者臨床以實(shí)證多見，主要表現(xiàn)為失眠、急躁易怒、善太息、咽中如有物梗塞、脅肋脹痛、脈弦等。黃教授根據(jù)該類失眠患者病因病機(jī)特點(diǎn)，以疏肝解郁、寧心安神為法，以自創(chuàng)松郁安神方[2](甘松10g、郁金15g、玫瑰花10g、合歡皮15g、龍骨30g、珍珠母30g、夜交藤30g、丹參15g、酸棗仁15g)為基本方加減治療，療效確切。肝為剛臟，其氣主升主動(dòng)，易亢易逆，肝郁日久化火，上擾心神則表現(xiàn)為：失眠，兩脅灼熱、脹痛，煩躁易怒，口苦口干，舌紅苔黃，脈弦數(shù)；治療在松郁安神方基礎(chǔ)上酌加龍膽草、山梔子、牡丹皮等清瀉肝火。氣行則血行，氣滯則血瘀，故肝郁體質(zhì)易生血瘀之質(zhì)，瘀血內(nèi)生，不通則痛，臨床多表現(xiàn)為：失眠、兩脅脹痛或刺痛，或脅下、少腹有腫塊，情志抑郁，舌紫暗有斑點(diǎn)或瘀斑，脈弦澀；治療在松郁安神方基礎(chǔ)上酌加理氣活血之品如當(dāng)歸、牡丹皮、赤芍。肝郁則氣滯，氣滯則痰阻，肝郁化火日久亦可煉液為痰，痰熱上擾心神，臨床表現(xiàn)為失眠、胸脘痞悶、不思飲食、痰多、舌苔黃厚膩、脈滑等，治療在松郁安神方基礎(chǔ)上酌加半夏、貝母、瓜蔞、竹茹清化痰熱。

肝郁類失眠證型繁雜，但總以肝郁氣滯為基本病機(jī)，或可兼夾郁火、血瘀、痰阻，可在疏肝解郁、寧心安神基礎(chǔ)上輔以瀉火、活血、化痰等治療，根據(jù)證型，靈活運(yùn)用。

2.1.2 臨床病案 患者林某，女，46歲，主訴入睡困難、多夢(mèng)2年余，于2012年4月10日就診。2年前患者因感情問題而失眠，曾就診于綜合醫(yī)院，起初口服艾司唑侖后睡眠改善，長(zhǎng)期療效漸差，終致無效。現(xiàn)患者仍入睡困難，每夜只能睡2～3h，伴煩躁易怒，口苦口干，納可，二便正常，舌暗紅，苔黃厚，脈弦細(xì)數(shù)。據(jù)患者舌脈癥，辨證為肝郁化火夾瘀，治療以疏肝解郁、寧心安神為法，輔以清肝瀉火、涼血活血，方擬松郁安神方合龍膽瀉肝湯方加減治療，具體方藥為：甘松10g、郁金15g、玫瑰花10g、合歡皮15g、龍骨30g、珍珠母30g、夜交藤30g、丹參15g、牡丹皮10g、龍膽草10g、黃芩10g、梔子10g、茵陳10g、車前子15g，水煎服，每日1劑。

二診：患者入睡困難較前改善，每夜能睡3～4h，煩躁、口苦減輕，仍多夢(mèng)，口干，舌暗紅，苔黃稍厚，脈弦細(xì)；上方去龍膽草、黃芩、梔子，加生地黃10g、天花粉15g，水煎服。三診：患者入睡困難明顯改善，每夜能睡4h以上，煩躁減輕，仍多夢(mèng)，無口干口苦，舌暗紅，苔薄黃，脈弦；上方去生地黃、天花粉、茵陳、車前子，酌加北柴胡10g、煅龍牡各15g。四診：患者入睡困難、多夢(mèng)均明顯改善，每夜能睡5h左右，煩躁減輕，舌偏暗，苔薄微黃，脈弦。囑再進(jìn)服前方7劑鞏固療效。

2.2 肝虧型(虛證)

2.2.1 主要病機(jī)及治療 《素問·五藏生成》云：“人臥血?dú)w于肝”，王冰注解：“肝藏血，心行之，人動(dòng)則血運(yùn)于諸經(jīng)，人靜則血?dú)w于肝藏。何者？肝主血海故也。”黃教授認(rèn)為，原本肝旺之人，如長(zhǎng)期情志不暢，則郁火內(nèi)生，灼耗營血，抑或體質(zhì)虛弱，氣血生化乏源，血不歸肝，均可致肝血虧虛，魂無所依，神無所養(yǎng)而失眠，臨床上多表現(xiàn)為失眠多夢(mèng)、健忘、頭暈眼花、兩脅隱痛、婦女月經(jīng)量少、面、舌、爪甲色淡、脈細(xì)等；治療以補(bǔ)血養(yǎng)肝、寧心安神為法，方用酸棗仁湯為基本方(酸棗仁15g、夜交藤15g、熟地20g、白芍15g、川芎10g、茯苓15g、知母15g、炙甘草6g)加減。血為陰液，血虛日久，陰不斂陽，虛陽浮越，上擾心神，則可表現(xiàn)為：失眠多夢(mèng)，頭暈眼花，兩目干澀，視力減退，顴紅，脅肋灼痛，五心煩熱，口干喜飲，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)等癥狀；治療在酸棗仁湯基礎(chǔ)上酌加天花粉、百合、生地等滋陰降火。血為氣之母，血既能生氣，亦能載氣。故血盛則氣旺，血衰則氣少，故肝血虧虛日久，亦可發(fā)展為氣血兩虛之證，表現(xiàn)為：心悸失眠，伴神疲乏力，氣短懶言，面色淡白或萎黃，頭暈?zāi)垦＃郊咨嗟}弱等癥；治療以酸棗仁湯合歸脾湯方加減。

2.2.2 臨床病案 患者陳某，女，24歲，主訴反復(fù)失眠、多夢(mèng)10余年，于2012年3月9日就診，就診時(shí)癥見早醒，每于夜間1～2點(diǎn)醒來，醒后難以續(xù)睡，伴頭暈、神疲乏力、面色不華、月經(jīng)提前、量少、便秘、納可、舌質(zhì)偏淡、苔薄白、脈沉細(xì)等，辨證為肝血虧虛、心神失養(yǎng)；治療以補(bǔ)血養(yǎng)肝、寧心安神為法，方選酸棗仁湯加減：酸棗仁15g、首烏藤15g、熟地20g、白芍15g、川芎10g、黃芪30g、茯苓10g、知母15g、炙甘草6g，共7劑。

二診：患者早醒好轉(zhuǎn)，頭暈、乏力改善，大便已通，仍多夢(mèng)，面色不華；治療改茯苓為茯神10g，加龍骨、牡蠣各15g，共7劑。三診：患者夜間可維持睡眠至4點(diǎn)左右，頭暈、乏力較前明顯好轉(zhuǎn)，面部漸露光澤，無便秘，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。囑再服7劑鞏固療效。

2.3 肝郁虧虛型(虛實(shí)夾雜證)

2.3.1 主要病機(jī)及治療 《醫(yī)醫(yī)偶錄》云：“怒氣泄，則肝血必大傷；怒氣郁，則肝血又暗損。怒者血之賊也。”情志及肝臟疏泄功能對(duì)肝血的盈虧有著重要影響，黃教授認(rèn)為肝本藏血，但肝郁日久，化火易怒，怒則動(dòng)血耗血，使肝血難固。因此，肝郁日久失眠患者，隨著肝血的暗耗，既可有肝郁實(shí)證的表現(xiàn)，又可兼夾肝血虧虛的癥狀，臨床表現(xiàn)為：急躁易怒，胸脅脹痛，情緒低落，頭暈眼花，唇甲色淡，神疲乏力，舌淡紅苔薄黃，脈弦細(xì)等；治療當(dāng)標(biāo)本兼顧、補(bǔ)虛瀉實(shí)，以疏肝解郁、補(bǔ)血養(yǎng)肝為法，方擬松郁安神方合酸棗仁湯方(甘松10g、郁金15g、玫瑰花10g、合歡皮15g、珍珠母30g、夜交藤30g、丹參15g、酸棗仁15g、白芍15g、黃芪30g、熟地20g、川芎10g、茯苓15g、炙甘草6g)加減治療。

2.3.2 臨床病案 患者劉某，女，27歲，主訴入睡困難、多夢(mèng)、早醒1年余，于2012年11月18日就診，就診證見入睡困難，多夢(mèng)，早醒，每于凌晨4時(shí)左右醒后難以續(xù)睡，伴情緒低落，易怒，白天頭暈，面色不華，平素月經(jīng)推遲，色淡，量少，舌質(zhì)色暗，苔薄微黃，脈弦細(xì)；治療以補(bǔ)血養(yǎng)肝、疏肝解郁為法，方擬松郁安神方合酸棗仁湯加減：甘松10g、郁金15g、玫瑰花10g、合歡皮15g、珍珠母30g、夜交藤30g、丹參15g、酸棗仁15g、白芍15g、川芎10g、茯苓10g、黃芪30g、熟地20g、炙甘草6g，共14劑。

二診：患者入睡困難、情緒低落明顯改善，每天可睡至5時(shí)醒來，頭暈、乏力緩解，面色漸華，多夢(mèng)，舌淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)，囑繼服上方7劑鞏固療效。

3 結(jié)語

黃俊山教授注重從肝辨證論治失眠，根據(jù)肝臟生理病理特點(diǎn)，首辨陰陽虛實(shí)，次辨氣血及兼夾證，仔細(xì)審證，靈活辨證。治療根據(jù)證型特點(diǎn)確立治法，遣方用藥，隨證加減，療效頗佳。

[1] 周仲英.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007：147.

[2] 黃俊山，曾雪愛.松郁安神方對(duì)不同中醫(yī)證型失眠患者血漿中5-羥色胺及多巴胺水平的影響[J].中醫(yī)雜志,2011,52(24):2120.

(責(zé)任編輯：李嵐春)

2014-09-29

國家自然科學(xué)基金(81173149)；福建省衛(wèi)生廳(Wzln201301)

沈銀河(1987-)，男，福建中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生，研究方向?yàn)樯窠?jīng)系統(tǒng)疾病。

黃俊山(1958-)，男，福建省中醫(yī)藥研究院睡眠研究中心主任，教授，博士生導(dǎo)師，研究方向?yàn)樯窠?jīng)系統(tǒng)疾病。E-mail：13950303767@163.com

R256

A

1673-2197(2015)04-0077-02

10.11954/ytctyy.201504036