李宗智教授辨證治療感染后咳嗽臨床經驗探析

周 洵

(貴陽中醫學院第二附屬醫院，貴州 貴陽 550001)

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李宗智教授辨證治療感染后咳嗽臨床經驗探析

周 洵

(貴陽中醫學院第二附屬醫院，貴州 貴陽 550001)

李宗智教授認為，感染后咳嗽因濫用各種抗生素、未予重視，或未能及時施治，從而導致病程遷延、纏綿難愈；同時感染后咳嗽多伴有陰傷津虧，強調宣肺解表，宜多顧護陰津。李宗智教授臨證主張采取解表宣透之法，透邪于外，使閉郁之寒邪速去，免其傳經入里；善用炙麻絨開泄腠理驅郁邪于外，又不至過耗氣陰。

李宗智;感染后咳嗽;臨床經驗

感染后咳嗽(Post Infectious Cough, PIC)是指由各種病原體如細菌、病毒、支原體、衣原體等所致的呼吸道感染，急性期癥狀消失后遷延不愈，病程超過3周。因以感冒引起的咳嗽最為常見, 故又稱為“感冒后咳嗽”[1]。龔震明等[2]調查分析81例咳嗽時間為3～8周患者的病因，結果顯示感染后咳嗽患病比例為48.1%，為亞急性咳嗽的首位病因。患者多表現為感染控制后咳嗽仍遷延不愈，胸片未見明顯異常，若治療不及時極易轉變為慢性持續性咳嗽，嚴重時甚至影響日常工作和生活[3]。現代醫學認為炎癥、氣道上皮損傷、氣道高反應性、神經因素等因素是感染后咳嗽的發病機制[4-5]。目前，西醫主要采用中樞性鎮咳藥和第一代抗組胺H1受體拮抗劑等對癥治療，治療效果一般[6]，且患者可能出現惡心、食欲減退等藥物副作用。李宗智教授是全國第四、第五批名老中醫學術經驗繼承工作的中醫專家，善治感染后咳嗽，屢見奇效。李宗智教授從事臨床工作五十余年，深諳傳統中醫理論，對疑難雜癥的病因病機有著獨到見解。隨師侍診，發現老師治療感染后咳嗽用藥精當，遣方精簡，往往屢獲奇效，深得廣大患者信任，現將李老辨治感染后咳嗽經驗報道如下。

1 “宣”法治咳

《醫學三字經·咳論》云:“肺為臟腑之華蓋，呼之則虛，吸之則滿，只受得本臟之正氣，受不得外來之客氣。”肺為“嬌臟”不耐寒熱，易受外邪侵襲，肅降失調，肺氣不暢，致肺氣上逆，沖激聲門而發為咳嗽。李宗智教授認為感染后咳嗽的病機多為風寒襲肺，外邪閉郁肺氣，肺失宣降，氣機為邪所遏、迫而上逆而作咳。李老師經長期臨證實踐發現，相當一部分感染后咳嗽患者之所以病情遷延難愈，多因病初癥狀輕，患者未予重視，或未及時施治，或自行使用大劑清熱寒涼、鎮咳肅肺之品，或因辨證不當，用藥失當，誤治失治，從而導致表邪郁遏、外邪留戀，肺失治節，宣肅失常，氣道不利，發為咳嗽。宣揚肺氣，使閉郁之寒邪速去，必免其傳經入里，應適時采取解表宣透之法，方可透邪于外。吳鞠通的《溫病條辨·雜說》提出: “治上焦如羽，非輕不舉。”李老亦常用些花葉類藥物，如銀花、連翹、桑葉等，因氣薄味辛質輕之品能上行達肺，可起到輕清宣透之效。同時該類疾病多為風邪客肺，上逆于咽喉，即西醫所說的“氣道過敏”“氣道高反應”，亦符合風邪“善行而數變”“風盛則攣急”“風邪為患可致瘙癢”的致病特點[7]。臨證常加用蟲蟻搜風之品如蟬蛻、僵蠶等，該類藥物均具有疏風解痙的功能，可起到改善氣道高反應性抗過敏的作用，且無抗組胺藥的嗜睡反應，不會影響患者的正常工作[8]。

2 “溫”法治咳

李教授認為風寒閉肺咳嗽由于風邪挾寒并入氣道，導致氣道宣散不暢。氣機升降不利的原因在于外邪的存在，同時也因寒性凝滯，主收引，寒氣外犯息道，咳自不止。若外感寒邪時恰體內有水飲或痰飲，此時用溫藥加以溫化，可使水飲得化、痰飲得散。《景岳全書》云：“外感之邪，陽邪也，陽邪自外而入，故治宜辛溫，邪得溫而自散也。”故治療感染后咳嗽要尤為注意使用溫法。古代醫者治療尤重麻黃，為治感之第一要藥，《神農本草經·百種錄》中提出麻黃 “輕陽上達，無氣無味，乃氣味中又最輕者，故能透出皮膚毛孔之外，又能深入凝痰停血之中，凡藥力所不能到之處，此能無微不至，較之氣雄力厚者其力更大。”《本草正義》云：“麻黃曰解表，實為開肺，雖曰散寒，實為泄邪，風寒固得之而外散，即溫熱也無不賴之以宣通。”李教授認為麻黃辛溫升散之性過強，感染后咳嗽患者本久病已傷陰，過于發汗，則會進一步加重氣陰耗傷。故臨證之時李教授更喜用炙麻黃絨。炙麻黃絨多取麻黃段，置炒制容器內，用文火加熱，炒至深黃色且不黏手時，取出晾涼碾絨，篩去粉末即成。炙麻黃絨亦具有麻黃發汗散寒、宣肺平喘之功，但較之麻黃其發汗解表之力較為緩和，尤適于老年、幼兒及虛弱等患者的風寒感冒，既可開泄腠理驅郁邪于外又不至過耗氣陰。

3 “潤”法治咳

肺為嬌臟，喜潤惡燥。李教授認為感染后咳嗽者的就診前服藥史對于臨床診治尤為重要，大多患者就診之前已服用各種解表退熱藥及抗菌素類藥物，感染后咳嗽多因外感引起、余邪未清，日久燥熱內生則津液不足，致肺氣宣降失常、上逆作咳，若繼續過服大劑苦寒之品，更易耗液傷陰、化生內燥，從而出現痰少干咳，痰液膠黏難咯或咽部干癢不適等癥。故李教授選藥時常多顧護陰津，且疏風宣肺，尤其是治療感染后咳嗽纏綿難愈，遇邪加重，氣陰內傷，兼有余邪未清，標本兼顧，酌用補氣養陰藥以祛邪外出。

4 病后調攝

李教授特別強調在用藥基礎上注重生活調護，勸告患者戒煙戒酒、早睡早起，忌辛辣刺激、油膩、腌制、海鮮等損肺傷陰劫液之品，特別對合并有胃食道反流患者，膳食宜用高蛋白低脂食物，睡時頭部抬高，并忌甜食、咖啡、濃茶及巧克力等。

5 病案舉隅

肖某，女，44歲，銀行職員，2014年2月2日初診，因咳嗽咳痰2周就診。2周前受涼后出現陣發性咳嗽，咯白色黏痰每日約20mL，咯痰不爽，伴鼻塞、乏力，大便可服用頭孢菌素、阿奇霉素、抗病毒沖劑(具體不詳)后，咯痰量明顯減少，鼻塞緩解，但咳嗽未見緩解，且以夜間尤甚，伴胸悶、咽癢，影響睡眠。體格檢查:T36.7℃，神清，精神差，舌質淡胖苔薄白，脈沉細；咽充血，雙肺呼吸音稍粗，未聞及干濕性羅音；查血常規正常，胸片檢查未見明顯異常。診斷：感染后咳嗽，辨證為風寒閉肺，治則采用溫肺散寒、宣肺止咳。處方：泡參15g、麥冬15g、枯芩12g、杏仁12g、浙貝12g、炒蘇子12g、炙麻絨6g、桔梗9g、淡竹葉9g，加水煎服，每日1劑，共3劑。

二診:咳嗽，胸悶明顯減輕，痰少且較易咳出，舌苔薄白，脈細，效不更方。繼服5副。

三診: 諸癥已平，略感乏力。囑忌生冷酸收之品。

按:咳嗽、咯痰為患者首診主癥，風寒閉肺為病機，《素問·咳論》云：“皮毛者，肺之和也。皮毛先受邪氣，邪氣從其合也。其寒飲食入胃，從肺脈上至于肺則肺寒，肺寒則外內合邪，因而客之，則為肺咳。” 李教授認為肺喜潤惡燥，病初使用大量抗生素消炎，但抗炎之品大多“苦寒”，雖可去熱，但傷肺損胃、阻遏肺氣，以致邪無出路、寒邪內郁，郁久化熱、津液不足，致肺氣宣降失常、上逆作咳，故選藥多顧護陰津，并疏風宣肺、溫肺散寒。方中泡參味甘、微苦，性微寒，歸肺、胃經，具有體輕氣和、升而微降、養陰清肺、益胃生津、補氣、化痰等作用；麥冬，甘微苦，微寒，能潤肺養陰、益胃生津、清心除煩。二者配合以增液養陰。桔梗味辛，苦平，宣肺祛痰止咳，配以浙貝清熱化痰、降氣止咳，恢復肺之宣降。蘇子味辛，性溫，歸肺經，具有降氣消痰、平喘之功效，杏仁苦、辛微溫，為止咳平喘之要藥，能宣散肺經風邪。方中運用枯芩，看似于病機不合，其實不然，患者痰黏難咯，說明外邪已郁而化熱，枯芩可清之。李教授尤善運用炙麻絨，認為炙麻絨其性較麻黃緩和，但宣肺止咳功效不變，可開泄腠理、透發毛竅，以外散侵襲肌表的風寒邪氣。李教授認為淡竹葉甘、淡、平、無毒，為陰中微陽之品，輕清向上、利咽除煩，外和皮毛，內可達臟腑，可清除人體代謝之雜質，外達皮毛汗腺，內入膀胱驅邪于外。因其藥性平和，除濕而不傷陰，縱陽而不損陽。處方中諸藥合用既可使方中其它藥物充分發揮各自特有功效又可發揮相互協同作用，因此淡竹葉調和諸藥之功較甘草更勝一籌，可廣泛運用于臨證。該方宣中有降，寒溫并用，諸藥合用，共奏疏風宣肺、養陰潤肺止咳之功。經治，肺得清肅，津液輸布，氣機調暢，則咳嗽自止。

[1] 中華醫學會呼吸病學分會哮喘學組.咳嗽的診斷與治療指南(2009版)[J].中華結核和呼吸雜志,2009,32(6):407-413.

[2] 龔震明,羅志兵.亞急性咳嗽81例臨床分析[J].同濟大學學報:醫學版， 2009,30(6):82-86．

[3] 呂雯,楊吉.感染后咳嗽的病因病機及治療進展[J].云南中醫中藥雜志，2011，32(4):74-75．

[4] 劉玉,唐雪春.感染后咳嗽的發病機制研究[J].浙江中西醫結合雜志,2009,19(4):262-263.

[5] BRAMAN SS．Postinfectious cough: ACCP evidence-based clinical practice guidelines[J].Chest，2006，129(1):138-146．

[6] 卞玉凡,史鎖芳.感染后咳嗽的中醫辨治思路探究[J].吉林中醫藥,2013,33(3):217-219．

[7] 王勝.胡國俊辨治感染后咳嗽經驗介紹[J].遼寧中醫藥大學學報,2011,13(1):112-114．

[8] 張穎,張曉丹,施紅.邵長榮治療咳嗽變異型哮喘的經驗[J].中醫文獻雜志,2011(5):40-42．

(責任編輯：李嵐春)

Introduction of Li Zongzhi’s Clinical Experience in the Treatment of Cough After Infection

Zhou Xun

(The Second Affiliated Hospital of Guiyang College of Traditional Chinese Medicine, Guiyang 550001,China)

Professor Li Zongzhi thought, cough after infection was often caused by all kinds of antibiotics abuse, without timely treatment, it will convert to lingering illness. Relieving the exterior and xuan through are highly recommended in the TCM treatment of cough, which can drive the cold irregularity outside the body and avoid it penetrating through main and collateral channels. Li thought that cough is usually accompanied with lack of body fluid,therefore protecting the body fluid is as much necessary as releasing the lung and relieving the exterior.

Li Zongzhi;Cough After Infection;Xuan;Temperature;Embellish

2014-11-27

貴州省中醫藥管理局專項基金(QZYY2013-68)

周洵(1974—)，女，博士，碩士生導師，貴陽中醫學院第二附屬醫院主任醫師，研究方向為中西醫結合肺系疾病。

R249.2

A

1673-2197(2015)02-0067-02

10.11954/ytctyy.201502027