急性腹痛200例的急診診斷分析

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急性腹痛200例的急診診斷分析

李斌杰李國福王紹敏王薇陳志偉中國人民武裝警察部隊學院醫院外科，河北省廊坊市065000

摘要目的：探討急性腹痛的診斷方法，分析急性腹痛的誤診原因,提高診斷的準確率。方法：對我院2012年6月-2014年6月就診的以急性腹痛為主訴的200例患者的臨床病例資料進行回顧性分析,分析急性腹痛的診斷方法和誤診原因。結果：200例急性腹痛的原因為:急性胃腸炎、泌尿系結石、急性闌尾炎、膽道疾病、急性盆腔炎、細菌性痢疾、急性胰腺炎、痛經、癔癥；3例患者誤診為闌尾炎,2例誤診為胃潰瘍，1例誤診為胃痙攣，1例誤診為膽道結石。結論：急性腹痛是急診常見的癥狀,臨床醫生應詳細詢問病史,全面、系統查體,注意缺乏典型癥狀和體征的病例,進行必要的輔助檢查,密切動態觀察病情變化,盡早明確診斷,及時治療,避免誤診。

關鍵詞急性腹痛診斷誤診

急性腹痛是急診常見癥狀，約占急診病例的20%以上[1]，病死率0.5%～5%，包含內科、外科、婦科、兒科等多個學科。急性腹痛的發生多由各種原因所造成的腹腔內外臟器病變所致[2]，具有起病急、病情變化迅速、病因復雜多樣、涉及面廣等特點[3]，較難診斷和鑒別，并容易誤診，因此要求醫生及時作出正確的診斷，減少誤診的發生。本文對我院就診的200例急性腹痛患者進行分析，旨在總結臨床經驗, 提高對急性腹痛的臨床診療水平，減少誤診。

1資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2012年6月-2014年6月我院診治的200例急性腹痛患者，其中男146例，女54例，年齡16～60歲，病程15min～21h?；颊吲R床表現為急性腹痛，部分患者伴有不同程度的發熱、惡心、嘔吐、腹瀉、咳嗽及胸悶等臨床癥狀。

1.2診斷方法病史采集包括性別、年齡、工作單位、現病史、家族史、既往史、體格檢查, 主要的實驗室檢查和必要的儀器檢查(包括血、尿、便常規,X線,CT,B超等)以及必要時行腹穿及肛診檢查等。

2結果

2.1腹痛原因通過分析得出，200例急性腹痛患者中,以內科疾病為主，引發急性腹痛前3位的病因是急性胃腸炎、泌尿系結石和急性闌尾炎。

2.2誤診情況統計結果中，200例患者中3例被誤診為闌尾炎,其中2例實際診斷為右側輸尿管結石，1例實際診斷為十二指腸潰瘍；2例誤診為胃潰瘍，其中1例實際為急性水腫性胰腺炎，另外1例實際為急性闌尾炎；1例被誤診為胃痙攣，實際為膽道蛔蟲癥；1例被誤診為膽道結石，實際診斷為肝包蟲囊腫。

3討論

通過回顧性分析得出，200例腹痛患者中內科疾病居多，其中尤以胃腸疾病(急性胃腸炎、潰瘍病)為主，而外科疾病則以泌尿系結石、急性闌尾炎為主。急診科常常是急性腹痛患者的首診科室，急診科醫生的診斷和鑒別診斷是否及時正確，能否快速分診并將患者轉送到相關科室進行治療，直接關系到疾病的轉歸，甚至是患者的生命。因此，急診科醫生應全面掌握相關專業的診斷技術和相關疾病的癥狀、體征及輔助檢查要點，以適應現代急診科發展的需要。

200例患者中誤診7例，誤診的原因可以從主、客觀兩方面來分析。主觀方面：(1)醫生片面的以某一種癥狀、體征診斷疾病[4]；(2)醫生單純從經驗出發，主觀臆斷；(3)醫生受到臨床表現及醫技檢查的誤導，并被輔助檢查條件所限制[5]；(4)醫生受到病史誤導，并因患者病史不清而影響對于引起疾病的病因考慮的不夠全面，僅滿足于患者提供的病史和檢查結果，而未做全面的檢查和分析；(5)部分醫生的醫學基礎理論不夠扎實，臨床思維局限，臨床經驗不足；(6)受別家醫院診治結果的影響。客觀方面:(1)病變不同時期的反應:早期腹腔炎癥的刺激、腸痙攣、腸道梗阻所產生的疼痛均可通過腹腔神經叢傳導，并產生臍周及上腹部牽涉痛。200例患者中有3例被誤診為急性闌尾炎，其中1例實際為十二指腸潰瘍，就是因為忽視了急性闌尾炎前期的轉移性疼痛；(2)解剖變異:如管腔的粗細、闌尾的位置、和鄰近器官的關系、淋巴組織的豐富與否等，都是因人而異；(3)個體差異:患者對疼痛的反應和耐受性不同而表現各異。患者的性別、年齡、身體素質等，都可能影響臨床表現及診斷；(4)癥狀與體征不相符或癥狀體征不典型:腹痛是急腹癥表現之一，若各類炎癥、結石等傷害性刺激同時存在，患者也會產生復雜的軀體痛、內臟痛或牽涉痛，從而增加了急性腹痛的診斷難度，而且有時癥狀與體征不相符。例如，本組200例患者中有2例癔癥患者急性腹痛,在給予心理暗示后就能夠好轉出院；(5)病變早期癥狀常不典型，其相關檢查陰性：例如，在闌尾炎早期的血常規檢查中，白細胞、中性粒細胞正常，闌尾B超也正常。早期急性胰腺炎的血、尿淀粉酶正常，B超檢查也無明顯改變。同時，腸穿孔小腸內氣體較多、胃內容物較少，X片下的表現不明顯[6]；(6)防止醫療事故，減少醫療糾紛: 在處理急性腹痛時，醫生要有相關輔助檢查等的確診依據，才能做進一步治療，但常常會延誤診治；(7)源自腎或輸尿管病變的不良刺激通過神經傳導，會放射性的引起腹肌緊張，并伴隨出現惡心、嘔吐等臨床表現，尤其是出現在右上腹時，會有酷似膽絞痛、十二指腸潰瘍等急腹癥表現；(8)部分腹部疼痛患者在沒有明確診斷之前, 擅自使用鎮痛藥物, 從而掩蓋了病情；(9)在醫生詢問病史時，患者及陪同人員不配合,或對患者的病史進行部分隱瞞,這樣就對醫生的診斷造成誤導、誤診。例如，部分年輕未婚女性腹痛患者就診時, 多由家長或同學陪同,會存在患者故意隱瞞其性生活史,并且編造月經史等。

通過分析得出，醫生在初診患者急性腹痛時應遵循以下處理原則:(1)詳細詢問病史以及全面的體格檢查其中體格檢查一定按順序檢查，重點部位要再檢查以及必要的輔助檢查,需要時要及時請相關?？茣\；(2)鑒別病因是否為外科腹痛或腹腔外疾病,因為外科腹痛病情急,常需急診手術處理，而腹腔外疾病如心梗等,則需專科急診處理；(3)熟悉并掌握各種急性腹痛的治療原則,按照先判斷病變性質,再選擇恰當治療原則的順序進行,并在治療期間,密切動態觀察病情變化；(4)在未明確診斷時,禁用麻醉劑和鎮痛劑；(5)注意不要過分依賴實驗室檢查及特殊檢查,科學分析疾病的發生、發展過程；(6)尤其關注老年人、生育期女性的急性腹痛。研究表明，10%的老年膽道感染患者缺乏腹部典型體征，表現為精神不振或低血壓,其中毒性休克發生率和病死率較高[7]。同時，婦女在月經期間有陰道出血現象，易被誤認為是正常月經而導致宮外孕的誤診情況也不罕見；(7)注意建立互信和諧的醫患關系,有助于及時正確的診治急性腹痛患者。

綜上所述，醫生應開拓臨床思路，面對患者，要首先詢問病史，進行詳細的體格檢查，并做必要的輔助檢查。在鑒別診斷中，醫生應注意急性腹痛的復雜性及輔助檢查的局限性，在重視影像學結果的前提下反復查體并連續觀察，全面分析，綜合考慮，使所收集的資料能正確反映病變實質，從而提高診斷的正確率，減少誤診。

參考文獻

[1]周建偉，李媛. 急性腹痛200例臨床回顧與分析〔J〕．江西醫學，2007，11(42)：1015-1016.

[2]劉祥俊，陳崇寬.急性腹痛1 609例的診療分析〔J〕.廣西醫學，2009，31(8)：1159-1160.

[3]黃祥，鄧海芬，陳石伙.急性腹痛412例的急診診斷分析〔J〕.中國實用醫藥，2011，6(26)：84-85.

[4]郭忠奎.急性腹痛316例臨床分析〔J〕．中國鄉村醫藥雜志，2001，8(8):4．

[5]姜洪池，趙憲琪.努力提高急腹癥的診治水平〔J〕．臨床外科雜志，2005，13(12):741-742．

[6]謝光亮.外科急腹癥診斷與鑒別診斷中的若干問題〔J〕．中國廠礦學，2003，16(5):427-428．

[7]李榮,羅成華.老年急腹癥的診斷和剖腹探查〔J〕.中國實用外科雜志,2003,23(7):402．

(編輯落落)

收稿日期2014-11-07

中圖分類號：R57

文獻標識碼：B

文章編號：1001-7585(2015)10-1364-02