擴張后胸三角皮瓣修復面頸部燒傷后瘢痕畸形療效觀察

孫羽飛　李　翔　徐文舉　南陽南石醫院燒傷整形科，河南省南陽市　473065

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擴張后胸三角皮瓣修復面頸部燒傷后瘢痕畸形療效觀察

孫羽飛李翔徐文舉南陽南石醫院燒傷整形科，河南省南陽市473065

摘要目的：觀察應用擴張后的胸三角皮瓣修復面頸部燒傷后瘢痕攣縮畸形的臨床療效。方法：選取2011年1月-2013年12月我院收治的9例面頸部燒傷后瘢痕攣縮畸形患者，依據面頸部攣縮畸形的程度及擬切除瘢痕的面積選擇合適的擴張器，設計并擴張胸三角皮瓣，二期應用擴張后的胸三角皮瓣修復。結果：9例皮瓣轉移術后全部成活，2例皮瓣遠端有約2cm血運障礙，缺血壞死，經換藥后創面Ⅱ期愈合。術后隨訪6～12個月，所有患者皮瓣均無明顯回縮，外觀無臃腫，色澤與周圍皮膚接近。結論：應用擴張后的胸三角皮瓣轉移修復面頸部燒傷后瘢痕攣縮畸形療效可靠，外形滿意，是一種較為理想的修復方法。

關鍵詞胸三角皮瓣組織擴張術瘢痕修復

面頸部燒傷后遺留的瘢痕不僅影響患者的容貌，由于瘢痕攣縮造成的畸形還會影響頸部活動，嚴重者甚至影響患者進食、呼吸，使患者的生活質量嚴重下降。因此對于面頸部燒傷后瘢痕攣縮畸形的修復要求較高，既能夠解決功能障礙，同時又要求外觀滿意。皮片移植修復存在后期移植皮片回縮、色素沉著等缺陷，往往達不到美觀要求，而傳統的皮瓣轉移修復又有皮瓣面積有限不能滿足要求、術后外觀臃腫、供區需要植皮等不足。應用擴張后的胸三角皮瓣轉移修復既解決了傳統的皮瓣轉移皮源不足的問題，避免了供區植皮，而且皮瓣擴張后變薄，轉移修復后不顯臃腫，皮瓣色澤、質地、彈性良好，因此是修復面頸部燒傷后瘢痕攣縮畸形的理想方法。我院2011年1月-2013年12月用此方法修復9例面頸部燒傷后瘢痕攣縮畸形患者，療效滿意，現報道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇2011年1月-2013年12月我院收治的9例面頸部燒傷后瘢痕攣縮畸形患者，其中男6例，女3例；年齡8～55歲，平均年齡(36±13)歲；火焰燒傷7例，化學燒傷1例，電擊傷1例；面頸部瘢痕面積最大26cm×11cm，最小7cm×5.5cm。

1.2手術方法

1.2.1預擴張皮瓣的設計。預擴張胸三角皮瓣的軸線為第2、3肋間隙胸骨外緣 2cm至肩峰的連線，旋轉軸點為第2、3肋間胸骨旁2cm處，其上限為鎖骨下緣，下限為第5肋間隙，內側至胸骨外緣2cm，外側沿腋前線向外、上延伸至肩峰。切口設計在腋皺襞處，長度約5cm左右[1]。

1.2.2擴張器置入和皮瓣擴張。沿切口線依次切開皮膚、皮下組織至深筋膜，沿深筋膜下平面用組織剪向擴張區銳性剝離，確切止血，選擇300～800ml大小的擴張器，確認擴張器無滲漏后將擴張器置入預擴張區，展平。將注射壺置入肩部外側皮下并縫合固定，以防擴張囊下滑。留置負壓引流管，分層縫合切口。術后3～5d，當負壓引流管引流液少于5ml并且色澤轉淡時拔出引流管，切口9d左右拆線。拆線當日即可往擴張器內注水，以后每3～5天注水一次，4～6周完成注水，注水量一般為超過擴張器額定容量的15%～20%。注水完畢后等1個月左右再實施二期手術，以防皮瓣轉移后回縮。

1.2.3皮瓣轉移及斷蒂。切除并松解面頸部瘢痕組織，解除面頸部攣縮畸形，徹底止血。根據受區創面大小設計皮瓣，設計皮瓣時首先要保證受區創面能完全封閉，同時盡量兼顧到皮瓣供區能直接拉攏縫合。切開皮瓣，取出擴張器、注射壺，從遠端掀起皮瓣，剝除纖維包膜，用眼科剪剔除部分皮下脂肪，避免損傷真皮下血管網。將皮瓣轉移至受區，將切開的瘢痕瓣向下翻轉，與皮瓣的蒂部瓦合縫合，皮瓣下留置負壓引流管。胸部供區創面止血后直接拉攏分層縫合。保持患者頭部偏向術側前下方，用膠帶及石膏固定好[2]。術后2周左右進行斷蒂試驗，蒂部阻斷2h無血運障礙實施皮瓣斷蒂術。

2結果

9例患者中 1例擴張24d后發生擴張器外露，未影響皮瓣擴張及轉移，未發生感染。2例皮瓣轉移后皮瓣遠端約2cm血運障礙，缺血壞死，經換藥后創面Ⅱ期愈合。其余7例皮瓣均成活良好。術后隨訪6～12個月，所有患者皮瓣均無明顯回縮，外觀無臃腫，皮瓣色澤與周圍皮膚接近。

3討論

3.1胸三角皮瓣的應用解剖[2]胸三角皮瓣為直接皮動脈供血皮瓣，其供血來源主要為胸廓內動脈的前胸穿支，這些穿支血管在胸骨外緣1cm左右的肋間隙穿出，沿肋間走行，止于肩峰內側，其中第2、3肋間的皮動脈最粗[3]，直徑約為1.2mm。胸廓內動脈的前胸穿支與頸橫動脈頸段皮支和胸肩峰動脈之間有豐富的側支吻合，因此胸三角皮瓣可以跨越胸廓內動脈穿支的供血范圍獲得供血。皮瓣的回流靜脈為穿支動脈的伴行靜脈，最后流入胸廓內靜脈。胸三角皮瓣上限可達鎖骨下緣，下限為第5肋水平，內側達胸骨外緣2cm，外側至三角肌區。最大切取面積可達12cm×22cm。皮瓣的旋轉點在第2、3肋間胸骨旁2cm處[4]。

3.2手術注意事項在置入擴張器時，在深筋膜與肌膜之間剝離，剝離至胸骨旁時要注意血管蒂部，勿損傷穿支血管，否則可造成二期手術時皮瓣壞死；擴張器置入后要充分展平，避免形成尖角壓迫局部皮膚導致皮膚壞死、擴張器外露；每次注水量為擴張器容量的10%～15%，以局部皮膚有一定張力而無發白、紫紺、無明顯脹痛不適為度；二期手術設計皮瓣時，皮瓣面積要比受區創面大10%左右，既要保證皮瓣能完全封閉受區創面，又要盡量做到供區創面能拉攏縫合；皮瓣掀起以后盡量剝除纖維膜舒平皮瓣，可減輕后期皮瓣下瘢痕，增加皮瓣柔軟度；如皮下脂肪過厚可用眼科剪小心剔除部分脂肪，可減小皮瓣的負擔和張力，避免皮瓣臃腫；皮瓣轉移至受區縫合時將切開的瘢痕瓣向下翻轉與皮瓣的蒂部瓦合縫合，可避免將蒂部勉強縫合成皮管而增加皮瓣張力，或者皮瓣蒂部暴露增加感染機會。兩次手術后均要放置負壓引流，可以及時排出積血，減小皮瓣張力，并使皮瓣緊貼創面促進愈合。

3.3擴張后胸三角皮瓣修復面頸部燒傷后瘢痕畸形的優點擴張后的胸三角皮瓣能夠一次性修復較大面積的面頸部瘢痕[4]，這種術式既克服了皮片移植后期皮片攣縮、色素沉著的缺陷，又解決了傳統的皮瓣移植供區面積不足、術后外觀臃腫、供區需要植皮的不足，供區拉攏縫合最大限度的減少了供區損傷[5]。因此是一種理想的修復方法，值得臨床推廣應用。

參考文獻

[1]李江，劉郭，陳存富，等．用擴張后超薄胸三角皮瓣修復頜面部較大面積瘢痕〔J〕．中國美容醫學，2007，16(10):1353-1355．

[2]馬顯杰，魯開化，艾玉峰，等．應用擴張后胸三角皮瓣修復面頸部瘢痕〔J〕．中國實用美容整形外科雜志，2005，16(3):134-136．

[3]Taylor GI，Palme JH．The vascular territories(anastomosis)of the body:experimental study and clinical applications〔J〕．Br J plast Surg，1987，40(2):113．

[4]魯開化，馬顯杰，艾玉峰，等．擴張后的胸三角皮瓣修復面頸部瘢痕〔J〕．中華整形燒傷外科雜志，1996，12(3):187-189．

[5]魯開化，艾玉峰，郭樹忠，等．遠位擴張皮瓣及臨床應用〔J〕．中華整形外科雜志，2002，18(6):325-326．

(編輯紫蘇)

收稿日期2015-02-26

中圖分類號：R644

文獻標識碼：B

文章編號：1001-7585(2015)18-2497-02