陰道彩超對剖宮產子宮瘢痕妊娠的監測價值

張耀 郭道寧 李燕華 舒曉芳 王亮

（綿陽市中心醫院 1.婦產科，2.超聲科，四川 綿陽 621000）

剖宮產子宮瘢痕妊娠（Cesarean scar pregnancy，CSP）是特殊部位的異位妊娠，是剖宮產的遠期并發癥，隨著剖宮產率的升高發生率也不斷上升［1］。CSP是受精卵及滋養葉細胞種植在剖宮產后子宮瘢痕處并在此生長發育。診斷不及時或延誤治療會造成如子宮破裂和難以控制的大出血等并發癥，甚至可能造成子宮切除，危及生命［2］。本文回顧分析2007年5月～2013年5月收治的43例CSP病例的臨床資料，以探討經陰道彩超在治療CSP中的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 43例剖宮產子宮瘢痕妊娠者，年齡26～41（31.3±5.9）歲，均為本院經陰道彩色多普勒超聲診斷為CSP，且全部符合不均質包塊型。包塊大小2.5～8cm。

1.2 診斷標準 目前對于該病還沒有統一的診斷標準，國外報道大多數依據1997年Godin等首次根據CSP的彩色多普勒超聲影像提出的標準［3］進行診斷：①子宮內無妊娠囊。②宮頸管內無妊娠囊。③妊娠囊生長在子宮峽部前壁。④妊娠囊與膀胱之間肌壁菲薄。本文參考該標準，并進一步將其分為孕囊型及不均質包塊型，其影像學表現為：①孕囊型：孕囊在宮內口上方，緊貼子宮切口附近，前壁峽部或前壁肌層內，宮頸形態正常，子宮前壁峽部肌層回聲不均或菲薄，彩色多普勒血流（CDFI）示孕囊周邊血流信號，且血流信號來自于子宮前壁峽部肌層。②不均質包塊型：子宮下段宮腔至前壁肌層內不均質混合性團塊回聲，團塊回聲呈高低相間或網格狀低回聲，與肌層分界不清。前壁下段肌層厚度為2～5mm 。CDFI顯示團塊周邊可見環狀血流信號，前壁下段肌層內血流信號豐富。

1.3 鑒別診斷 不全流產：妊娠殘留物不累及肌層而位于子宮腔內，剖宮產子宮瘢痕妊娠病灶位于前壁下段肌層內，且子宮下段膨大；宮頸管妊娠：孕囊位于宮頸管內，不在子宮下段前壁肌層，且與切口亦有一定的距離，宮頸管膨大，而非子宮下段形態正常；滋養細胞疾病：兩者病灶內血供都較豐富，且多為低速低阻型的，但滋養細胞疾病β－HCG 是異常增高的。

1.4 治療方法

1.4.1 經陰道彩超導向介入治療方法 儀器：邁瑞DC－6，ALOKA，SD－3500，陰道超聲探頭頻率為5～7 MHz。超聲介入治療方法：常規陰道消毒鋪巾，在超聲導向下用18G 穿刺針經陰道穿入病灶內，注入氨甲喋啶2ml（100mg），穿刺結束后壓迫穿刺點檢查無活動性出血，手術結束。

1.4.2 子宮動脈栓塞化療 碘過敏試驗陰性，于心電監護下常規消毒鋪巾，穿刺一側股動脈，置導管鞘，引入導管至子宮動脈行數字減影血管造影，病灶明顯染色時灌注藥物MTX 100mg，慶大霉素8萬U，以明膠海綿栓塞，造影見血流阻斷，對側同法。

1.4.3 經腹及腹腔鏡手術治療方法 經腹手術：采用全麻插管，消毒鋪巾下腹橫切口進腹，將病灶包塊仔細清除，子宮創面1個零可吸收線修補。腹腔鏡手術：采用全麻插管，仰臥，下肢分開約30度，消毒鋪巾后臍緣下穿刺氣腹針，設定二氧化碳氣壓14mmHg，形成氣腹后穿刺10mmTrocar置鏡，另據手術情況在下腹做2～3個操作孔，置5mm 或10mmTrocar，在腹腔鏡下將病灶包塊仔細清除，子宮創面1個零可吸收線修補。

1.5 療效評定標準 治愈：①臨床癥狀及體征明顯減輕或消失。②經陰道彩色多普勒超聲提示盆腔包塊明顯縮小或消失。③無盆腔內出血發生。④血β－HCG 下降至正常。失敗：①腹痛加重，出現盆腔內出血或者內出血增多。②血β－HCG 持續上升。③經陰道彩色多普勒超聲監視發現治療過程中包塊無明顯縮小反而增大。

1.6 統計學方法 采用SPSS 12.0軟件完成相關數據的統計分析，計量資料以表示，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本組CSP病例均為不均質包塊型，約占同期CSP總病例的75%。其中15例包塊較大，且β－HCG 水平較高，CDFI示病灶區及周邊血流信號非常豐富，經兩側子宮動脈灌注MTX 100mg后行手術病灶清除、子宮切口修復治療而治愈；4例包塊較小，但β－HCG 水平高，CDFI示病灶區及周邊血流信號豐富，經兩側子宮動脈灌注MTX 100mg后包塊逐漸縮小，β－HCG 水平下降而治愈；12例包塊較大，且β－HCG 水平不高，CDFI示病灶區及周邊血流信號相對不豐富，在經陰道彩色多普勒超聲導向下病灶包塊局部介入注射MTX100mg后，行手術病灶清除、子宮修復治療而治愈；5例包塊較小，且β－HCG 水平不高，CDFI示病灶區及周邊血流信號不豐富，在經陰道彩色多普勒超聲導向下病灶包塊局部介入注射MTX 100mg后包塊逐漸縮小，β－HCG 水平下降，治愈；9 例包塊較大，但β－HCG 水平不高，CDFI示病灶區及周邊血流信號也不豐富，直接行手術治療而治愈，見表1。

表1 CSP的治療方案選擇情況（）Table 1 The treatment options of cesarean scar pregnancy

表1 CSP的治療方案選擇情況（）Table 1 The treatment options of cesarean scar pregnancy

3 討論

有研究顯示，近十年CSP 報道逐漸增多，剖宮產數量增加是此病流行病學變化的主要原因［1，4］。其發生率明顯上升的可能原因，一是隨著剖宮產率升高，CSP發生率絕對值上升；二是診斷技術提高，尤其超聲專業技術的提高，使更多的CSP 得到診斷；三是醫生對本病認識也有所提高，也使其發現率增加。另有觀點認為，手術縫合方式由雙層縫合改變為單層縫合也可能是CSP發生率上升的原因之一。

3.1 經陰道彩色多普勒超聲對早期診斷CSP的重要性 經陰道超聲檢查是診斷CSP最主要的手段，其敏感性為84.6%［5］。除依據1997年Godin等提出的標準進行診斷外，有學者根據超聲檢查結果將CSP分為4型：l型為胚胎存活型；Ⅱ型為有孕囊胚胎停育型；Ⅲ型為類滋養細胞疾病型；IV 型為絨毛退變型。也有學者將其分為孕囊型及不均質包塊型。本組病例均為不均質包塊型。陰道超聲見宮腔內無妊娠囊，子宮下段內膜形態失常，回聲不均勻，同時子宮峽部增大，瘢痕部位有不均質性包塊聲像，包塊直徑2.5～8.0cm，包塊凸向子宮前壁，內見不規則高低不等回聲及暗區雜亂分布，包塊與膀胱之間子宮肌層菲薄，漿膜層均尚連續，其他部分肌層回聲尚均勻，CDFI示非均質病灶區內及周邊均見豐富的血流信號，彩色多普勒頻譜示低阻滋養血流（RI：0.40～0.49），提高了診斷的準確性［6］。CSP的治療方法仍處于探索階段，尚無一種理想、療效肯定的治療方案［7］。

3.2 經陰道彩色多普勒超聲監測治療中CSP不均質包塊的消長情況 在經兩側子宮動脈灌注MTX 和經陰道彩色多普勒超聲導向下病灶包塊局部介入注射MTX 等保守治療CSP的過程中，經陰道彩色多普勒超聲可顯示妊娠物或不均質包塊周圍滋養血流的衰減情況，以便監測和追蹤觀察治療效果，及時調整治療方案。因此，經陰道彩色多普勒超聲在動態觀察治療CSP方面能提供準確的定位定性資料，是非常重要和有效的監測手段。

3.3 經陰道彩超導向病灶局部注射MTX 介入治療CSP優點 一是β－HCG 下降迅速；二是可有效控制CSP病灶大出血；三是明顯減輕MTX 毒副反應，如消化道反應、肝酶升高、口腔炎、發熱等；四是如為孕囊型，可減少清宮時的出血風險。但經陰道彩超導向局部介入注射MTX 治療也有其局限性，如不均質包塊過大，其療效就不如孕囊型或包塊較小的病人。

4 結論

經陰道彩超診斷CSP最為直觀、準確、簡便，可作為CPS的首選方法，還可指導臨床治療并動態追蹤觀察療效，具有很好的實用價值，是臨床可供選擇的有效手段。

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