改良ICH量表對自發(fā)性腦出血90 d預后的預測價值研究

甄志剛，張秋蓮，張 生，高志紅，汪立燕，劉長杰，王晉朝

(河北省玉田縣醫(yī)院，河北 玉田 064100)

改良ICH量表對自發(fā)性腦出血90 d預后的預測價值研究

甄志剛，張秋蓮，張 生，高志紅，汪立燕，劉長杰，王晉朝

(河北省玉田縣醫(yī)院，河北 玉田 064100)

目的評價改良ICH評分量表對入院清醒腦出血患者90d預后的預測價值。方法以203例入院清醒的自發(fā)性腦出血患者為研究對象，系統(tǒng)收集患者性別、年齡、入院NIHSS評分等資料，以90d不同預后結(jié)局為評價指標，對影響不同結(jié)局的相關因素進行回歸分析，篩選出影響腦出血預后的相關因素，建立改良ICH量表，計算其靈敏度、特異度、Youden指數(shù)以及最佳診斷點，以評估改良ICH量表的診斷效能。結(jié)果患者年齡、入院時NIHSS評分、血糖、有無并發(fā)癥、是否發(fā)生再出血、嘔血與90d預后密切相關。改良ICH量表判斷死亡的最佳診斷點為4分，ROC曲線下面積為0.902[95%CI(0.804，1.000)]，其敏感性、特異性、總準確性、Youden指數(shù)分別為76.9%，91.3%，90.2%，0.682。判斷良好結(jié)局(mRS≤2)的最佳診斷點為2分，ROC曲線下面積為0.613[95%CI(0.489，0.738)]，其敏感性、特異性、總準確性、Youden指數(shù)分別為60.3%，81.8%，70.0%，0.421。結(jié)論改良ICH量表對入院清醒的自發(fā)性腦出血患者90d預后判斷、病情評估有一定參考價值。

腦出血；改量ICH量表；預后

自發(fā)性腦出血(spontaneousintracerebralhemorrhage,SICH)簡稱腦出血(ICH)，是指原發(fā)性的腦實質(zhì)出血性病變，是我國北方地區(qū)常見病，占全部卒中的10%～20%，相比腦梗死或蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)有較高的致殘率和病死率[1]。然而，相比腦梗死或SAH治療上的顯著進步，ICH目前為止尚缺乏極其有效的改善患者結(jié)局的外科或內(nèi)科治療手段。臨床觀察性研究發(fā)現(xiàn)，部分即使入院時清醒的ICH患者，由于多種原因最終預后不良甚至死亡[2]，是易導致醫(yī)患矛盾產(chǎn)生的原因之一。目前，國內(nèi)外針對ICH的臨床研究，選擇患者的納入標準的差異性較大，相比腦梗死、SAH或外傷性腦損傷，尚缺乏一個標準的、廣泛接受的ICH早期預后預測模型或臨床分級量表。目前已有的關于ICH預后判定的預測量表中，有的包括腦水腫、腦積水、腦室出血的嚴重程度，有的采用代數(shù)運算，雖然較準確但計算復雜，不適合個人使用，亦不適合沒有受過神經(jīng)影像學專業(yè)訓練的非神經(jīng)科專業(yè)人員。為此，本研究通過對我院神經(jīng)內(nèi)科規(guī)范化住院治療的ICH患者90d預后情況及其相關影響因素進行回顧性分析，對經(jīng)典的ICH量表進行適當改良，探討其對此類患者90d預后的預測價值。

1 臨床資料

1.1一般資料 以2008年11月—2011年9月在玉田縣醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的203例ICH患者為研究對象，均符合中國腦出血診治指南(2014)[3]中腦出血的診斷標準，并經(jīng)腦CT證實(美國GE公司，64層螺旋CT)；年齡18歲以上；均為發(fā)病后6h之內(nèi)入院；入院時GCS評分≥9分。排除發(fā)病前已存在嚴重性癡呆或中重度殘疾，如改良Rankin量表評分(mRS)≥3分者；合并其他嚴重影響近期預后的全身性疾病如晚期腫瘤、嚴重呼吸系統(tǒng)疾病(重度哮喘發(fā)作、慢性阻塞性肺疾病的急性期)、嚴重瓣膜性心臟病或其他各種原因?qū)е碌男墓δ懿蝗?、肝腎功能衰竭者；血腫體積經(jīng)計算達到外科手術(shù)條件或已計劃進行外科手術(shù)清除血腫者；根據(jù)臨床或影像學結(jié)果判斷可能于短期內(nèi)死亡者；有明確證據(jù)提示腦出血繼發(fā)于腦內(nèi)結(jié)構(gòu)性異常(如動-靜脈畸形、顱內(nèi)動脈瘤、腫瘤、顱腦創(chuàng)傷等)者，其他疾病導致的繼發(fā)性腦出血(如急性缺血性卒中、抗凝或溶栓治療)者。其中男107例，女96例；年齡(58.71±11.47)歲；合并高血壓病170例(83.74% )，糖尿病19例(9.36% )，心臟病18例(8.87%)，既往腦出血史25例(12.32%)；住院時間(17.49土7.35)d。90d的臨床結(jié)局：死亡16例(7.88%)，預后良好(mRS評分≤2分)127例(62.56%)，中重度致殘(3分≤mRS評分≤5分)60例(29.56%)。

1.2研究方法 建立調(diào)查表，根據(jù)患者90d的臨床結(jié)局統(tǒng)計患者的年齡、性別、既往史(高血壓病、糖尿病、冠心病、腦出血)等資料?；颊呷朐簳r神經(jīng)功能缺損的評價采用國際通用的美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)，依據(jù)病情輕重劃分為輕度(0～6)、中度(7～15)、重度(16～42)[4]。實驗室指標：患者入院時隨機血糖、外周血白細胞計數(shù)均記錄首次實測值，作為實驗室資料被收集；記錄有無入院時發(fā)熱(采用水銀溫度計，腋溫≥37.3 ℃)；ICH患者有無再出血或血腫擴大，是關系到近期預后的一項關鍵指標，目前各研究對血腫擴大的定義差異較大，本研究中判斷有無再出血或血腫擴大采用了Brott標準[5]，即以入院后24h的顱腦CT復查結(jié)果為標準，血腫體積較入院時增大33%以上。臨床治療中發(fā)現(xiàn)的某些有重要意義的特征也同時被采集，包括有無嘔血、凝視?；颊?0d時臨床結(jié)局的評價采用了國際通用的改良Rankin評分，預后良好定義為mRS評分≤2分，預后不良定義為mRS評分≥3分。所有ICH患者的治療均按照我國神經(jīng)內(nèi)科腦出血診療常規(guī)進行。

1.3ICH患者90d預后預測量表的建立 將可能影響ICH預后的危險因素做單因素、多因素回歸分析，根據(jù)影響發(fā)病后短期死亡和較好臨床結(jié)局(改良Rankin評分≤2)的危險因素，以Hemphill等創(chuàng)建的ICH量表[6]為基礎，建立改良ICH量表。量表中各內(nèi)容的分值大小由各種因素所占的權(quán)重與聯(lián)系強度所決定。計算改良ICH量表診斷ICH患者90d預后的敏感性、特異性、Youden指數(shù)，以及由此得出的最佳診斷界點，記錄受試者工作特征(receiveroperationcharacteristic,ROC)曲線下面積，用以評估改良ICH量表診斷效能。

2 結(jié) 果

2.1不同預后患者相關危險因素比較 與預后不良相關的獨立危險因素有年齡、入院時血糖水平、入院時NIHSS評分、有無并發(fā)癥(主要指肺部感染)、有無再出血或血腫擴大、有無嘔血、有無腦出血史，見表1～3。

表1 90 d時不同預后患者相關危險因素比較

2.2改良ICH評分及具體內(nèi)容 根據(jù)各個因子對近期預后結(jié)局的貢獻大小，對其分別賦值，在既往的Hemphill等[6]建立的ICH量表基礎上進行適當改良，建立改良ICH量表，見表4。需要說明的是，雖然有無嘔血為ICH常見的并發(fā)癥之一，但鑒于其對預后不良有重要的預測意義，故將其單獨列出并賦值。血糖的取值來源于ROC曲線分析判斷死亡時的切點。改良ICH量表評分共0～9分，分值越高，危險指數(shù)越高，預后越差。根據(jù)改良ICH量表對納入的ICH患者進行合計評分，根據(jù)得出的評分進行ROC曲線分析，判斷死亡的拐點為4分，ROC曲線下面積為0.902[95%CI(0.804，1.000)]。經(jīng)檢驗，當改良ICH評分≥4時判斷死亡的敏感性為76.9%，特異性為91.3%，總準確性90.2%，Youden指數(shù)為0.682。另外，判斷良好結(jié)局(mRS≤2)的拐點為2分，ROC曲線下面積為0.613[95%CI(0.489，0.738)]。經(jīng)檢驗，當改良ICH評分≤2時判斷預后良好的敏感性為60.3%，特異性為81.8%，總的準確性為70.0%，Youden指數(shù)為0.421。

表2 與90 d預后不良相關因素的單因素分析

表3 與90 d預后不良相關因素的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

評估量表對發(fā)病早期進行預后評價有重要意義，是制定切實可行的治療方案、規(guī)范臨床研究的理論基礎。目前，國內(nèi)外廣泛認可的量表包括以下幾個：GCS量表，用于急性外傷性顱腦損傷評估；Hunt-Hess量表，用于動脈瘤性SAH評估；美國國立衛(wèi)生院卒中量表(NIHSS)，用于缺血性腦卒中病情評估；Spetzler-Martin量表，用于動-靜脈畸形患者病情評估。制作量表的主要目的在于方便病情評估，可用于疾病危險分層及治療選擇，也有利于各個醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)師之間的信息交流，對開展科學研究、統(tǒng)一標準有重要意義。然而，對于發(fā)病率、致殘率均較高的ICH，尚缺乏一個廣泛認可和使用的評估量表。

表4 改良ICH評分及具體內(nèi)容

目前，國內(nèi)外學者利用多元回歸的方法建立的預測ICH早期病死率的模型及量表，在預測ICH預后方面有一定的準確性，但多數(shù)模型內(nèi)容復雜、計算方式繁瑣，不利于臨床廣泛應用。Hemphill等[6]創(chuàng)建的ICH量表在預測短期死亡率方面有一定作用，但有學者認為其存在有諸多不足：它是一種靜態(tài)指標，不能反映ICH患者病情動態(tài)變化，無法對治療產(chǎn)生指導作用；80歲年齡的分界并不適合國人的實際情況；此外，預后評估指標為30d病死率，對功能預后不能作出預測。而在當前，雖然病死率仍是評價ICH患者預后的重要指標，但也有國外學者認為不應只將死亡作為臨床結(jié)局，患者的功能恢復或致殘更具有臨床和社會意義[7-8]。由此，本研究在充分考慮以上因素的前提下，結(jié)合本地區(qū)實際情況，在傳統(tǒng)的ICH量表基礎上進行了適當改良，剔除了幕上/下出血、腦室出血等部分指標，將年齡的分界改為65歲，建立了此量表。

考慮到本研究中患者均為GCS評分≥9分，故剔除了舊量表中的GCS評分，改為NIHSS評分，因而使用上只限于清醒的ICH患者。由于高血糖為公認的影響ICH預后的重要指標之一，且本研究中單因素、多因素分析均顯示高血糖為預后不良的危險因素，故本研究中加入了高血糖這一指標。再出血是臨床常見的、比較公認的ICH患者預后不良的危險因素，加重患者的神經(jīng)功能損害并且增加死亡率。國外的Zazulia等[9]對ICH患者進行CT動態(tài)監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)患者早期階段出現(xiàn)病情惡化是血腫增大所致，而在48h后則主要是腦水腫所致。本研究結(jié)果顯示再出血的OR值在所有項目中相對較高(OR=4.903)，故納入這一指標，且賦值較高。國內(nèi)ICH患者治療中一般被限制于長期臥床，如若合并高齡、糖尿病等免疫功能低下狀態(tài)，則極易并發(fā)肺炎，導致發(fā)熱、營養(yǎng)不良、加重心力衰竭等，增加死亡率且不利于患者早期康復，從而影響ICH患者預后，故病情評估中需動態(tài)觀察有無并發(fā)癥(尤其肺炎)，也有利于有效治療的跟進。

本研究結(jié)果顯示，改良ICH量表不僅對患者90d死亡有預測價值，也可以對患者功能預后進行預判。由于ICH預后受到多個因素的影響[10]，如年齡、血腫體積、GCS評分等，一個理想的預測工具應該包含臨床特征、實驗室資料、影像學指標等多個方面，如能簡單、有效，則可以在臨床上廣泛使用。本研究建立的改良ICH量表中，各個指標均經(jīng)過單因素、多因素回歸分析后篩選納入，包括了以上影響ICH預后的不同方面，因此對預測ICH患者90d預后有一定參考價值。從結(jié)果看，改良ICH量表對死亡的預測效果略微優(yōu)于對預后良好的預測，考慮有如下幾個原因：①由于ICH的發(fā)病有年輕化的趨勢，故本量表設定65歲為年齡的分界，顯著低于傳統(tǒng)ICH量表的80歲，且本組樣本年齡構(gòu)成比例以65歲以下占多數(shù)(71.4%)；②改良ICH量表中嘔血一項的賦值較高，與再出血相等(均占2分)，主要是嘔血的OR值較大的考慮，然而臨床上嘔血的量、臨床處置的效果均與病情預后有關，故需在以后的研究中應進一步選擇更優(yōu)質(zhì)的指標，以提高其對良好功能預后預測的敏感性。

綜上所述，通過納入關鍵性的預后相關指標，進而對傳統(tǒng)的ICH量表進行適當?shù)母牧?，較適合本地區(qū)ICH預后的判斷，以指導臨床更合理、規(guī)范的治療。最后需要指出的是，本研究所建立的改良ICH量表適用于神經(jīng)內(nèi)科保守治療的入院時清醒的ICH患者，其有效性和準確性仍需在今后的臨床實踐中進一步驗證。

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王晉朝，E-mail：wangjinchao5899@sina.com

河北省唐山市科技支撐計劃項目(131302896)

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.34.038

R743.34

B

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2015-05-25