冠狀動脈CT血管成像（CCTA）的臨床價值

代 偉，馮 艷

（1.內(nèi)蒙古包頭醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 CT室，內(nèi)蒙古包頭014010；2.內(nèi)蒙古包鋼第三職工醫(yī)院 放射科，內(nèi)蒙古包頭014010）

冠狀動脈CT血管成像（CCTA）的臨床價值

代 偉1，馮 艷2

（1.內(nèi)蒙古包頭醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 CT室，內(nèi)蒙古包頭014010；2.內(nèi)蒙古包鋼第三職工醫(yī)院 放射科，內(nèi)蒙古包頭014010）

近年來64層CT及更新的CT設備逐漸進入我國各級醫(yī)院臨床使用中，尤其是CT在冠狀動脈成像 （CCTA）方面，因其是一項無創(chuàng)、低危、快速的檢查方法，已逐漸成為一種重要的冠心病早期篩查和隨訪手段，得以迅猛發(fā)展。但同時也暴露出許多不盡如人意的地方，值得我們認真思考，進一步提高改進。

CT血管造影；冠狀動脈；冠心病；胸痛三聯(lián)；輻射劑量；造影劑

近年來64層CT及更新的CT設備逐漸進入我國各級醫(yī)院臨床使用中，尤其是CT在冠狀動脈成像（CCTA）方面，因其是一項無創(chuàng)、低危、快速的檢查方法，已逐漸成為一種重要的冠心病早期篩查和隨訪手段，得以迅猛發(fā)展。但同時也暴露出許多不盡如人意的地方，由于應用不規(guī)范，影像設備的進步和醫(yī)師臨床相關知識及診斷水平不足之間的不均衡，對輻射劑量沒有引起足夠的重視等等，值得我們認真思考，進一步提高改進。2010年美國多家學院及協(xié)會聯(lián)合共同發(fā)布了冠狀動脈CT血管成像（CCTA）專家共識，2011年年初，我國業(yè)內(nèi)也聯(lián)合推出了多層CT臨床應用的專家共識和指南，對于國內(nèi)同行起到很好的指導和規(guī)范的作用。

筆者根據(jù)近8年來我院成熟應用CCTA檢查的臨床工作，取得一些成功的經(jīng)驗和方法，但也存在一些不盡如人意的地方，將其加以整理和總結(jié)，方便大家的共同探討和經(jīng)驗交流，更好的發(fā)揮CCTA的最大應用價值。

1 冠心病的相關概念

1.1 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（CAD）是冠狀動脈血管發(fā)生動脈粥樣硬化病變而引起血管腔狹窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或壞死而導致的心臟病，常被稱為 “冠心病”。是全球危害人類健康的重要疾病，我國近年來發(fā)病率和死亡率呈逐年上升趨勢。世界衛(wèi)生組織將冠心病分為5大類：無癥狀心肌缺血 （隱匿性冠心病）、心絞痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭 （缺血性心臟病）和猝死5種臨床類型。其中最常見的是心絞痛型，最嚴重的是心肌梗死和猝死兩種類型。

1.2 冠狀動脈造影：傳統(tǒng)的冠狀動脈造影檢查（CCA）仍被認為是評價冠狀動脈狹窄的金標準。冠狀動脈狹窄程度的分5級：即無狹窄或管腔不規(guī)則（0～25%的狹窄）、輕度狹窄（＜50%的狹窄）、中度狹窄（50%～74%的狹窄）、重度狹窄（≥75%的狹窄）和閉塞（100%狹窄）。冠心病的診斷定義為至少有1處冠狀動脈管腔≥50%的狹窄。

2 CT血管成像的適應證和禁忌證

CT血管成像（CCTA）的適應癥包括：①不典型胸痛癥狀的患者，心電圖、運動負荷試驗或核素心肌灌注等輔助檢查不能確診。②冠心病低風險患者的診斷。③可疑冠心病，但不能進行冠狀動脈造影。④無癥狀的高危冠心病患者的篩查。⑤已知冠心病或介入及手術治療后的隨訪。原則上CCTA的禁忌證與CTA相同，CTA的禁忌證包括：①既往有嚴重的對比劑過敏史；②不能配合掃描和屏氣的患者；③懷孕期、育齡婦女需要明確沒有懷孕；④臨床生命體征不穩(wěn)定，如急性心肌梗死／失代償心衰／嚴重低血壓等；⑤嚴重腎功能不全。

3 CCTA在冠心病診斷中的應用價值

CCTA主要用于CAD預測風險中度以上的患者，其優(yōu)勢是具有較高的陰性預測值，即CCTA檢查陰性，可以排除冠心病的診斷。對于CAD預測風險高度的患者仍應首選傳統(tǒng)的冠狀動脈造影檢查 （CCA）。但對于重點人群中的常規(guī)篩選，因其存在很高的電離輻射，應充分評估其風險收益后再決定是否選擇。冠狀動脈CCTA檢查的技術成功率（圖像可用于診斷）達到95%以上，冠狀動脈節(jié)段直徑＞1.5mm可分析率達到92%以上，8%的冠狀動脈節(jié)段因圖像質(zhì)量不佳或其他原因而不能評估［1］。所以，臨床工作中，CCTA因其安全、簡便、有效，用于門、急診患者的常規(guī)篩查有很高的實用價值：沒有斑塊和狹窄，可以排除冠心病；篩查出陽性者，輕度的患者可以暫不必行冠狀動脈造影等其他檢查，較重度的患者推薦心肌核素灌注掃描，評估心肌缺血情況，若有心肌缺血則進一步行冠狀動脈造影檢查。

4 CCTA在急性胸痛患者中的應用

對于急性胸痛的患者，CCTA檢查的目的是尋找病變部位和排除診斷。急性胸痛常見的3種疾病包括：冠心病（急性冠脈綜合征，包括猝死、急性心肌梗死和不穩(wěn)定心絞痛）、急性肺栓塞和急性主動脈綜合征 （包括主動脈夾層、壁內(nèi)血腫、穿通性潰瘍等）。對于后面的兩種疾病CCTA可以明確診斷，冠心病可以做出篩查。篩查出有重度狹窄的患者做CCA，中度狹窄的患者做核素心肌灌注檢查，檢查陽性做進一步檢查。但對于胸痛三聯(lián)的掃描輻射劑量和對比劑的用量都是很大的，醫(yī)師應當在全面分析患者病情，衡量利弊的前提下，確定是否需要做CCTA檢查。

5 CCTA的不足之處

CCTA在顯示冠狀動脈解剖走行、病變程度、累及范圍和支數(shù)、斑塊的特性方面可以發(fā)揮很好的作用。但CCTA也存在一些局限性：如對于心律失常的患者仍不能做到確保滿意，對于較多鈣化斑塊和支架內(nèi)管腔的觀察受金屬偽影的影響無法確保滿意；尤其是其較高的輻射劑量等方面尚有待進一步完善。

6 值得引起注意的幾點

6.1 輻射劑量方面：國外有研究認為，接受10mSv的輻射劑量，一生中增加患惡性腫瘤的概率為0.05%～0.08%［2］。國內(nèi)公布的公眾人口每年每名成年人在地球上生活接受的本底輻射是3.00mSv，CCTA使用回顧性心電門控達到13.00～15.00mSv，使用前瞻性心電門控技術可以120kV掃描可以降低到2.60mSv，使用100kV掃描可以降低到1.20mSv。由此可見，重視合理降低CCTA檢查中的輻射劑量是工作必須考慮的問題。CCTA常規(guī)檢查應該遵循以下四點：①嚴格遵守適應癥；②盡可能采用降低劑量的各種掃描方法；③盡量避免重復性掃描；④做好患者的防護工作。現(xiàn)在一些新的CT設備不斷推出，大大降低了輻射劑量，尤其是更高端的CT設備，提高了圖像質(zhì)量和成像能力，也大大降低了輻射劑量。另外，心血管MR（CMR）掃面技術的逐漸成熟，也是今后值得推廣的一項影像檢查內(nèi)容。

6.2 醫(yī)務人員自身素質(zhì)方面：近年來影像設備不斷推陳出新，不僅對于影像醫(yī)師和技師個人技能的要求也越來越高，而且對于臨床醫(yī)師的技能要求也越來越高，尤其是對于不同影像醫(yī)師、技師之間，影像醫(yī)師、技師與臨床醫(yī)師之間的溝通協(xié)作要求也越來越高。選擇合理的檢查方案，完成有效的技術掃描，出具準確的診斷報告，正確的指導臨床治療，必須形成一個完整的鏈接，環(huán)環(huán)相扣，才能更好地服務于患者，取得最大的療效。現(xiàn)階段各家醫(yī)院的現(xiàn)實卻是這幾個環(huán)節(jié)發(fā)展的不均衡，每一個環(huán)節(jié)的醫(yī)務人員都應不斷提升自己的自身業(yè)務水平，熟悉本專業(yè)各種新技術新進展，同時熟悉相關環(huán)節(jié)專業(yè)的知識，這樣才能共同進步。

6.3 造影劑方面：大量造影劑注射會增加腎臟的負擔，甚至會造成對比劑腎病 （CIN）。熟悉對比劑腎病的危險因素 （腎病、糖尿病、冠心病、低血壓、充血性心力衰竭、外周血管病等），檢查前，充分了解患者病史，盡量減少對比劑的濃度和用量，充分水化等可以盡量預防對比劑腎病的發(fā)生。

總之，隨著CT設備不斷更新，CCTA是值得推廣的一項有效檢查方案，隨著技術的不斷成熟，經(jīng)驗的不斷總結(jié)，我們醫(yī)務人員對該項技術的掌握會不斷完善、規(guī)范，同時彌補其不足之處也是我們今后要不斷研究和發(fā)展的方向，這樣才能更好的發(fā)揮CCTA的最大應用價值。

［1］Stein PD，Yaekoub AY，Matta F，et al.64－slice CT for diagnosis of coronary artery disease：a systematic review［J］.Am J Med，2008，359：2324－2336.

［2］Schauer DA，Linton OW.National Council on Radiation Protection and Measurements report shows Substantial medical exposure increase［J］.Radiology.2009，253：293－296.

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