精簡病歷的可行性與現實意義

張益娟，李 杏

（廈門市婦幼保健院，福建廈門361003）

精簡病歷的可行性與現實意義

張益娟，李 杏

（廈門市婦幼保健院，福建廈門361003）

目前，我國病歷所承載的功能越來越多，它不僅有診療所需要的書寫內容，還加載了一些非診療需要的內容；它在滿足臨床、教學和科研需要的同時，還是醫院管理、醫療質量管理和法律文書的載體，有的還將病歷賦予了專業人員評聘職稱的必備資料。病歷超負荷的承載，已經嚴重影響了醫療衛生事業的發展。本文針對目前病歷書寫與檢查制度的現狀，分析病歷超負荷的承載所引發的病歷與臨床脫節、使之成為偽病歷等種種弊端，探討精簡病歷的可行性及其現實意義，讓醫生回歸臨床，還醫學之本來面目。

病歷書寫；病案管理；精簡病歷

病歷是醫師的工作日記，是參與醫療的醫務人員的共同參考材料［1］。但我國病歷的多重承載，使臨床醫生每天花在病歷文字上的時間越來越多、負擔越來越重。“精簡病歷可以減少一半以上醫療事故？”這是國內某網站近期討論的熱點話題，是臨床醫生對現行病歷書寫、病歷檢查制度合理性的質疑，也從另一方面反映了臨床醫生對不堪重負的病歷書寫的一種極端情緒。

1 病歷現狀

1.1 病歷承載了應對各種檢查的重負：醫院醫療檢查基本都圍繞著病案的檢查來完成，甚至還承載了醫院行政管理方面的檢查如 “無紅包醫院”、“無煙醫院”等內容，以至誤導醫生們把病歷看作是為應付檢查所寫，使病歷書寫陷入 “偽造病歷”的悖論中。

1.2 病歷書寫規范制定的欠缺：目前的病歷書寫規范是不管否有病情變化，都得按照病歷書寫要求來完成。如重復內容的書寫：現病史要重復寫四次以上 （住院記錄、首次病程記錄、主治醫生查房記錄、副主任醫生查房記錄等）；診斷依據要在首次病程錄、主治醫生查房、主任醫師查房、術前討論等主觀病歷中反復書寫。

1.3 過度追求法律證據作用，把病歷寫成法律文書：現代醫學的技術化及過度追求病歷的憑證功能［1］，使醫生在開展診療工作時，為了保護自己的醫療安全，規避醫生在對患者進行醫療活動及醫療知情告知上的責任，一是傾向選擇更新、更多的檢查檢驗，也即 “防御性醫療”［3］；二是按病歷書寫樣本來 “標準化”病歷；第三為了保證患者的知情權及醫療的告知義務，產生了各種各樣的知情告知樣本。

1.4 循證醫學之證據詬病，也增加了病歷的厚度：循證醫學是應用臨床流行病學的方法開展醫療活動，它強調醫學認知的理性與實證特征，“醫之有據、療之有本”［4］，雖然也重視患者的主體感受，但在實施過程中，其證據特征明顯，表現在診療活動過程中，就是檢查檢驗的過度。

1.5 電子病歷使書寫病歷變成了 “粘貼病歷”：電子病歷本可減輕醫生書寫病歷的勞動強度，但最后淪為 “粘貼病歷”，不僅缺少 “寫”病歷的臨床思維過程，而粘貼的容易性，則產生了大量的、無價值的病歷。

2 精簡病歷的現實意義

2.1 減輕醫務人員的勞動強度：減少了一些不符合臨床工作實際的病歷資料和非診療需要的書寫內容，可以減輕醫務人員的勞動強度，醫生就有更多的時間來思考、學習、鉆研醫療技術，提高醫療技術水平。

2.2 提高服務效率：縮短病歷書寫占用的時間，能夠相對增加診療人次及增加醫務人員服務病人、開展診療操作等臨床醫療的時間，還時間給病人，從而改善醫療服務的可及性［5］。

2.2 減少病案 “膨脹率”：病歷精簡了，減少了無謂的紙張浪費，而最直觀的就是病案變薄了。我院病案架曾經每列每節可以存放100份病案，后來病案越來越厚，只好將3節存放300份的病案改為存放200份。如果病歷簡化，紙張節約了，病案架的存儲空間似可回復到原來的樣子，病案存放空間的矛盾也可有所緩解。

2.3 減少因病歷書寫過失導致醫療糾紛損失的可能。如果病歷書寫量減少了，就可以減少病歷前后矛盾、病歷修改及 “言多必失”的可能，當出現醫療糾紛時，因病歷過失的責任就可減少。

2.4 提高患者滿意度：還醫生于臨床，將醫生從純技術的層面，從繁重的病歷書寫中拖回到病人的生活現實，醫生可以有更多時間傾聽患者故事，給病人多一點人文關懷，拉近醫患間距離，提高患者滿意度，而醫生對患者的回應其實也是對患者的一種治療。

3 可行性建議

3.1 改進現行病歷書寫規范：在現行的病歷書規范中，減少主觀病歷書寫內容，剝離非診療需要的書寫內容；強化反映患者客觀情況和實際診療措施的內容［5］。如減少術前病例討論、疑難病例討論及日常病程記錄的書寫；刪除重復內容書寫如現病史有一處體現即可；取消明確的診斷：化療、待產及骨折等病人的鑒別診斷及簡化某些無謂的相關病情分析；對客觀病歷部分，應強調其精確描述，不可遺漏。

3.2 減少醫療、護理重復記錄：改變醫療、護理記錄 “各自為戰”局面，減少重復勞動和記錄矛盾的產生。如日常病情觀察記錄可由主管護士完成，這也符合今后醫生多點執業后，病房將由護士主導工作的特點。

3.3 規范病歷檢查制度：加強病歷檢查者的規范化培訓指導，減少無謂的因病歷檢查者的個人主觀意愿強加予病歷承載不必要的行政要求。

3.4 實現病歷書寫智能化、規模化

3.4.1 強化電子病歷智能化建設：循證醫學的客觀性與證據性十分符合電子病歷結構化規律，加強電子病歷系統建設，使電子病歷實現自動取值、重復項自動讀入等智能化技術手段，它既可提高工作效率，減輕醫生勞動強度。

3.4.2 實現規模化電子病歷書寫：臨床路徑是標準化、規范化的醫療流程［2］，如果將臨床路徑表單與臨床路徑病歷書寫合二為一，并將之作為有效的標準病歷歸檔，它節約了臨床醫生的病歷書寫時間，又可減少因為個體書寫能力差異帶來的文檔落差。

3.5 整合知情告知書，改變目前 “僅有告知，缺乏溝通”的局面。病人一入院就簽了一大沓的知情同意書，有些內容有交叉、有重復。

3.5.1 知情同意書的標準化、規范化：將知情同意書按病種進行整合、歸類，對內容有交叉、重復的知情同意書給予 “合并同類項”，使之標準化、規范化；比如，將有關“無紅包醫院”“無煙醫院”等行政管理內容統一到 “住院病人告知書”上。除手術、麻醉同意書；特殊檢查治療同意書；輸血治療知情同意書；病危 （重）通知書等四類作為必要的知情同意內容外，其他類的知情告知應盡可能控制并規范。

3.5.2 改變只有告知，沒有溝通的現狀：用通俗易懂的語言，與患方多交流、溝通，使之對病情有較深的了解，然后配合醫療活動，這比簽一堆難于理解的知情告知書效果會更好。

總之，臨床醫生的主要任務是服務病人，病歷只從屬于病人。精簡病歷，能減少臨床醫生工作量還醫生給病人，為病人解決實際的醫療問題；讓醫生的臨床能力得到加強；還醫學之初衷；如此，方可使醫患關系得到根本改善，同時，醫療事業也將得到可持續發展。

［1］劉愛民，劉春玲.臨床路徑病歷書寫與評價標準 ［M］.北京，中國協和醫科大學出版社，2012，10：3－4.

［2］章尚樂，陳文勝.簡化病歷書寫的思考與探討 ［J］.中國醫院，2013，17（7）：76－77.

［3］高萬良.現代臨床醫學迫切需要回歸人文——從現代臨床醫學種種缺憾說起［J］.現代醫院，2014，14（6）：5－6.

［4］謝瑜，李幼平.循證醫學：從范式到文化 ［J］.醫學與哲學（人文社會醫學版），2010，31（6）：4－5.

［5］付強，王平等.簡化住院病歷書寫的必要性及改進建議 ［J］.中國病案，2013，14（8）：76－77.

R197.32

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2015－06－13