肥胖和骨的相關性研究最新進展

朱　婷(綜述)，周里鋼(審校)

(1.上海中醫藥大學附屬曙光醫院 a.老年病科，b.內分泌科，上海200021； 2.上海中醫藥大學糖尿病研究中心，上海200021)

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肥胖和骨的相關性研究最新進展

朱婷1a,2(綜述)，周里鋼1b,2※(審校)

(1.上海中醫藥大學附屬曙光醫院 a.老年病科，b.內分泌科，上海200021； 2.上海中醫藥大學糖尿病研究中心，上海200021)

摘要：在歐美以及亞洲國家，超重及肥胖人群日趨增加。最近研究表明，在肥胖的絕經后女性和老年男性中，肥胖能增加某些部位的骨折風險，也減少一些部位的骨折風險。雖然跌倒可能在肥胖者骨折中占重要地位，但肥胖者的骨折危險因素似乎與非肥胖人群類似。有證據表明，肥胖人群的骨折發病率高于非肥胖者。以往，人們對于超重和肥胖人群的骨質疏松性骨折較為忽視，基于此防治肥胖者骨折的對策也較少。

關鍵詞：肥胖；骨折；骨質疏松；體質指數

肥胖是一種嚴重的公共健康問題，近幾年來其發病率顯著增加，并給社會帶來巨大的經濟負擔。WHO定義肥胖為體質指數(body mass index，BMI)≥30 kg/m2，25.0~29.9 kg/m2為超重，BMI<18.5 kg/m2為低體重。據WHO統計，2008年全球已有14億成年人超重、5億成年人患肥胖癥[1]。在美國，肥胖的患病率男性為37%、女性為34%，60歲以上男性為78%、女性為59%；在歐洲，男性為20%、女性為26%[2]。亞洲的發病率雖沒歐美國家高，但也在迅速增加[3]。2005年中國營養與健康狀況調查顯示，我國居民超重和肥胖患病率之和為23.2%，超重2.15億人，肥胖6844萬人[4]。以往認為，肥胖是骨質疏松或脆性骨折的保護因素，因為肥胖患者有更多的軟組織保護骨組織。但近期的研究指出，肥胖可能增加某些類型骨折的發生風險[5]。現就肥胖與絕經后女性和老年男性低創傷性骨折的關系進行綜述。

1BMI與骨密度及骨折風險的關系

BMI與骨折風險之間是逆相關和非線性的，BMI<20 kg/m2時骨折風險顯著增加，而BMI>25 kg/m2時骨折風險則少量減少[6]。既往研究指出，低BMI是髖部骨折的高危因素[7]。對10 554例上海人的骨密度和BMI分析顯示，低BMI是骨質疏松最主要的風險因素[8]。Armstrong等[9]發現，在低BMI范圍內增加BMI值，對女性髖部骨折有保護作用，但BMI在正常范圍內對骨折風險的影響很小，強調了BMI與骨折風險之間是非線性的。一項涉及10個國家，>60 000例絕經后女性參與的研究證實，體質量過輕的女性骨折風險增加，但未表現出肥胖對骨折有保護作用[10]。Johansson等[11]研究發現，高BMI女性在校正骨密度值后骨質疏松骨折風險略有增加。另一項研究發現，肥胖者骨質疏松性骨折風險增加，其是骨折風險的獨立危險因素[12]。

低BMI個體的高骨折風險主要依賴于低骨密度值，骨密度值在高BMI人群中可能更高些。研究表明，BMI與骨密度的相關系數為0.4~0.6[13]。在校正骨密度值后，低BMI值與非髖部骨折的關系不顯著；在髖部骨折，低BMI的影響不完全依賴于骨密度值，這可能與骨脆性增加及跌倒風險增加有關[14]。在大部分人中，高BMI有較高的骨密度，但并不能保證其骨量理想，在部分超重和肥胖人群中骨脆性增加可導致骨折傾向，這可能與超重者跌倒所造成的強機械力有關。有研究認為，低骨密度值及既往有骨折史是肥胖女性非椎體骨折的危險因素[15]。低骨密度是肥胖者骨折的一個危險因素，因此加強肥胖者骨密度篩查有助于預防骨折。

2成年肥胖人群骨折的流行病學調查

英國一項對肥胖絕經后女性低創傷性骨折的研究指出，肥胖并不能預防骨折[16]。該研究對799名女性的骨密度和BMI進行2年以上的研究發現，其平均BMI為27.4 kg/m2，肥胖女性占28%，大部分肥胖女性的骨密度是正常的(T >-1.0)。隨后一個對60 393例、年齡≥55歲的骨質疏松女性的大規模的前瞻性研究進一步證實了這個觀點，低創傷性骨折在肥胖絕經后女性中顯著增加，肥胖與非肥胖女性的骨折發生率相似[10]。

一些對絕經后女性或男性的研究報道了肥胖與骨折發生率的關系。一項對925 345例應用激素替代療法治療絕經后女性的研究發現，低體質量女性占3.6%，超重和肥胖女性占54.2%，肥胖或超重的女性髖部骨折的發生率為40%[9]。在一項對5994例、年齡≥65歲的男性、平均隨訪7年的前瞻性研究中發現，肥胖男性髖部骨折的發生率為13%，非椎體骨折發生率為17%[17]。美國健康和營養檢查調查數據分析顯示，>65歲的男性，58%的髖部骨折發生在超重或肥胖者中；46%的髖部骨折發生在超重或肥胖的女性中[14]。

總體來看，有相當比例的低創傷性骨折發生在超重或肥胖的絕經后女性和老年男性中。這在一定程度上反映了雖然低體質量者的骨折風險較高，但低體質量人群數量相對較少，因而這一人群骨折患者占所有骨折患者的比例相對較少。相反，肥胖的患病率逐漸上升，使肥胖骨折患者占所有骨折患者的比例也增高。

3肥胖與骨折部位

研究表明，肥胖可增加一些部位的骨折風險，又可降低一些部位的骨折風險。意大利一項對2235例絕經后女性的回顧性研究指出，低BMI組發生髖部骨折的風險增高，而肥胖組發生肱骨骨折的風險增高[18]。與過瘦有關的低骨密度以及與肥胖有關的身體不穩定，可能解釋了不同BMI值患者發生不同類型骨折的原因。另外，BMI與絕經女性椎體骨折、踝關節骨折、鎖骨骨折呈正相關[19]。一項對年齡≥65歲的男性骨質疏松骨折的前瞻性研究中指出，校正骨密度值后，肥胖男性非椎體和髖部骨折的風險增加[17]。

4肥胖骨折與骨質疏松骨折

通常認為肥胖者的骨折與骨質疏松性骨折不同，部分原因是因為肥胖者的骨密度往往不低，且肥胖者發生常見骨質疏松骨折(如髖關節、手腕骨折)的風險比非肥胖女性低。肥胖的絕經后女性的低創傷性骨折與非肥胖和低體質量者的骨折存在共性，包括與增齡相關的發病率上升，既往病史(如骨折史、糖皮質激素應用史)。此外，與體質量和年齡相同但未發生骨折的女性相比，骨折的肥胖女性脊椎和股骨頸的骨密度明顯較低[15]。雖然在骨折人群中，肥胖者的骨密度要高于非肥胖者，但是相對于他們的體質量，也可能是低的。肥胖者可能比非肥胖者存在更高的跌倒風險，肥胖女性跌倒骨折比非肥胖女性多2%以上[10]。研究指出，肥胖與骨折的關聯與身體活動能力有關，這意味著跌倒風險增加可能是一個促成因素[18]。

5肥胖者骨折的發病機制

脂肪與骨的關系是骨研究中一個重要領域，肥胖個體內臟脂肪與炎性細胞因子產物的增加可對骨代謝產生不利影響。已有研究證實，女性絕經后2型糖尿病患者與男性2型糖尿病患者的內臟脂肪和骨密度呈反比關系[20]。瘦素減少也可造成骨量減少，內臟脂肪增加與胰島素抵抗相關[21]。胰島素作用于成骨細胞膜上的胰島素受體，對成骨細胞有直接刺激作用。肥胖者比非肥胖者有更低的25-羥維生素D水平和更高的甲狀旁腺素水平，在男性則有更低的血清睪酮水平[22]，女性則存在過早絕經的風險[23-24]。

目前對肥胖者骨量丟失的骨重塑及結構變化仍知之甚少。肥胖者易發生踝關節和下肢骨折，說明皮質骨優先受到肥胖影響，有一些間接證據證實了此論點[25]，但仍需要進一步研究。

6骨折風險評估

骨折風險預測簡易工具(fracture risk assessment tool，FRAX)是一種應用臨床危險因素來評估個體發生骨質疏松性骨折絕對風險的工具，通過聯合使用臨床危險因子結合股骨頸骨密度值，計算10年發生主要骨質疏松性骨折及髖部骨折的概率。FRAX中整合了12個臨床危險因素，包括年齡、性別、低骨密度、低BMI、既往脆性骨折、父母髖部骨折、接受糖皮質激素治療、吸煙、過量飲酒、合并其他引起繼發性骨質疏松的疾病、類風濕關節炎。由于肥胖女性有較高的BMI和骨密度，FRAX可能低估了預期的骨折概率[26]。

研究人員最近對參與骨質疏松性骨折研究的絕經后老年女性進行了FRAX評估。與非肥胖女性相比，不論是否考慮到骨密度，已發生骨質疏松性骨折或髖部骨折的肥胖女性10年髖部及主要部位骨質疏松性骨折發生的概率明顯低[27]。無骨密度值計算的非肥胖和肥胖女性10年髖部骨折的概率分別為11.4%和5.8%，10年主要部位骨質疏松性骨折的概率分別為23.6%與17.6%；有骨密度值時10年髖部骨折的概率分別為10.9%和7.1%，10年主要部位骨質疏松性骨折的概率分別為23.3%和18.2%。然而，無論FRAX是否考慮了骨密度，由受試者工作特征曲線確定的曲線下面積，非肥胖與肥胖女性是相似的[27]。在非肥胖與肥胖女性骨質疏松性骨折和髖部骨折的預測值與實際骨折率存在一致性。結論曲線分析提供了一個衡量假陽性和假陰性的臨床實踐模型凈效益評估，顯示出骨密度在應用FRAX預測非肥胖與肥胖女性骨折臨床相關閾值中的作用，盡管凈效益值在考慮骨密度中更高。雖然FRAX評估有可能低估了肥胖者的骨折風險，但其對于預測肥胖女性的骨折仍具有實用性。

7肥胖對骨質疏松治療的影響

高水平的BMI并不一定降低骨質疏松的治療效果。Eastell等[28]報道，采用唑來膦酸鹽治療的超重和肥胖女性，其椎體骨折風險比正常體質量的女性降低更顯著。雖然這個結論需要更多的研究加以證實，但對于超重和肥胖患者來說，進行骨質疏松藥物治療可降低其骨折風險。但臨床上，肥胖女性骨折患者接受骨質疏松治療的比例較正常或低體質量骨折女性患者要少，因此肥胖女性骨折患者更應得到治療[23]。

8小結

肥胖的絕經后女性和老年男性的整體骨折比例顯著上升。現有的證據表明，肥胖者骨折與非肥胖者發生的脆性骨折有許多相同點，但需進一步研究來確定肥胖者骨折的獨特機制。與此同時，應該提高認識，盡管肥胖者有較高的體質量數，但仍存在潛在的骨質疏松和骨折風險。目前臨床上只有一小部分肥胖患者在低創傷性骨折后接受藥物治療，所以有必要在肥胖人群中建立有效的預防骨折策略。對于超重和肥胖者減重至關重要，但對于老年人體質量下降常伴有骨骼和肌肉損失是否更為不利尚不明確，希望在將來的研究中能發現老年肥胖者骨質疏松的預防目標。

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Recent Research Progress in Correlation between Obesity and Bone

ZHUTing1a,2,ZhouLi-gang1b,2.

(1a.DepartmentofGeriatrics, 1b.DepartmentofEndocrinology,ShuguangHospital,ShanghaiUniversityofTraditionalChineseMedicine,Shanghai200021,China； 2.DiabetesResearchCenter,ShanghaiUniversityofTraditionalChineseMedicine,Shanghai200021,China)

Abstract:In Europe and Asian countries,overweight and obese population is increasing.Recent studies indicate that for fractures in obese postmenopausal women and older men, the risk is increased for some fractures and decreased for others. Although falls may be particularly important in the obese fracture,risk factors for fracture in obese people seem to be similar to those of the nonobese population. There is evidence indicating that the incidence of fractures in obese people is higher than in the nonobese.However,osteoporotic fractures in overweight and obese people were neglected in the past,therefore there is few measures to prevent fractures in obese population.

Key words:Obesity； Fracture； Osteoporosis； Body mass index

收稿日期：2014-02-12修回日期：2014-09-29編輯：辛欣

基金項目：國家自然科學基金面上項目(81370932)

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.08.003

中圖分類號：R714.257

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)08-1351-03