宮頸癌腹腔鏡手術治療的進展

盧麗珍（綜述），李 菲（審校）

（1.玉林市第二人民醫院婦科，廣西玉林 537000;2.廣西醫科大學腫瘤醫院婦科，南寧 530021）

宮頸癌是婦科最常見的惡性腫瘤［1］。近年來隨著宮頸癌篩查技術的進步以及宮頸癌普查的深入開展，其發病呈年輕化趨勢;同時隨著內鏡器械的不斷改進及技術的不斷完善，手術治療宮頸癌得到了進一步的發展。特別是宮頸癌腹腔鏡手術治療在能徹底切除病灶的同時，具有創傷小、出血少、恢復快、術后并發癥發生率低等優點，提高了患者術后的生活質量［2-4］。宮頸癌腹腔鏡手術治療與分期，憑借著其在臨床應用中的明顯優勢和良好效果，受到越來越廣泛的關注，成為宮頸癌手術治療的發展趨勢。現就宮頸癌腹腔鏡手術治療的進展予以綜述。

1 宮頸癌腹腔鏡手術治療的適應證

宮頸癌手術治療的目的是切除宮頸原發灶及周圍可能累及的組織。目前多數學者認為，宮頸癌腹腔鏡手術治療主要適用于早期宮頸癌［國際婦產科聯盟（federation of gynecology and obstetris，FIGO）臨床分期在ⅡA 期以內］的患者［2］。然而，有學者認為，中晚期宮頸癌（FIGO分期在ⅡA～ⅡB甚至ⅢA期）患者也可在腹腔鏡下完成手術［3］。宮頸癌的手術治療還是晚期宮頸癌患者綜合治療的方法之一［4］。

2 宮頸癌腹腔鏡手術治療

2.1 宮頸癌腹腔鏡全子宮切除術 隨著1989年Reich［5］首例腹腔鏡全子宮切除術的施行，標志著腹腔鏡手術在婦科領域的應用進入了一個全新的時期。對于宮頸的癌前病變和宮頸原位癌，可行腹腔鏡下全子宮切除術或在腹腔鏡輔助經陰道全子宮切除術。吳合平［6］對照研究了腹腔鏡輔助下陰式全子宮切除和腹式全子宮切除術治療75例宮頸原位癌患者的資料，患者平均年齡（35±5）歲，其中腹腔鏡輔助下陰式全子宮切除40例，腹式全子宮切除術35例;結果顯示，兩組平均手術時間分別為（61±15）min和（66±18）min;手術出血量分別為（148±42）mL和（161±47）mL;術后排氣時間分別為（36±5）h和（42±6）h;住院恢復時間分別為（17±3）d和（24±4）d;并發癥發生率分別為0%和2.8%，差異均有統計學意義（P＜0.05）。可見，宮頸原位癌患者采用腹腔鏡輔助下陰式子宮全切除術進行治療有顯著的臨床療效，且腹腔鏡手術具有創傷小、手術時間短、患者術后恢復時間短等優勢。

2.2 腹腔鏡下廣泛子宮切除加盆腔和（或）腹主動脈淋巴結切除術 1989年，Querleu［7］首行腹腔鏡下盆腔淋巴結切除術，由此開創了腹腔鏡下手術治療婦科惡性腫瘤的歷史先河。1992 年，Dargent和 Mathevet［8］報道了腹腔鏡輔助經陰道廣泛子宮切除術和盆腔淋巴結清掃術;同年Nezhat等［9］率先報道了第1例宮頸癌患者行腹腔鏡廣泛子宮切除術加盆腔淋巴結清掃術。此后該技術在臨床中逐漸應用，并取得了與開腹手術相當的效果。目前該術式仍采用開腹手術的分類標準和評估措施，即經典的Piver的5種類型。該術式的主要組成部分為腹腔鏡下廣泛子宮切除術，其要求切除范圍與開腹手術的標準相同，即切除2/3或主韌帶的全部，骶韌帶達3 cm，陰道切除的長度達3 cm以上等［3］。手術方式則由傳統的開腹廣泛子宮切除發展到腹腔鏡輔助陰式，再到全腹腔鏡下廣泛子宮切除術，同時淋巴結的清掃范圍也嚴格按照開腹手術的要求進行［3，8］。對骼血管的淋巴結及腹主動脈周圍的淋巴結均在血管鞘內切除，而對于閉孔及腹股溝深淋巴結也徹底切除，包括閉孔神經深層的淋巴結［10］。Kong等［11］對比研究了腹腔鏡下廣泛子宮切除術與開腹廣泛子宮切除術治療FIGO分期為ⅠB和ⅡA宮頸癌患者的資料發現，雖然兩者平均手術時間相近（246 min，254 min），但前者術中平均出血量（449 mL，588 mL）、術后胃腸功能恢復時間（1.8 d，2.2 d）、術后平均住院時間（14.8 d，18.0 d）均少于后者。宋英［12］研究也認為，腹腔鏡下廣泛子宮切除加盆腹腔淋巴結切除術治療宮頸癌具有創傷小、術后恢復快等優點。隨著內鏡技術的熟練和經驗的積累，腹腔鏡下廣泛子宮切除加盆腹腔淋巴結清掃術的并發癥也在減少，與傳統的開腹手術相比，在有選擇的患者組內，腹腔鏡手術可取得同樣的治療效果，且可避免腹壁巨大的切口創傷、減少手術出血量、縮短住院時間和康復時間以及早期應用的后續輔助治療［13］。

2.3 保留神經的腹腔鏡下廣泛子宮切除術 20世紀末，隨著宮頸癌發病的年輕化趨勢，要求維持術后正常性生活功能、保留膀胱直腸功能、改善術后的生活質量顯得尤為重要，而在行廣泛子宮切除術后往往會出現盆腔自主神經損傷這一臨床問題。為降低盆腔自主神經損傷的發病率，通過改進手術方式以達到保護骨盆神經逐漸引起了婦科醫師們的重視。保留神經的廣泛子宮切除術（nerve sparing hysterectomy，NSRH）為日本婦科醫師首創，其方法為將主韌帶分為血管部及神經部兩個部分，然后切除血管部分，保留神經部分從而保留了膀胱和直腸的功能［14］。在過去20年，NSRH被廣泛接受并進行了改進。近年來，腹腔鏡下NSRH也越來越多地運用到宮頸癌手術的治療中［15］。2004 年，Raspagliesi等［16］報道，在宮頸癌手術中運用超聲乳化吸引刀，利用其低頻超聲的“空化效應”，選擇性地粉碎腫瘤組織，此方法對血管和神經無損傷。有學者對早期宮頸癌患者行腹腔鏡下NSRH與開腹NSRH進行對比研究，發現腹腔鏡下NSRH組的手術時間、術中出血量及中位住院時間均少于開腹 NSRH組［17-18］。故腹腔鏡下NSRH能有效地解決患者術后膀胱、直腸、性功能失調的問題，且不增加復發率，提高患者的生活質量［19］。

2.4 腹腔鏡下廣泛子宮頸切除術加盆腔淋巴結切除術

Dargent等［20］于1994年首次完成了腹腔鏡下經陰道廣泛宮頸切除術治療年輕的宮頸癌患者，使術后部分患者獲得了妊娠并分娩活產的機會;其操作步驟為:先行腹腔鏡下盆腔淋巴結清掃術，然后將切除的淋巴結送快速病理，若病理結果為陽性，即改行腹腔鏡廣泛子宮切除術，若病理結果陰性，則行陰式子宮頸切除術，要注意切除陰道壁上段1/3、80%的宮頸及近端部分主韌帶。1997年，Smith等［21］在傳統的廣泛子宮頸切除術的基礎上加以修改，在行盆腔淋巴結切除的同時，行廣泛的宮頸及宮旁組織切除。此后，Shepherd 等［22］在 Dargent等［20］術式的基礎上再進行修改，即不打開子宮直腸窩，不進入腹腔，切除主韌帶的2/3，該術式成為目前較常用的廣泛性宮頸切除的手術方法。Speiser等［23］通過對1000多例早期宮頸癌患者行廣泛性子宮頸切除術后的隨訪，進一步證明廣泛性宮頸切除術的可行性及術后妊娠情況。然而，施術的患者須嚴格選擇，有學者指出，該手術的適應證為:年輕渴望生育的患者;無不孕癥的因素;FIGO分期為ⅠA1、ⅠA2和ⅠB1期;病灶直徑＜2 cm;病理學類型為鱗癌、腺癌、腺鱗癌［24-25］。目前其適應證尚存在爭議。2012年，Bravo等［26］通過改進技術，首次報道了為孕11周的FIGO分期為ⅠB1的宮頸癌患者行經陰道廣泛性子宮頸切除術加腹腔鏡下盆腔淋巴結清掃術并術后成功分娩的案例。可見，腹腔鏡下廣泛子宮頸切除術加盆腔淋巴結切除術是保留生育功能安全、有效的方法。

2.5 腹腔鏡下宮頸殘端癌手術 目前宮頸殘端癌多采用放射治療，然而也有學者提出，對宮頸殘端癌施行腹腔鏡手術，包括宮旁及淋巴結切除［27-28］。由于子宮的缺如、術后不同程度的粘連、瘢痕形成等因素使解剖結構改變、手術難度增加，處理不適易導致嚴重的并發癥，甚至危及患者的生命，故該手術須有良好的腹腔鏡設備及豐富的腹腔鏡廣泛子宮切除術經驗的醫師施行。對于子宮全切除或次全切除術后發現殘端癌的患者，應用腹腔鏡行廣泛子宮旁切除加盆腔和（或）主動脈旁淋巴結切除是安全、有效的，具有比傳統的開腹手術出血少、創傷小、恢復快等優點［29］。

2.6 腹腔鏡宮頸癌的病理分期手術 宮頸癌的FIGO分期系統實際上是臨床分期，針對部分晚期宮頸癌患者并不準確，然而宮頸癌淋巴結受累程度對宮頸癌治療方案及預后有重要的影響。1998年，Shingleton［30］提出了宮頸癌手術分期的概念，并逐漸取得認可。2003年，FIGO會議后發表了婦科惡性腫瘤的分期和臨床實踐指南，推薦腹腔鏡盆腔和腹主動脈旁淋巴結切除術為婦科惡性腫瘤疾病評估和手術病理分期的重要手段［31］。對于宮頸癌無論其臨床分期的早晚，均可在腹腔鏡檢查和淋巴結切除中了解其是否有轉移。吳海紅［32］的報道也顯示，宮頸癌患者進行病理手術分期隨著FIGO分期上升，病理手術分期符合率呈下降趨勢。Benedetti Panici等［33］針對2000～2010年167例中晚期宮頸癌患者行腹腔鏡分期及淋巴結切除術的分析，同樣提出腹腔鏡可作為宮頸癌手術分期安全、可行的方法，然而亦提出了其未改善宮頸癌患者的生存結果。由此可見，腹腔鏡在晚期宮頸癌治療方面的可行性，但其對晚期宮頸癌患者生存方面的受益尚有爭議，仍需進一步證明。

2.7 腹腔鏡下卵巢移位術 由于宮頸鱗癌的卵巢轉移率非常低，對于年輕的宮頸癌患者，為提高其生活質量，有必要保留卵巢功能［1］。為確保留下的卵巢組織為完全正常組織，對早期宮頸癌患者，可在根治術中行卵巢活檢，陰性者可直接行卵巢移位術，移至放射野外的上腹部;對于中晚期患者由于經放、化療等治療后仍有一部分可長期生存，可在放療前行腹腔鏡手術，先行卵巢活檢，若陰性行移位術亦成為必要［2］。同時，腹腔鏡手術創傷小、術后恢復快，不影響后續的放療。

2.8 腹腔鏡下盆腔臟器切除重建術 隨著內鏡器械的飛速發展和腹腔鏡技術的不斷成熟，腹腔鏡下全盆臟器聯合切除成為可能。Pomel等［34］于2003年為晚期宮頸癌患者施行了首次腹腔鏡下全盆臟器切除術，該術式的切除范圍包括廣泛子宮切除、盆腔淋巴結切除、膀胱切除、直腸切除，同時行輸尿管乙狀結腸吻合、乙狀結腸及降結腸造瘺。Tanaka等［35］分析了2例晚期宮頸癌（FIGO分期ⅣA）及10例復發宮頸癌患者行腹腔鏡下全臟器切除術后生存率及術后并發癥發生情況后認為，該術式可作為晚期宮頸癌及復發型宮頸癌治療行之有效的方法。

3 小結

近十多年來，隨著腹腔鏡技術在婦科腫瘤領域的廣泛應用和技術水平的不斷提高，其有良好的發展前景。應用腹腔鏡對宮頸癌患者進行手術治療和手術分期，具有創傷小、出血少、恢復快、術后并發癥少、手術分期準確等優點，越來越被更多婦科醫師所接受。但腹腔鏡手術尚存在諸多問題（如二氧化碳對腫瘤的影響、腹腔鏡手術穿刺孔癌細胞轉移、腹腔鏡手術分期對局部晚期宮頸癌患者生存獲益等），有待進一步解決和完善。

［1］謝幸，茍文麗.婦產科學［M］.8版.北京:人民衛生出版社，2013:304-309.

［2］韓旭，劉爽.腹腔鏡手術治療宮頸癌的發展與前景［J］.實用婦產科雜志，2009，25（10）:593-595.

［3］梁志清.子宮頸癌的微創手術治療現狀與進展［J］.腹腔鏡外科雜志，2009，14（4）:251-255.

［4］蔣豐，陳忠東.晚期宮頸癌的治療新進展［J］.醫學信息，2014，27（3）:516.

［5］Reich H.New techniques in advanced laparoscopic surgery［J］.Baillieres Clin Obstet Gynaecol，1989，3（3）:655-681.

［6］吳合平.腹腔鏡輔助下陰式子宮全切除術與腹式全子宮切除術治療宮頸原位癌的臨床療效比較［J］.吉林醫學，2012，33（27）:5866.

［7］Querleu D.Radical hysterectomies by the Schauta-Amreich and Schauta-Stoeckel techniques assisted by celioscopy［J］.J Gynecol Obstet Biol Reprod（Paris），1991，20（5）:747-748.

［8］Dargent D，Mathevet P.Radical laparoscopic vaginal hysterectomy［J］.J Gynecol Obstet Biol Reprod（Paris），1992，21（6）:709-710.

［9］Nezhat CR，Burrell MO，Nezhat FR，et al.Laparoscopic radical hysterectomy with paraaortic and pelvic node dissection［J］.Am J Obstet Gynecol，1992，166（3）:864-865.

［10］梁志清.子宮頸癌腹腔鏡下廣泛子宮切除和盆腔淋巴結清掃術的優勢［J］.腹腔鏡外科雜志，2008，13（2）:91-93.

［11］Kong TW，Chang SJ，Lee J，et al.Comparison of laparoscopic versus abdominal radical hysterectomy for FIGO stage IB and IIA cervical cancer with tumor diameter of 3 cm or greater［J］.Int J Gynecol Cancer，2014，24（2）:280-288.

［12］宋英.腹腔鏡手術治療早期宮頸癌的效果分析［J］.中國當代醫藥，2014，21（3）:13-16.

［13］豐有吉.重視宮頸癌的微創治療［J］.中國實用婦科與產科雜志，2011，27（3）:161-162.

［14］Kato T，Murakami G，Yabuki Y，et al.New perspective on nervesparing radical hysterectomy:nerve topography and over-preservation of the cardinal ligament［J］.Jpn J Clin Oncol，2003，33（11）:589-591.

［15］Li J，Xu H，Chen Y，et al.Laparoscopic nerve-sparing radical parametrectomy for occult early-stage invasive cervical cancer after simple hysterectomy［J］.Int J Gynecol Cancer，2012，22（8）:1383-1388.

［16］Raspagliesi F，Ditto A，Fontanelli R，et al.Nerve-sparing radical hysterectomy:a surgical technique for preserving the autonomic hypogastric nerve［J］.Gynecol Oncol，2004，93（2）:307-314.

［17］李斌.腹腔鏡在改良保留盆腔自主神經宮頸癌根治手術中的應用［J］.中華腫瘤雜志，2014，36（1）:63-68.

［18］Park NY，Chong GO，Hong DG，et al.Oncologic results and surgcal morbitity of laparoscopic nerve-sparing radical hysterectomy in the treatment of FIGO stageⅠB cervical cancer:long-term followup［J］.Int J Gynecol Cancer，2011，21（2）:355-362.

［19］Long Y，Yao DS，Pan XW，et al.Clinical efficacy and safety of nerve-sparing radical hysterectomy for cervical cancer:a systematic review and meta-analysis［J］.PLoS One，2014，9（4）:e94116.

［20］Dargent D，Martin X，Sacchetoni A，et al.Laparoscopic vaginal radical trachelectomy:a treatment to preserve the fertility of cervical carcinoma patients［J］.Cancer，2000，88（8）:1877-1882.

［21］Smith JR，Boyle DC，Corless DJ，et al.Abdominal radical trachelectomy:a new surgical technique for the conservative management of cervical carcinoma［J］.Br J Obstet Gynecol，1997，104（10）:1196-1200.

［22］Shepherd JH，Spencer C，Herod J，et al.Radical vaginal trachelectomy as a fertility sparing procedure in women with early stage cervical cancer cumulative pregnancy rate in a series of 123 women［J］.BJOG，2006，113（6）:719-724.

［23］Speiser D，K?hler C，Schneider A，et al.Radical vaginal trachelectomy:a fertility-preserving procedure in early cervical cancer in young women［J］.Dtsch Arztebl Int，2013，110（17）:289-295.

［24］Mejia-Gomez J，Feigenberg T，Arbel-Alon S，et al.Radical trachelectomy:a fertility-sparing option for early invasive cervical cancer［J］.Isr Med Assoc J，2012，14（5）:324-328.

［25］盧克新.早期宮頸癌宮頸廣泛切除術保留生育功能的研究進展［J］.國際婦產科學雜志，2013，40（4）:297-300.

［26］Bravo E，Parry S，Alonso C，et al.Radical vaginal trachelectomy and laparoscopic pelvic lymphadenectomy in IB1 cervical cancer during pregnancy［J］.Gynecol Oncol Case Rep，2012，2（3）:78-79.

［27］Lee CL，Huang KG.Total laparoscopic radical parametrectomy［J］.J Minim Invasive Gynecol，2005，12（2）:168-170.

［28］Liang Z，Xu H，Chen Y，et al.Laparoscopic radical trachelectomy or paramectomy and pelvic and para-aortic lymphadenectomy for cervical or vaginal stump carcinoma:report of six cases［J］.Int J Gynecol Cancer，2006，16（4）:1713-1716.

［29］Hellstrom AC，Hellman K，Pettersson BF，et al.Carcinoma of the cervical stump:fifty years of experience［J］.Oncol Rep，2011，25（6）:1651-1654.

［30］Shingleton HM.Surgery for cervical cancer:a time for reassessment［J］.Gynecol Oncol，1998，69（1）:8-13.

［31］FIGO（International Federation of Gynecology and Obstetrics）annual report on the results of treatment in gynecological cancer［J］.Int J Gynaecol Obstet，2003，83（Suppl 1）:ix-xxii，1-229.

［32］吳海紅.關于宮頸癌手術病理分期的研究進展［J］.實用癌癥雜志，2011，26（5）:525-527.

［33］Benedetti Panici P，Perniola G，Tomao F，et al.An update of laparoscopy in cervical cancer staging:is it a useful procedure?［J］.Oncology，2013，85（3）:160-165.

［34］Pomel C，Rouzier R，Pocard M，et al.Laparoscopic total pelvic exenteration for cervical cancer relapse［J］.Gynecol Oncol，2003，91（3）:616-618.

［35］Tanaka S，Nagase S，Kaiho-Sakuma M，et al.Clinical outcome of pelvic exenteration in patients with advanced or recurrent uterine cervical cancer［J］.Int J Clin Oncol，2014，19（1）:133-138.