兒童創傷后骨筋膜室綜合征的觀察及護理

齊素紅 董 梅

(天津市天津醫院,天津 300211)

骨筋膜室是由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜所構成。骨筋膜室綜合征 （又稱急性筋膜間室綜合征、骨筋膜間隔區綜合征）是肢體骨筋膜間隔區肌肉、神經、血管等組織因急性嚴重缺血造成的一種早期綜合征,是臨床常見且較嚴重的創傷，多見于前臂掌側和小腿。骨筋膜室綜合征若不及時正確的處理極易導致肌肉缺血壞死、急性腎功能衰竭、截肢等嚴重后果[1]。在多發創傷的患兒中，由于骨筋膜室綜合征的進展無明顯特征，尤其是低年齡段患兒不能準確敘述病情，給診斷帶來困難。若得不到及時治療極易造成肌肉、神經不可逆的損傷，甚至截肢。所以骨筋膜室綜合征的觀察和護理尤為重要。2010年3月至2014年3月我科收治創傷后骨筋膜室綜合征患兒共96例，現將該病的觀察處理和護理總結如下。

1 臨床資料

本組 96例,男63例,女33例,年齡 1～14歲,平均 7.5歲。受傷原因:車禍31例,機械傷18例,爆炸傷10例，摔傷37例。單純軟組織損傷23例,合并骨折73例。受傷部位:足部11例，小腿29例，大腿1例，手部12例，前臂43例。全部病例經確診后,非手術治療23例，行筋膜切開減壓術72例,其中皮膚初期縫合3例,延期植皮縫合69例。截肢1例。肢體功能恢復正常93例,功能部分喪失2例。

2 早期觀察及處理

2.1 減輕肢體腫脹 對72例合并有骨折的患兒迅速解除患肢的壓迫，及時制動,爭取準確復位并妥善固定，密切觀察患肢末梢血液循環,及時調整外固定物,保持松緊適度,以利靜脈及淋巴回流,減輕肢體腫脹,防止骨筋膜室內壓力增高。對18例機械傷10例爆炸傷的患肢立即局部止血，用滅菌氯化鈉注射液溶解血凝酶配制成50～200單位的溶液噴灑于創面局部。對有血管損傷的28例病例及時行手術探查、修復血管術。該組病例中患肢均有不同程度的腫脹，抬高患肢，高于心臟水平利于靜脈回流。創傷24 h內用冰袋冷敷以降低組織代謝和滲出，每次冷敷時間不宜過長，不超過30 min，同時注意觀察皮膚顏色、感覺及溫度。

2.2 藥物治療 根據醫囑應用脫水劑,20%甘露醇或甘油果糖按5～6 mL/kg靜脈點滴，根據患肢腫脹程度間隔4～6 h追加給藥。20%甘露醇要求30 min內滴完,間隔2～4 h重復1次,24 h 內可重復 6～8 次［2］。

2.3 疼痛的觀察 疼痛、運動和感覺障礙是骨筋膜室內神經受壓和缺血的早期臨床表現,疼痛與損傷程度不成比例。年齡大于3歲的患兒入院后即刻使用疼痛評估表給予疼痛評估，中度疼痛36例，重度42例。其中中度疼痛病例中有23例進行性加重。對于年齡低于3歲的18例患兒，入院后責任護士注意觀察。其中8例患兒哭鬧經哄抱仍不能停止、拒絕進奶或其他食物、心率加快以及哭鬧的時間、程度與創傷程度不相符,我們視為重度疼痛。其他10例患兒為中度及以下疼痛。對中等疼痛的患兒我們采取安慰患兒、抬高患肢、冷敷等措施來減輕疼痛，而不主張使用任何止痛藥物來減輕疼痛，同時對患兒進行動態連續觀察有無進行性加重，把觀察到的情況及時反饋給值班醫師。當患兒疼痛程度進行性加重以及入院時疼痛評估為重度的患兒手指或足趾呈屈曲狀，被動牽拉指（趾）時出現難以忍受的疼痛，疼痛為持續性燒灼狀劇痛，不因肢體固定或藥物治療而減輕，立即報告醫生積極準備切開減壓手術。

2.4 肢體腫脹的觀察 四肢骨折或損傷的患兒嚴密觀察肢體腫脹的程度、皮膚顏色、溫度及末梢動脈搏動等情況。創傷72 h內尤其是給予石膏或夾板外固定的73例患兒,每30 min觸摸患肢末梢動脈搏動情況,并用多普勒血流探測儀數字化檢測動態觀察，與健肢對比。仔細區別皮膚擦傷、挫傷及感染而引起的局部皮膚變化,及時去除被血液浸透而變硬的敷料,必要時除去石膏及夾板,以減輕壓迫。根據不同情況調整肢體位置,本組23例輕度腫脹即患肢較健側增粗但皮紋仍然存在，患肢肢端青紫色,說明靜脈回流障礙,患肢適當抬高15～30°；73例中度腫脹即患肢較健側增粗、皮紋消失，高度懷疑本病時禁按摩和熱敷,以免溫度增高,加快組織代謝和滲出,給予冷敷；同時,將患肢所有外固定松開并置于心臟水平位制動,因抬高可使動脈壓降低,促使小動脈關閉,加重組織缺血缺氧。短時間內腫脹明顯加重即進展為重度腫脹、肢體發硬、皮膚變紫發亮或觸之有皮革樣感覺,出現張力性水皰,運動障礙、脈搏細弱或摸不到等,立即協助做好切開減壓的術前準備。其中1例前臂雙骨折合并氣性壞疽的患兒,因創傷后30 h入院,入院時患肢高度腫脹、發硬、觸之有皮革樣感覺,組織處于嚴重缺血狀態,橈動脈搏動消失,前臂及手掌已呈暗紫色,由于未得到早期動態觀察失去了最佳治療時機,而行截肢術。值得注意的是肢體末梢動脈搏動存在也不能排除骨筋膜室綜合征,當組織內壓力升高到一定程度時,雖然能使小動脈關閉,但主要動脈的血流有時尚未受到影響[3]。

2.5 全身情況的觀察 本病可引起全身的創傷反應,肌肉組織壞死后釋放大量血紅蛋白引起腎功能損害及高熱、休克等。入院后常規采集血標本檢查肝腎功能、血尿常規、電解質等,以備與病情發展情況相對比。密切觀察生命體征,及時記錄病情動態變化,及早發現,及時處理。做好心理護理加強宣教，向家屬介紹該病的相關知識，取得患兒及家屬的積極配合，多與患兒交談給予安慰,消除患者的焦慮、恐懼感；在護理過程中操作熟練、準確、動作輕柔,以增加患兒的信任。

3 切開減壓術后護理

3.1 患肢護理 術后適當抬高患肢,保持功能位,以利靜脈回流,減輕腫脹。69例傷口延期縫合的患兒切口滲出較多每天換藥,及時清理壞死組織,密切觀察滲出物的顏色、性質及量，肢體下墊一次性高吸尿布以免污染床單位。護士在巡視過程中注意肢體腫脹是否減輕,末梢動脈搏動和指(趾)端血運、感覺、運動及皮膚溫度等情況,3歲以上患兒使用疼痛評估表評估患兒疼痛程度，疼痛未能緩解,麻木、紫紺及腫脹等加重,及時協助處理。定期監測體溫每日4次，記錄血尿常規、傷口分泌物培養及藥敏實驗結果，合理使用抗生素預防感染。

3.2 高壓氧治療 高壓氧可顯著增加物理溶解氧量,提高PO2可加大損傷區內的血流與組織間的氧分壓差梯度,從而增加氧的彌散,使氧的有效彌散距離顯著增加。有利于氧進入損傷區域,改善組織的缺氧狀態,促進組織的修復。高壓氧可直接作用于血管壁,使管壁修復,通透性趨于正常,側支循環建立；同時還可使血管收縮,減少血流量,有效地阻止了血漿外滲,使水腫減輕［3］。因此在手術干預的同時,及時進行有效的高壓氧治療,69例行切開減壓延期縫合的患兒遵醫囑采取高壓氧療每天1次,每次60 min,每20 min中間各休息5～10 min吸艙內空氣,10天為1個療程，其治療2個療程。

3.3 心理護理 患兒年齡小，病情較重，受傷后即被送往醫院治療，面對陌生的醫院環境和醫務人員，內心極度緊張和恐懼不安多與患兒交流，給與安慰，避免各種不利的語言刺激，及時回答患者關心的問題，消除患兒焦慮恐懼的不良心理，使其樹立戰勝疾病的信心。巡視病房時主動與患兒交流，取得其信任后，鼓勵他與同病房的小朋友多交流，轉移注意力。給患兒講述英雄模范的故事，鼓勵他勇敢面對病痛，給予其信心和希望。與患兒家長溝通，勿使家長在患兒面前流露出悲傷的表情，影響患兒的心情。經過干預，患兒的抵制和過激行為逐漸消失，能配合各種醫療護理操作。

3.4 功能鍛煉 向患兒及家屬說明功能鍛煉的重要性。功能鍛煉于術后第1天開始,以主動活動為主,被動活動為輔。開始可進行患肢以外的全關節任意活動,每天3組,每組30～50次,以后逐漸增加活動量,以不疲勞為宜,以促進全身血液循環,改善局部組織營養狀況,防止肌肉萎縮,恢復關節功能。關節固定不能活動者可進行肌肉等長收縮鍛煉。

4 小結

通過對96例骨筋膜室綜合征患兒傷后積極迅速的采取措施減輕肢體腫脹，減少了骨筋膜室綜合征的切開減張率。密切細致的觀察病情，積極功能鍛煉、高壓氧療等，提高骨筋膜室綜合征的切開減張后治愈率，減少致殘率。由于多數患兒不能準確表達,所以對于兒童創傷后的骨筋膜室綜合征重在動態觀察,嚴格掌握治療時機和正確的治療方法,為患者贏得了時間，減少多種并發癥發生。

〔1〕 任偉,何奮.骨筋膜室綜合征的急救[J].醫藥論壇雜志,2012,33(2):92-93.

〔2〕 徐曉燕.骨筋膜室綜合征的早期預防及護理[J].中國實用醫藥雜志,2011,6(15):232-233.

〔3〕 鄧志紅,程丹莉.骨筋膜室綜合征早期觀察及護理干預[J].護士進修雜志,2011,26(3):242-243.