李培主任醫師辨治胃食管反流病思路與經驗總結

屈 杰，楊 靖，孔文霞*，李 培

(1.成都中醫藥大學，四川 成都 610075；2.綿陽市中醫醫院 李培名中醫工作室，四川 綿陽 621000)

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李培主任醫師辨治胃食管反流病思路與經驗總結

屈 杰1，楊 靖2，孔文霞2*，李 培2

(1.成都中醫藥大學，四川 成都 610075；2.綿陽市中醫醫院 李培名中醫工作室，四川 綿陽 621000)

胃食管腔因過度接觸或暴露于胃液而引起的食道反流及食管黏膜損傷綜合征稱為胃食管反流病。李培主任醫師系第三批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師、國務院特殊津貼專家、成都中醫藥大學博士生導師、主任中醫師、教授，具有豐富的胃食管反流病臨證治療經驗。簡要總結其從肝郁脾虛論治胃食管反流病的思路與經驗，為該病的臨床治療提供新方法。

胃食管反流病；李培；臨證經驗

胃食管反流病是由胃、十二指腸內容物因各種誘因反流進入食管而引起的以燒心、反酸、呃逆等為主要癥狀的臨床綜合征，包括非糜爛性反流病、糜爛性食管炎和barrett 食管三種類型。西醫臨床主要采用抑制胃酸分泌、促進胃腸動力等對癥治療，雖然短期療效較好，但停藥后易復發，長期用藥可導致較多不良反應，嚴重影響患者生活質量。筆者導師李培主任醫師系四川省第二屆十大名中醫，著名脾胃病專家，成都中醫藥大學博士生導師，從事中醫藥治療脾胃病臨床科研工作數十載，在該病治療方面積累了豐富的經驗，現將導師的治療思路和經驗介紹如下，以饗大眾。

1 病名辨析

目前胃食管反流病尚無固定對應的中醫病名。有學者通過中醫文獻溯源研究認為，胃食管反流病散見于中醫學古代文獻中“反酸”“燒心”“上腹痛”“胸痛”“胃脹”以及“梅核氣”和“噎嗝”等疾病的描述和記載[1]。由于胃食管反流病臨床表現多種多樣，或表現為典型的反酸、燒心、胸痛癥狀，或表現為非典型的咽癢、咽痛、咳嗽等癥狀，因此僅從癥狀特異性方面研究胃食管反流病的中醫病名非常困難，且意義有限。目前不少學者傾向于將胃食管反流病與中醫中的“食管癉”對應起來研究，該名稱反映了疾病的病位與病性，符合中醫內科疾病命名的一般規律，也體現了中醫學與時俱進的學術發展特點。

2 病因病機

胃食管反流病病位在食管，但食管為胃氣所主，因此其發病與胃、肝、脾密切相關。該病病因為七情內傷、飲食勞逸失調，主要病機為肝郁脾虛、胃失和降。肝、脾、胃同居中焦，肝之疏泄與脾之運化、胃之和降密切相關。肝在志為怒，主司疏泄氣機；脾在志為思，主運化水谷精微；胃為六腑之一，主和降。脾胃納運相得，升降相應，燥濕相濟。情志不暢，憂思惱怒過度，則肝氣郁結不舒，或橫逆犯胃，出現噯氣、呃逆、反酸等胃失和降表現。若日久郁而化熱，患者常出現心煩易怒、嘈雜易饑、口苦咽干、胸骨后灼痛、脈弦滑等肝胃郁熱表現。除肝氣犯胃之外，肝郁脾虛也是該病的關鍵病機。臨床上肝氣郁結、脾胃同病的情況最為常見。脾主運化，憂思過度則脾氣素虛，常見納差、納呆、食后腹脹滿癥狀。脾虛則運化無力，水谷食糜不能正化，濁氣上沖賁門，出現噯氣、反酸、口苦、口中異味，濕濁上蒸于舌，導致舌苔厚膩，晨起口吐涎液。正如《景岳全書·吞酸》中所言：“腹滿少食，吐涎嘔惡，吞酸噯氣，譫語多思者，病在脾胃”，因此肝郁脾虛、胃失和降是該病的關鍵病機。脾胃同病提示臨床治療既要重視和胃降逆，又要健脾益氣，而后者往往易被忽略。誠如《臨證指南醫案》中所言：“脾宜升則健，胃宜降則和。”胃食管反流病的癥狀多以噯氣、反酸、呃逆等胃氣上逆證為主，但究其根本，多由脾虛所致。臨床實踐表明，該病多見于中老年人，以女性較多，且患者多有焦慮、抑郁等情志不舒表現以及脾胃氣虛體質，飲食稍有不慎，病情容易復發或加重。

3 辨證要點

胃食管反流病是脾胃病門診常見病和多發病。李培導師在長期診療實踐中積累了豐富的臨證經驗，主要包括：①明確現代醫學診斷。臨床上常采用現代醫學手段，如電子胃鏡、病理活檢、心電圖對初診患者或疑似病例進行檢查，以防止漏診、誤診，明確診斷、客觀判斷病情；②問診時要突出疾病特點。李培導師強調要抓住該病反酸、胸痛、背痛、噯氣、呃逆、咳嗽、咽痛的特點進行問診。重視對患者咽喉后壁充血以及舌苔的觀察，重視反流引起的口苦、咽干癥狀的問診；③突出中醫寒熱虛實證的特征分析。該病的寒熱虛實情況在辨證用藥方面意義重大，如心煩口苦、多食易饑、心中嘈雜、舌紅苔黃膩、脈弦者，多為肝胃郁熱化火，治宜清肝泄熱、和胃降逆；口淡無味、神疲乏力、納差、腹脹滿、喜溫飲、舌苔白膩、脈沉弱者，多為脾虛夾濕，治宜健脾化濕；噯氣、呃逆、脅肋脹痛、腹部脹滿不舒、便秘者，多為腸胃氣滯，治宜寬腸行氣。

4 治法與方藥

胃食管反流病的常見證候雖有肝胃郁熱、膽熱犯胃、中虛氣逆、氣郁痰阻、瘀血阻絡之分[2]，但從臨床實際情況來看 ，單純證候較少見，多為兼證，其中以肝郁脾虛兼濕熱證最為常見。該病的基本治法為疏肝行氣、健脾除濕、和胃降逆，方用自擬經驗方柴附溫膽湯。該方是在柴胡疏肝散與黃連溫膽湯的基礎上化裁而成，其中柴胡疏肝散為疏肝理氣之代表方劑，原方出自《醫學統旨》，由柴胡、陳皮、川芎、香附、炒枳殼、芍藥、炙甘草組成，具有疏肝行氣、活血止痛的功效，主治肝氣郁滯證，癥見脅肋疼痛、胸悶喜太息、情志抑郁易怒，或噯氣、脘腹脹滿、脈弦；黃連溫膽湯出自《六因條辨》，由清代醫家陸廷珍在溫膽湯的基礎上加入黃連而成，原方由川連、竹茹、枳實、半夏、橘紅、甘草、生姜、茯苓組成，具有清熱燥濕、理氣化痰、和胃利膽的功效，主治傷暑汗出、身不大熱、舌黃膩、煩閉欲嘔。李培教授在此基礎上化裁如下：竹葉柴胡15g、香附25g、茯苓25g、炒白術25g、川楝子15g、延胡索25g、炙甘草6g、陳皮15g、黃連6g、枳實25g、法半夏25g、竹茹15g、射干25g、蘇梗15g、肉桂5g，以上為一日半處方劑量。該方主要由以下三組藥材組成，第一組為疏肝理氣藥組，由生柴胡、香附、川楝子、延胡索、枳實組成，功效為疏肝行氣、止痛除脹，方中柴胡、川楝子、枳實入氣分，延胡索、香附合用入血分，氣血并調；第二組為健脾除濕藥，由茯苓、炒白術、法半夏、陳皮組成，功效為燥濕健脾；第三組為降逆和胃藥，由黃連、竹茹、蘇梗、射干組成，功效為降逆和胃、止咳祛痰。此外，方中配伍肉桂為反佐，意在制約黃連、射干之苦寒，以上三組藥合用，共奏疏肝行氣、健脾除濕、和胃降逆之功。常用加減如下：對于肝胃郁熱明顯，癥見口苦心煩、吞酸嘈雜者，導師多加黃連、吳茱萸，以達辛開苦降、清肝瀉火、降逆止嘔之功效；咽干、咳嗽明顯者加桑葉、前胡、杏仁；胸悶脘痞者加瓜蔞、薤白、枳殼；納差、納呆者加炒建曲、隔山撬；口干明顯者加入石斛、百合；便秘腹脹滿明顯者加萊菔子、檳榔、決明子等；腹痛大便黏滯不爽者加白頭翁、秦皮等。

5 典型病案

杜某，女，30歲，2014年9月1日初診，以“胸骨后疼痛、反酸2月”為主訴就診。癥見：胸骨后灼熱疼痛、反酸、燒心，進食后加重，伴心煩易怒、噯氣、腹脹滿；納食可，二便正常；舌淡紅，苔薄白，脈沉滑。胃鏡提示：食管炎癥伴鱗狀上皮增生，有十二指腸潰瘍、產后抑郁癥病史。中醫診斷：食管癉，證候為肝胃郁熱。治療以疏肝解郁、清熱和胃為主，方選柴附溫膽湯加減，藥材組成為柴胡15g、香附25g、川楝子15g、元胡25g、茯苓25g、枳實25g、竹茹15g、陳皮15g、黃連10g、梔子 15g、吳茱萸6g、烏賊骨30g、炙甘草6g。2劑，水煎服，每劑分5次服用，每日3次，每次200mL。9月4日二診：患者訴服上藥后，胸痛、反酸較前有所好轉，又增納差、失眠癥狀，舌淡紅，苔薄膩，脈弦滑。繼服原方，加酸棗仁30g、合歡皮25g、炒建曲15g，黃連減為6g，2劑，水煎服。以上方為主加減，治療6周后，患者癥狀完全緩解，囑其停藥觀察。

按：肝為將軍之官，相火內寄，木郁則化火，為吞酸脅痛，古方多以左金丸之，取佐金平木，五行生克制化之理。但肝郁化熱多有脾胃失和，故肝、脾、胃同病。清肝瀉火治本，和胃止痛以治標，標本兼治。黃連、川楝子、梔子合用可清瀉心肝郁火，取實則瀉其子；香附、元胡合用可舒肝止痛；茯苓、竹茹、枳實、陳皮合用可和胃理氣降逆；烏賊骨、甘草合用可斂酸止痛，該方共有左金丸與黃連溫膽湯的組方特點。

6 結語

胃食管反流病是消化科門診常見病和多發病，隨著社會節奏的加快和人口老齡化因素等影響，該病發病率呈現上升趨勢。以抑制胃酸分泌、促進胃腸動力為主的西醫對癥治療雖短期療效較好，但停藥后易復發，不良反應較多，以辨證論治和整體觀為特色的中醫治療體現出一定優勢。中醫歷來強調“三因制宜”。綿陽地區地處我國四川盆地，日照不足，空氣濕度大，加上本地居民喜食辛辣肥膩飲食，脾胃濕熱證候比較常見。從濕熱論治內傷雜病，特別是脾胃病，是川派醫家的特色之一[3-4]。導師認為該病的治療除和胃降逆外，還需根據脾胃濕熱的特點，或健脾除濕，或清熱利濕，或溫中除濕，以達標本兼治之目的。此外，還應告知患者起居與心理調攝的重要性，指導患者睡眠時抬高床頭15～20cm，禁煙酒、少食多餐,忌食辛辣刺激、過甜、過酸、過冷等食物，保持心情舒暢，如此可使治療事半功倍。

[1] 李黎. 胃食管反流病中醫古代文獻溯源[J].環球中醫藥,2011,4(1):11.

[2] 中華中醫藥學會脾胃病分會.胃食管反流病中醫診療共識意見[J].中醫雜志,2010,51(9):844.

[3] 屈杰,魏麗妮,譚萬初,等.譚萬初教授從體質理論治療濕熱證機理探析[J].四川中醫,2013,31(2):3.

[4] 屈杰,譚萬初,徐春霞,等.從濕熱夾瘀論治潰瘍性結腸炎急性發作期[J].四川中醫,2014,32(5):32.

(責任編輯：尹晨茹)

2015-03-12

四川省中醫藥管理局資助項目(2014D001)

屈杰(1985-)，男，成都中醫藥大學博士研究生，研究方向為中醫脾胃病理論與臨床。

孔文霞(1967-)，女，四川省綿陽市中醫醫院副主任醫師，成都中醫藥大學碩士生導師，研究方向為脾胃病治療。

R249;R256.3

A

1673-2197(2015)14-0045-02

10.11954/ytctyy.201514020