有關國際糖尿病足工作組《糖尿病足慢性創面處理指南》的解讀

許樟榮

中國人民解放軍第306醫院

有關國際糖尿病足工作組《糖尿病足慢性創面處理指南》的解讀

許樟榮

中國人民解放軍第306醫院

國際糖尿病足工作組《糖尿病足慢性創面處理指南》（以下簡稱指南）充分肯定清創的重要性，強調普通清創是有效的，并不需要非常特殊的方法進行清創。在敷料方面，指出只要能夠保持創面濕潤、防止大量分泌物產生的低價格的敷料都是可以應用的，并不存在哪一種敷料更具有優勢，不主張用含有抗生素的敷料去改善創面愈合或預防創面二次感染。推薦經典的負壓創面處理技術處理創面，但推薦級別弱，證據級別為中等，而且指南指出，“由于存在一些潛在的禁忌癥、相對復雜的技術及風險，負壓吸引需要一些技巧和專門的機構來安裝實施”。

其他的方法如高壓氧、蜂蜜、電子、磁力、超聲波和沖擊波的方案均未被推薦用以治療足潰瘍。指南還指出，“不要選用有些機構報告的改變創面的生物環境以獲取更好的創面愈合效果的方法，包括生長因子、生物工程皮膚產品和凝膠”；“不要選擇有些機構推薦的有關改變慢性創面的物理環境以獲得療效的方法，包括有關電子、磁力、超聲波和沖擊波的方案”；“不要選用全身治療以改善慢性潰瘍愈合，包括藥物及中草藥治療”；建議優先考慮用標準的常規治療方法。

這一版指南給人的印象是盡管這些年報告了不少采用新技術、新方法促進了糖尿病足潰瘍創面的愈合，但這些新技術、新方法的療效，即促進足潰瘍愈合和降低截肢率方面，并沒有取得足夠證據。筆者認為，指南編寫小組嚴格執行了GRADE（Grading of Recommendations Assessment， Development and Evaluation）分級標準，這些新技術、新方法對于創面愈合的作用有科學對照和充分循證醫學證據的不多，因此絕大多數新技術、新方法并沒有得到臨床推薦。國際糖尿病足工作組對于目前文獻報道的促進創面愈合的許多新技術、新方法的推廣應用持審慎的態度。

但是，沒有充分的臨床證據并不能說明這些方法和技術是無效的，而是需要更多的科學實踐來證明。由于糖尿病足潰瘍本身的特點，開展前瞻性設計的隨機對照研究有相當難度。這是因為糖尿病足潰瘍是一種受到多種因素影響的綜合征，如為業界熟悉的三大要素即血管、神經和感染；還有許多因素影響到足潰瘍的預后，甚至關乎到患者的生存，如年齡、高血糖控制、營養狀態、器官疾病尤其是腎病等。患者自身的組織修復能力和醫生的臨床處治經驗（例如清創是否得當等）也是影響創面愈合的因素。由于足潰瘍的發病率相對要低，足潰瘍面積大小深淺不一、是否合并感染或缺血及其嚴重程度差別很大，因此，即使采取分層隨機對照，樣本量有限，達到科學的結論也十分困難。因此，按照通常國際認可的分級標準來判斷新技術、新方法在糖尿病足潰瘍方面的療效，較難達到循證醫學的充分支持的證據。

盡管指南為我們臨床實踐提供了指導和幫助。但是，沒有循證醫學的證據或者沒有充分的證據并不等于無效無用。實踐是理論的基礎，永遠是先有實踐，后有總結和理論。因此，我們既要在臨床上學習和貫徹指南，又要實踐中創新、總結，豐富理論，并為以后的指南提供依據。

10.3969/j.issn.1672-7851.2015.08.007