電子病歷PICU護理書寫缺陷原因分析與對策

華燕萍，王 芳

(南京醫科大學附屬無錫市人民醫院 PICU，江蘇無錫214023)

電子病歷PICU護理書寫缺陷原因分析與對策

華燕萍，王 芳

(南京醫科大學附屬無錫市人民醫院 PICU，江蘇無錫214023)

目的:通過我院對電子病歷PICU護理書寫質量檢查結果進行調查分析，探討提高電子病歷護理書寫質量的對策。方法:醫院根據江蘇省《病歷書寫規范》第4版中《護理病歷書寫規范》標準，對PICU護理病歷每月進行隨機抽查進行質量分析，并將檢查結果及時反饋、整改。結果:通過定期的抽查，PICU的護理書寫在內涵上得到了全面的提升。結論:定期進行護理書寫規范培訓，強化護士法律意識，明確護理書寫的作用，是提高電子病歷PICU護理書寫質量的關鍵。

護理書寫;原因;對策

在醫院管理科學化、現代化和標準化發展進程中，病案質量管理已成為醫院質量管理的一個重要組成部分，它是評價醫療質量、評審醫院管理水平的重要內容之一。一份完整的病案既有醫生的書寫也有護士的記錄，護理記錄也是病案的重要組成部分，PICU是兒童重癥監護室，也是容易出現醫療糾紛的高危科室。如何書寫符合要求的護理文件已成為PICU護理管理人員和護理人員的重點和難點。規范護理記錄的書寫，對于明確醫療護理責任、提高護理質量和教率、培養和提高PICU護理人員的業務素質、積累基礎性的醫療研究材料具有重要意義。

1 電子病歷護理書寫缺陷

(1)護理記錄過于簡單。護理記錄是護理人員對病人病情觀察和實施護理的原始文字記載，是重要的法律文書［1］。PICU是收住重危患兒的病房，護理記錄書寫比普通病房更詳細，因電子病歷相關內容制作模板在系統中，可直接調用即可完成護理記錄書寫，往往會框架化簡單化。

(2)護理記錄拷貝現象嚴重。電子病歷提供了復制粘貼功能，相似病種的護理記錄可以復制粘貼，其結果雖然記錄形式規范，但內容空洞不能真實的反映患兒的病情變化。

(3)護理記錄的準確性缺陷。護理記錄的準確性要求書寫內容符合患者診療護理的實際過程。PICU的護理記錄中的數據要求更應準確無誤，如藥物的量，引流液的色量、生命體征的數據等，這些都是患兒病情變化的依據，如果用模板中的數據或用主觀判斷的詞語，如大量、少量、明顯等反映出的卻是兩種病情。再則就是在文字輸入的時候會出現音同字不同的字，如果不注意將會影響醫生的治療方案。還有上、下、左、右等關鍵詞輸錯。PICU為高危科室，臨時醫囑執行要求在半小時內，有些護士執行往往超過半小時，且與記錄時間不吻合，未有動態記錄。

(4)記錄的及時性缺陷: 《醫療事故處理條例》清楚規定因搶救危重患者未能及時記錄的，可在搶救結束后六小時據實補記，并注明搶救完成時間及補記時間。搶救患兒時需要兩人配合，但大多時候因搶救患兒時間緊迫，記錄缺乏條理性，造成護理記錄中的搶救記錄不完整，如患兒的病程記錄中病情變化時間、死亡時間與護理記錄不同，一旦出現醫療糾紛將會缺乏說服力。

2 影響電子病歷護理書寫的因素

(1)電子病歷護理記錄操作因素。電子病歷要求護士輸入的速度和準確性比較高，如5歲以上患兒記心率，有些年輕護士由于意識不強或因工作繁忙，會把數字鍵搞錯造成心率記錄不正確，漢字輸入又如“膿”字輸成“濃”字， “褥瘡”輸成“辱瘡”只有在打印出來的時候才會發現。記錄缺乏有序性、邏輯性、層次性和科學性，語言文字表達能力和邏輯分析能力差。

(2)護士綜合素質能力。護士素質的高低決定了護理記錄書寫的質量。對護理書寫規范的重視程度還不夠。只有掌握本專科豐富的理論知識才能寫出有質量的護理記錄［2］。護士書寫基本功不扎實，專業術語運用不熟，護士在作中大部分的精力是在護理病人，各種護理操作較多對護理書寫方面下的功夫不夠，再加之由于PICU是重癥患兒病情變化快，搶救次數多，護士任務重，人員相對不足，時間緊張，從而影響書寫質量。

(3)護士的責任心和法律意識。我國2002年9月1日開始實施的《醫療事故處理條例》中規定護理記錄是在病案可復印之中［3］。護理病歷書寫內容又成為處理醫療糾紛的法律依據。一份客觀、完整的護理記錄對保護醫患雙方利益顯得尤為重要。因此，護理記錄書寫質量如何，不僅反映了護理質量的好壞，也為醫療、護理糾紛的舉證、責任倒置提供了有力的證據。

3 提高電子病歷護理書寫的方法

(1)加強護士規范化培訓。護理記錄的書寫直接反映了護理人員對疾病的理論知識、臨床實踐經驗的掌握程度，從中也可以看出其工作責任心與書寫水平。醫院信息科定期組織護理人員學習電子病歷中護理書寫的操作，出現問題及時與醫院信息科聯系，書寫電子病歷時用詞要嚴謹，有些詞語讀音相同意思不同，要杜絕這類差錯發生，合理使用空格鍵排版美觀，各種標點符號使用正確。平時認真學習護理病歷書寫規范，明確護理病歷書寫要求，寫出符合要求的護理文件。

(2)加強護理記錄的質量管理。護理記錄書寫要求認真客觀如實記錄觀察到的情況，在質量上護理部成立質控小組，組織護士長定期對各科的護理記錄抽查，發現問題及時反饋并于考核掛鉤。護士長每天檢查各班次的護理記錄，及時發現問題并解決，對存在的共同問題組織學習，并指導正確書寫。

(3)提高護理人員的責任心。由于PICU是重癥病房，護理記錄更應準確、如實、完整地進行記錄，比如腦外傷患兒入院，頭皮血腫大小可用數據來表示，入院時左顳部有一5×6cm2血腫，經治療護理后現為2×2cm2，這些可測量數據變化更應具體。同時也方便醫務人員快速準確獲得患兒治療、護理及病情變化信息，為制定下一步的治療及護理方案提供客觀依據。

(4)提高護士的法律意識。從法律的角度規范護理文書的書寫，遵照科學性 、真實性、及時完整性與醫療文件同步的原則。禁止漏記、錯記、涂改及主觀臆造 、篡改，做到嚴格把關。樹立法律意識使護士意識到護理記錄不僅反映護士的理論水平，更能提高法律效力［4］，從而提高護理人員對護理書寫重要性的認識。

4 結論

提高護理書寫質量需要醫院護理部和信息處建立一套完善的管理體系，采取有效的措施不斷的提升每一位護理工作者對護理書寫內涵的重視程度。使電子病歷中護理書寫在臨床工作以格式規范，字跡清楚，書寫快捷的優勢為醫療信息提供便捷，并向智能化發展方向邁進。

［1］秦瑩，吳寶勤.專科護理記錄中常見問題及對策［J］.護上進修雜志，2007，22(17):1571

［2］李春梅，提高護士書寫護理記錄水平的方法和體會［J］.中國實用護理雜志.2007，23(2):64－65.

［3］衛生部醫政司.《醫療事故處理條例》及配套文件匯編［M］.北京:中國法制出版社，2002.

［4］張燕華，白艷玲.1020份護理電子病歷書寫缺陷分析與干預對策［J］.中國病案，2012，13(2):22.

R473

B

1002－2376(2015)03－0125－02

2014－11－24