臂叢神經阻滯致心律失常1例分析體會

農蘭依，黃曉媚，陳 剛，黃 標，彭丹丹，黃偉文，管小明，謝林碧，王 敏（廣東省佛山市高明區人民醫院 麻醉科，廣東省佛山528000）

臂叢神經阻滯致心律失常1例分析體會

農蘭依，黃曉媚，陳 剛，黃 標，彭丹丹，黃偉文，管小明，謝林碧，王 敏（廣東省佛山市高明區人民醫院 麻醉科，廣東省佛山528000）

目的：分析本例患者臂叢肌間溝阻滯導致心律失常風險因素。方法：回顧本例患者4次麻醉記錄。依據解剖及操作因素，分析病歷資料記錄中相關并發癥情況及術中處理。結果：傳統盲探尋找異感臂叢穿刺法，風險較大，易致神經血管損傷及相關并發癥。結論：本例患者典型的神經損傷癥狀。輔以新的無創定位技術行外周神經阻滯，能有效降低神經損傷。

臂叢肌間溝阻滯；神經損傷；心律失常

1 資料與方法

1.1 一般資料：病患者男，李XX，80kg。因為左上臂、前臂蒸汽燙傷行第4次手術治療。用傳統解剖定位法行肌間溝入路臂叢神經阻滯，行去痂植皮手術。手術時間2～3 h。盲探法肌間溝入路臂叢神經阻滯；入室心率92次／min，因左臂蒸汽燙傷術后多次植皮術行左側肌間溝臂叢神經阻滯，均采用普通的7號注射針頭穿刺，穿刺點均為前、中斜角肌肌間溝間隙與肩胛舌骨肌肌腱相交點上緣，向內下方向進針；穿刺針進入肌間溝，繼續進針引出異感并放射至肘關節以下為定位標準。穿刺順利，回抽無血液、空氣等，出現明顯異感后注入0.5%的羅哌卡因10mL，2%利多卡因10mL，麻醉阻滯完善后測平面，伴聲嘶、霍納氏綜合征。患者心率升至101次／分。手術開始10min后，患者心率逐漸升至180次／分。

1.2 麻醉方法：術前30 min均常規肌肉注射咪唑安定0.1mg／kg，入手術室后首先建立靜脈通道。無創多功能監護儀監測心電（ECG）、血壓（BP）、脈搏氧飽和度（SPO2）、心率（HR）、呼吸（RR）、面罩吸氧。經充分固定后均用0.375%羅哌卡因和1%利多卡因的混合液，回抽無血后注入首次量25 mL。4次穿刺由不同麻醉科醫師完成，均在臂叢肌間溝阻滯下行手術治療，選擇前、中斜角肌間行穿刺術，穿刺針為7號針頭，穿刺順利，明顯異感后 （患者有強烈過電感覺）反復回吸，無回血。

1.3 觀察指標：術中適當鎮靜，分別持續監測兩組患者BP、HR、RR、SPO2，并觀察其變化。記錄血管、神經損傷、寒戰、驚厥等局麻藥中毒反應及血腫，止血帶反應、呼吸困難等。

1.4 麻醉處理：第4次臂叢麻醉下植皮治療術中，術前心率101次／min，突發心律失常：竇性心率180次／min，BP130／95mmHg；予以靜注美托洛爾對癥處理后，術程平穩，維持HR104～120次／分，BP100～90／65～55mmHg。術畢科室討論，患者前3次臂叢麻醉后，心率均有升高，可能伴有神經損傷。結合心內科會診：患者為竇性心動過速，口服倍他洛克75～50mg／d，HR110次／min。神經損傷的預防與治療：靜滴或服用維生素C及B族、激素藥物，以促進神經組織的修復。麻醉后應服用1～2周加強療效。麻醉后其穿刺部位進行局部熱敷與理療，以便減輕水腫，促進血液循環。患者心率穩定至90～105次／min一周后出院。

1.5 臂叢解剖：臂叢由第5～8頸神經前支和第1胸神經前支的一部分組成。臂叢神經從椎間孔穿出，組成上、中、下三個干。每個干在鎖骨中點上方，各分為前、后2股。上干和中干的前股合并成外側束；下干的前股自成內側束；三個干的后股合成后束。這三個束分別位于腋動脈的內側、外側和后方 （椎前筋膜向外下延展，包裹臂叢和血管，形成腋鞘）。五個神經分支均走在前、中斜角肌間隙內，并形成三干。三干從斜角肌間隙走出然后跨過第一肋。在鎖骨上方胸鎖乳突肌后緣觸及前、中斜角肌與肩胛舌骨肌共同形成的一個三角形間隙［1］，三角形底邊處可觸及鎖骨下動脈搏動，穿刺點即相當于環狀軟骨邊緣第六頸椎水平，約在鎖骨中點上方2cm處比較集中，位置也較淺。此處為臂叢神經阻滯最佳應激點［2］。但應注意臂叢內側有胸膜頂，內下方有鎖骨下動脈，切勿損傷。

2 討論

傳統肌間溝入路臂叢神經阻滯以盲探尋找異感穿刺法，觸及神經時所產生的放電感為主要標志。傳統方法習慣于在操作過程中，反復穿刺尋找最強的異感，以求獲得最佳麻醉效果。穿刺異感越強，對神經干損傷越重，加之藥液注入后對神經有壓迫作用，其后遺癥明顯。盲探式操作較易誤穿血管，可引起局麻藥的中毒反應，并極有可能造成神經內給藥和神經損傷［3］。本例患者神經損傷的病史、癥狀、體征非常典型，表現為竇性心動過速伴霍納氏綜合征。

頸區毗鄰臂叢的神經還有交感干，由于支配頭部的交感神經節后神經元在頸上神經節頸交感干任何部位的阻斷，均可引起同側面部無汗、眼裂變窄、眼球內陷和瞳孔縮小等征象，稱霍納氏綜合征（Horner＇ssyndrome）。心上神經常與交感干其他心神經或迷走神經心支連結，或合并在一起下行［1］。迷走神經損傷時，可以產生吞咽困難、聲音嘶啞、說話不清、有鼻音等癥狀，還可以有心動過速的表現。

盲探穿刺對操作者的臨床實踐經驗要求高，且患者個體之間存在差異；臂叢神經在腋鞘內的各分支被結締組織所包繞形成分隔，這種結構阻礙了藥物的擴散。在臨床運用中往往會出現阻滯不完善，止血帶耐受能力差，需加用靜脈輔助藥或加用其他方式神經阻滯才能達到滿意的麻醉效果。普通7號針頭，斜面鋒利，快速刺向神經時容易對神經束形成切割損傷，當異感出現時，患者的肌肉快速收束，牽拉神經，加重損傷。遇到突破感后，減輕穿刺過程對神經的損傷，不要再盲目進針與反復穿刺，避免穿刺針損傷神經與誤傷血管后血腫對神經的壓迫。傳統臂叢神經阻滯麻醉方法仍然采用盲探尋找異感穿刺法，異感穿刺法存在安全隱患，改進穿刺工具和方法迫在眉睫。

超聲引導下臂叢神經阻滯是近年發展起來的一項新的介入超聲技術，作為超聲應用的新領域正逐漸被臨床所重視［4］。近年來國內不少醫院采用神經刺激儀和超聲引導下進行外周神經阻滯穿刺定位，有效地降低了損傷神經的可能性，值得推廣。

［1］莊心良，曾因明，陳伯鑾.現代麻醉學 ［M］.北京：人民衛生出版社，2008.

［2］康華.臂叢神經最佳應激點－肌間溝入路臂叢神經穿刺點定位［J］.中華麻醉學雜志，1999，4（1）；37.

［3］薛富善.麻醉科特色診療技術［M］.M北京：科學技術文獻出版社，2003：53－61.

［4］曹文，郭瑞軍，張影迪，等.超聲引導下臂叢神經阻滯 ［J］.中華超聲影像雜志，2006，15（12）：946－947.

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