關注戒煙失敗者

王煜

在公共場所看到有人吞云吐霧時， 經常有人對煙民嗤之以鼻，“二手煙制造者！沒有公德心”，還有人冠之以“缺乏社會公民基本素質”、“毅力差”等等，但是，可曾想過，這些煙不離口的煙民中相當多的人是努力嘗試過戒煙、只是屢“戒”屢“敗”的“戒煙失敗者”。于此同時，醫學和公共衛生領域，還面臨一個更加嚴峻的問題：這些“戒煙失敗者”人群未來發生多種呼吸系統、心血管系統等慢病的幾率，較不吸煙人群要高出數倍，由此未來所帶來的慢病管理負擔、所占用的社保資金以及公共衛生開銷，都是觸目驚心的大數字。

為何戒煙失敗者比比皆是？是毅力問題還是牽扯了醫學問題？從醫學角度、社會管理角度，我們又能為這個龐大的“戒煙失敗者”人群幫到什么？

煙草依賴：

是一種慢性疾病

季加明是青島市嶗山區社區衛生服務中心的副主任醫師，他接診的很多煙民以前都是靠意志力“干戒”，有的是通過尼古丁貼、口香糖來戒煙。有的煙民嘗試過三四次戒煙，可是屢戒屢吸，最終都戒煙失敗。很多煙民說，習慣抽煙了，一不抽煙，就覺得撓心撓肺地難受。“好不容易戒了煙，遇到應酬時別人請我抽煙，我就又吸上了。”。

實際上，只有少數吸煙者能第一次嘗試戒煙就成功，而大多數吸煙者均有戒煙后復吸的經歷，全球的煙草“干戒”成功率不足4%。吸煙造成的煙草依賴不是一種“習慣”，而是一種慢性、高復發性、成癮性精神疾病。當尼古丁缺乏時，吸煙者會出現心情抑郁、煩躁不安、精神不集中等心理癥狀，以及惡心、頭痛等身體不適感覺，這些反應在醫學上統稱為尼古丁戒斷綜合征，俗稱“戒煙綜合征”。煙草依賴這一慢性病已被世界衛生組織認定，在國際疾病分類ICD-10中有明確疾病編碼。

世界衛生組織煙草或健康合作中心研究員肖丹教授介紹說，國際上常用的幫助戒煙的方法包括行為干預和藥物治療兩個手段的結合。行為干預主要是在醫生的指導和督促下開始戒煙，輔助藥物、特別是已經被明確證實有效的藥物治療，可以減少煙民的吸煙渴求和在戒煙過程中的不適，極大地提高戒煙的成功率。

去年7月，季加明副主任醫師參與了由青島市衛計委、青島市社保局、嶗山區政府等六家單位共同籌劃實施的，國內首個地方試點的大型煙草控制干預項目——“青島市煙草依賴癥管理項目”。作為國內第一個在社區開展的戒煙藥物干預項目，青島醫保改革推出的第一個慢病管理項目，凡是戶籍地或者居住地在嶗山區的青島市基本醫療保險參保人（含“新農合”），有意愿戒煙者可到定點的社區衛生機構報名。所有參與者均可以得到免費的煙草依賴健康服務，包括基本查體、健康教育、隨訪服務。項目為符合條件的前1000名戒煙者提供免費的戒煙藥物。

他所在的社區有多名煙民報名參加這個項目。最開始項目報名的人不多，但后來大家發現接受專業戒煙服務的效果很顯著。“包括藥物戒煙的戒煙服務一般是三個月，可有的煙民參加項目接受系統的戒煙服務后不到一個月就完全戒掉了。此外，在這個項目中，煙民還能通過定期隨訪得到社區醫院提供的戒煙咨詢。而這之前，他們戒煙很多次都失敗了。”

口口相傳的效果很好，社區煙民們報名踴躍起來。最多時，季加明一天接待將近十名煙民報名參加項目。名額滿了后，戒煙熱線都還不停地接到很多申請。社區里參與這個項目的煙民們的戒煙成功率大為提高。雖然做出“完全戒斷”的結論需要要持續觀察一段時間，但已經有不少煙民向季加明致謝。

積極控煙：

慢病管理新思路

積極控煙，已經成為青島的城市新名片。青島市疾控中心健康教育科綦斐主任介紹說，青島市積極推進無煙環境的創建，開展了包括“無煙奧運”、“創建無煙醫療衛生機構”、“創建無煙學校”等活動。2013年青島市人大常委會將《條例》制定納入2013年地方性法規計劃，2013年9月1日《青島市控制吸煙條例》正式頒布實施，進一步明確了青島市禁止吸煙的范圍。這也是全國第一部將“控煙”兩字列為主題的地方性法規。2014年，前文提及的“青島市煙草依賴癥管理項目”，由青島市衛計委、青島市社保局、嶗山區政府等六家單位共同籌劃實施，是國內首個地方試點的大型煙草控制干預項目、國內第一個在社區開展的戒煙藥物干預項目，也是青島醫保改革推出的第一個慢病管理項目。這是政府多部門聯合介入戒煙的一次探索嘗試。

“不能把吸煙者的吸煙行為看作是個體行為，吸煙可能引起一系列疾病，甚至是嚴重疾病。和不吸煙人群相比，吸煙人群有很多與吸煙有關的疾病都是高發的，而在治療過程中所占用的醫療費用、醫保費用也要高出很多，”青島市衛計委副巡視員馬衛華指出，戒煙要管理，也要疏導， 須采取綜合的控制措施，從社會、醫生和家庭的角度共同促進戒煙。青島試點項目通過衛生提供醫療服務、醫療保障支付來努力探索如何促進煙民進行戒煙嘗試，進而提高戒煙成功率。

通過衛生系統的監測發現，青島市居民成人吸煙率21.3%，青島約186萬煙民中，95%的是男性煙民，而且多為中青年。24.8%的煙民有戒煙意愿或嘗試過戒煙，估算的話有40多萬人想戒煙。這說明，隨著近年來公眾對煙草危害認識的提高，煙民的戒煙愿望己顯著提高，開展戒煙服務和將戒煙藥物均納入社會醫保范圍已經提上議事日程。

青島市社保局局長耿成亮表示，醫療保險與衛生工作接軌，多方合作實施控煙項目，將是醫療保險管理工作特別是醫保基金管理的新起點。引入商業保險公司參與建設“智慧醫保”，開發健康服務中心平臺并以社區為中心進行健康管理與慢病防控，控煙項目試點及后期的全面推廣，將為政府介入戒煙積累有益經驗。

嶗山區副區長于鵬談到，發展衛生事業是政府、社會、個人三方的責任，其中的主體是政府，政府的責任不可替代。但也應看到，近幾年不斷上升的醫療衛生總費用給社會和家庭造成了不小壓力，已經成為政府財政的新挑戰。如何在醫療衛生總費用合理增長和保障群眾身體健康方面找到一個平衡點，是政府面臨的一項重要課題。

“首先要以‘人’為本，考慮老百姓的需求是什么，再考慮如何運用各方資源以何種方式滿足老百姓的需求，最后才是技術問題。比如醫保基金對于慢病防控是否投入、如何投入，這些都是要嘗試和深層次考慮的問題。”青島市社保局統籌辦負責人劉軍帥談到，“錢要放在刀刃上，對于控煙一定要有更為廣闊的視野。”

很多國家和地區都將提供戒煙治療視為政府責任，給予醫療保險上的積極支持。如韓國、中國臺灣、日本、英國、澳大利亞、美國等地都把煙草依賴作為一個獨立疾病，將戒煙藥物全部或部分納入國家和地區醫保報銷目錄。這些國家和地區的成功經驗表明：通過醫療保障支付的杠桿可以大幅提升戒煙率，降低未來治療由吸煙所導致的各類疾病引起的社會醫療成本。

世界衛生組織《煙草控制框架公約》已在我國正式生效，國家應為戒煙和煙草依賴治療劃撥充足的資金，并將戒煙治療納入國民基本衛生保健系統，降低煙草使用者戒煙就醫的準入門檻和擴大戒煙診療服務的可及性。《公約》要求每個締約方政府應采取有效措施，以促進戒煙和對煙草依賴的適當治療，并推薦尼古丁替代類產品、鹽酸安非他酮、伐尼克蘭等三種藥物幫助煙民戒煙。

中國呼吸病學家、中華醫學會呼吸病學分會主任委員、中國工程院院士王辰教授特別指出：我國居高不下的吸煙率造成了高昂的社會經濟負擔。戒煙治療最為符合衛生成本效益原則。用作戒煙治療的成本遠遠低于生存干預的社會平均成本。戒煙治療最為符合衛生成本效益原則。用作戒煙治療的成本遠遠低于生存干預的社會平均成本。青島試點項目是中國作為全世界第一煙草大國在戒煙控煙領域向前邁出的實質性一步。該項目通過醫療保障支付的杠桿來努力探索如何促進煙民進行戒煙嘗試，進而提高戒煙成功率，對降低未來治療由吸煙導致的相關疾病所造成的社會醫療成本具有探索意義。面對《國際煙草控制框架公約》的嚴峻履約形勢，將戒煙藥物納入醫療保險會對我國有效履行國際義務，樹立負責任的大國形象產生極大的積極作用。