張伯禮教授和法治療眩暈經驗

張立雙，康立源，江　豐，劉子龍，楊豐文，王　蓓

專家論壇

張伯禮教授和法治療眩暈經驗

張立雙1，康立源1，江豐1，劉子龍1，楊豐文1，王蓓2

（1.天津中醫藥大學，天津300193；2.河北中醫學院，河北050000）

眩暈是臨床上的常見病、多發病，不僅嚴重影響患者的生活質量，且若不引起足夠重視及時進行治療，還將進一步變生它疾，危害患者健康。筆者有幸在天津中醫藥大學讀研師從張伯禮教授，在門診跟診期間留心觀察，思考張伯禮老師治療眩暈經驗，根據個人理解試總結了老師臨床從調肝腎、調中焦、調陰陽、調氣血、調痰瘀5個方面治療眩暈的經驗特點。

眩暈；治療；張伯禮；經驗

眩是指眼花或眼前發黑，暈是指頭暈或感覺自身或外界景物旋轉，兩者常同時并見，故統稱為“眩暈”［1］。眩暈為臨床上的常見病、多發病，不僅嚴重影響患者的生活質量，且若不引起足夠重視及時進行治療，還將進一步發展變生它疾，危害患者的健康。眩暈在現代醫學多見于梅尼埃病、前庭神經炎、良性陣發性位置眩暈、椎基底動脈供血不足、腦動脈硬化等。中國傳統醫學對于眩暈的論述亦頗豐，《黃帝內經》這一醫學巨著最早對眩暈的病機作了論述，提出了“因風致?！焙汀耙蛱撝卵！?。在《素問·至真要大論篇》中載有：“諸風掉眩皆屬于肝。”《靈樞·海論》曰：“髓海不足，則腦轉耳鳴，脛酸眩冒?！睗h代張仲景在繼承和發揚的基礎上開創“因痰致?！钡南群樱缭谄渲鳌督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治》中有“心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之”。張仲景提出“病痰飲者當以溫藥和之”的治療原則，并創立了苓桂術甘湯、真武湯、小半夏湯、澤瀉湯等一系列治療痰飲的經典方劑。金代劉完素提出“六氣皆從火化”，以“風火”立論，倡“因火致?！边M一步發展了“因風致眩”之說。元代朱丹溪進一步發展張仲景“因痰致?！敝f，提出“無痰不作?！钡闹匾擖c。他認為眩暈發病的關鍵是“濕痰”和“痰火”，如《丹溪心法·頭?！分校骸盁o痰不作眩，痰因火動，又有濕痰者，有火痰者?！泵鞔鷱埦霸捞岢觥盁o虛不作眩”，其認為：“眩運一證，虛者居其八九，而兼火兼痰者不過十中一二?！泵鞔輷弧夺t學正傳·眩運》中：“外有因嘔血而眩冒者，胸中有死血迷閉心竅而然，是宜行血清心自安。”虞摶獨辟蹊徑，提出行血清心的治法，為后世醫家活血化瘀治療眩暈提供了理論依據?？偨Y歸納歷代醫家對于眩暈病機的認識有“因風致?！?、“因虛致眩”、“因痰致眩”、“因火致眩”和“因瘀致?！敝f。眩暈一證病機紛繁復雜，病因多種多樣，病情有輕有重，臨床各醫家對其辨證治療亦是“仁者見仁智者見智”。吾師張伯禮老師強調：眩暈一癥，癥因復雜，不細審辨，拘泥固定一法，如刻舟求劍矣。臨床上宜審癥求因，急則治標，防復求本，重在調理。臨床多從“調肝腎、滋水涵木”，“調中焦、辛開苦降”，“調陰陽、滋陰斂陽”，“調氣血、益氣養血”，“調痰瘀、痰瘀并治”5個方面治療眩暈，療效顯著，茲總結如下。

1　調肝腎，滋水涵木

《內經》云：“諸風掉眩，皆屬于肝。”肝為風木之臟，將軍之官，體陰而用陽，其性主動主升，若肝腎陰虧，水不涵木，陰不維陽，陽亢于上，或氣火暴升，上擾頭目，則發為眩暈?！额愖C治裁·眩暈》中也說：“良由肝膽乃風木之臟，相火內寄，其性主動主升……高年腎液已衰，水不涵木?；蛴刹『缶裎磸?，陰不吸陽，以至目昏耳鳴，震眩不定。”張伯禮老師認為：“肝陽易亢，時時潛藏；亢陽之降，必當重鎮，肝喜調達，非順不降，肝為剛臟，非柔不降?！保?］此型眩暈臨床可見：眩暈、耳鳴、頭目脹痛、遇煩勞郁怒而加重、顏面潮紅、急躁易怒、腰膝酸軟、舌紅苔白，脈弦等。張伯禮老師臨床治療重視調肝腎，滋水涵木，首選生地、知母、玄參、女貞子、旱蓮草等性涼質潤之品，質潤則靜，肝木得柔，亢陽得抑；輔以杜仲、牛膝、桑寄生、枸杞子等補益肝腎。平降肝陽，張伯禮老師喜用介類咸寒之品，陽亢輕淺者選用石決明、生牡蠣等，較重者選用珍珠母、代赭石、磁石等性寒質重之品。誠如《臨證指南醫案》所云：“凡肝陽上亢，必用介類以潛之?！蓖瑫r結合“肝喜調達，非順不降”的特性，常選用輕清調達之品，如菊花、刺蒺藜、佛手、郁金、柴胡等以舒暢調達肝陽，以升促降?！端貑枴づK器法時論》載有：“肝欲散，急食辛以散之?！毙?，能行、能散，可疏泄肝郁之氣，與知母、女貞子、旱蓮草等性涼質潤之品相合，一靜一動，動靜結合順“肝體陰而用陽”之性?！案螢閯偱K，非柔不克”，《素問·臟器法時論》亦曰：“肝苦急，急食甘以緩之?！睆埐Y老師常用酸甘化陰之法，選用白芍、甘草以潤肝之體緩肝之急。此外，在治療時，還注意疏導患者心理以“移情易性”，放松情緒等。臨證加減，若挾痰者加用膽南星以祛痰熄風即“治風先治血，血行風自滅”。同時還常用丹參和郁金、延胡索、降香、雞血藤等以活血熄風；化火者加用夏枯草、黃芩、槐米、梔子以清瀉肝火。張伯禮老師擅用天麻，常說：“天麻為治療眩暈之良藥、要藥，配伍得當可治療各類眩暈。”羅天益所云：“眼黑頭眩，虛風內作，非天麻不能治。天麻乃定風草，故為治風之神藥?！?/p>

2　調中焦，辛開苦降

脾宜升則健，胃宜降則和，脾胃功能正常方能“清陽出上竅……濁陰歸六腑”。若脾胃虛弱，或飲食不節，過食肥甘厚味或情志不暢，導致脾胃運化水濕功能失調，水濕停聚中焦，中焦斡旋氣機功能失調，清不升濁不降，則發為眩暈。李東垣《脾胃論·脾胃虛實傳變論》曰：“脾胃一傷，五亂互作……頭痛目眩。”中焦氣機不調所致的眩暈，臨床可見頭重昏蒙、胸悶惡心、嘔吐痰涎、痞滿不適、或兩脅疼痛、或少氣懶言、氣短乏力、或納少、或大便不成形或干結、舌紅苔白或膩，脈滑等。張伯禮老師臨床治療注重調節中焦氣機升降。若脾胃虛弱，推動無力而中阻者，常用藿香、佩蘭、茯苓等微溫之品化濕健脾升提，配合麥門冬、石斛、知母等微涼之品潤下通便。若寒熱錯雜者，則用干姜、半夏配黃連，干姜溫中升提，半夏辛溫開結，黃連苦寒瀉火降下，則中焦痞結因藥物升降助動則通，氣機得復，痞滿自除，清升濁降眩暈自愈。后期多選用茯苓、白術、砂仁、白豆蔻等以調補脾胃。若肝脾不調肝火犯胃中焦氣機不利，則活用左金丸（黃連合吳茱萸）以調治，黃連苦寒以瀉心肝之火，吳茱萸性味辛熱以溫中開肝郁，兩藥合用，瀉火而不涼遏氣機，宣郁則火熱易清，肝胃同治，肝火得清，胃氣得降。張伯禮老師認為：“左金丸治肝火犯胃中焦氣機逆滯諸癥，吳茱萸之辛開配伍黃連之苦降，開為降而開，降為開而降，開、降配合共運中焦之郁滯，從而暢達全身氣機?！保?］如黃元御所論：“四維之病，悉因于中氣。中氣者，和濟水火之機，升降金木之軸……升降反作，清陽下陷，濁陰上逆，人之衰老病死，莫不由此。故醫家之要，首在中氣。”［4］

3　調陰陽，滋陰斂陽

腎為先天之本，主藏精生髓，腦為髓海，髓海不足，髓海失充則腦轉耳鳴，脛酸眩冒。若年老腎精虧虛；或房事不節，陰精虧耗過度；或先天不足等均可使腎精不足，髓海失養而致眩暈；同理若患者素體陽虛，或年久病不愈，或下元不足等導致腎陽虛衰，孤陰不生，孤陽不長，腎陽不足，以致不能生髓充腦亦可致眩。如《靈樞·海論》篇說：“腦為髓之海，其輸上在于其蓋，下在風府……髓海有余，則輕勁多力，自過其度；髓海不足，則腦轉耳鳴，脛酸眩冒。”此型患者臨床多以眩暈、腰膝酸軟、兩目干澀、記憶力減退、或五心煩熱等腎精不足的臨床表現；亦可見眩暈、自覺頭腦空虛、少氣懶言、倦怠欲寐等腎陽不足的臨床表現。對于此型眩暈調和陰陽尤為關鍵，如《素問·至真要大論篇》所說：“謹察陰陽所在而調之，以平為期?！睆埐Y老師常采用陽中求陰、陰中求陽的直接調陰陽之法和溫運脾陽補腎陽、潤肺陰滋腎陰的間接調陰陽之法，治其有余，補其不足。若腎陰不足，則選用生地、麥門冬、知母等甘寒養陰之品，“壯水之主以制陽光”；與此同時張伯禮老師還往往加入杜仲、桑寄生、肉蓯蓉等辛溫回陽之品以陽中求陰。正如張景岳所說：“善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭。”五行中腎屬水，肺屬金，肺為腎之母，金水相生，若腎陰不足，臨證中張伯禮老師亦常選用沙參、玉竹、百合等以潤肺為主的甘寒之品，通過潤肺以滋腎。若腎陽不足，則選用熟地黃、山茱萸、五味子等性味厚重、酸收入腎之品，在此基礎上加入少量附子、淫羊藿、鎖陽等辛溫之品，以陰中求陽，如張景岳所說：“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮。”臨床上老師愛用鎖陽，常說：“鎖陽性味甘溫，補腎助陽，屬肉質寄生草本，乃陰中求陽之佳品?！贝送猓R床上張伯禮老師重視溫補脾陽，認為命門火衰必先責之于脾。在臨證中常選用黨參、茯苓、白術、干姜等溫運脾陽之品以補腎陽，如黃元御所說：“木火之生長，全賴脾土之升，”“脾土不升，木火失生長之政，一陽淪陷，腎氣漸亡，則下寒而病陽虛。人知其木火之衰，而不知脾土之弱?！保?］臨證加減，對于陰虛挾痰濕者，認為此證為本虛標實之證，滋養腎陰為其本，祛痰利濕為其標，用藥要標本兼治，不可偏廢。張伯禮老師在滋養腎陰時，往往加入茯苓、生薏苡仁、白術、砂仁等健脾祛濕之品，如陳修園在《醫學從眾錄》中說：“風生必夾木勢而克土，土病則聚液而成痰?！?/p>

4　調氣血，益氣養血

《難經·二十二難》曰：“氣主呴之，血主濡之。”氣和血一陰一陽，相互化生，相互依存，相互為病。若勞煩致氣血耗上，或大病之后損傷氣血，或失血過多，氣隨血亡，虛而難復，或脾胃虛弱，氣血生化乏源，均可導致氣血虧虛。頭為諸陽之會，清陽之府，五臟六腑精華之血、六腑清陽之氣皆上注于腦。氣虛則清陽之氣無法上承，血虛則精華之血不能上榮于腦，則清竅失充、失養則為眩?！鹅`樞·口論》云：“上氣不足，腦為之不滿……目為之眩。”此型眩暈臨床可見頭暈、動則加重，勞則即發，面色白，周身乏力，少氣懶言，發色不澤，或肢體麻木、或走路不穩，或伴肢體障礙，舌淡苔白脈沉等。中醫有“氣為血之帥，血為氣之母”之說。因此，臨證中張伯禮老師采用以氣治血、以血治氣、氣血同治之法，從而使氣血沖和。如朱丹溪云：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉……”若患者以血虛為主，此時陰血虧虛無以載氣，往往出現氣機瘀滯，此時常常選用當歸、白芍、生地等溫潤養血之品，通過養血以載氣，則氣機得疏，而不用辛溫燥烈的行氣之品，以防其燥烈之性傷陰，從血以治氣，氣機得暢。若患者以氣虛為主，此時氣虛推動無力，往往出現血瘀，故選用黨參、茯苓、白術等益氣健脾之品，若氣虛較甚則選用生黃芪（虛象更甚者改用炙黃芪）補氣以活血，從氣治血，瘀血得行。若氣血兩虛者，往往采用氣血同治，補氣以生血，補血以養氣，往往選用八珍湯，張伯禮老師常說：“舌淡苔白，舌體胖大者，首先八珍湯?！迸R證加減，葉天士在《臨證指南醫案》云：“大凡經主氣，絡主血，久病血瘀，初為氣結在經，久則血傷入絡。”對于久病入絡者張伯禮老師常選用烏蛇、全蝎、土鱉蟲等，如王清任所言“氣通血活，何患病之不處”。對于肢體活動障礙者常選用藤類以通絡如絡石藤、雞血藤、金銀花藤、夜交藤。該型眩暈尤以腦血管疾病后遺癥患者居多，對此類患者后期調護尤為重要。對于肢體活動不利者，張伯禮老師常鼓勵患者多活動，而對于手指活動不利者，常告訴患者及家屬：鼓勵患者多做家務活動比如洗衣服、擇菜或挑豆子（紅豆、黃豆各半斤混勻，每天把兩種豆子分開），以加強手指關節活動。

5　調痰瘀，痰瘀并治

頭為清虛之府，內居元神，需五臟精華濡養，不容濁邪干擾，若痰濕上犯，干擾清竅，則出現頭眩、頭沉、頭重。近年來隨著人們生活水平的提高，生活方式的改變，痰瘀互結所致眩暈的患者越來越多，臨床可見頭昏沉、頭重如裹、胸悶惡心、或嘔吐痰涎、懶動嗜臥、自覺身體困重、舌暗苔厚膩，脈弦澀或滑數等。朱丹溪對痰瘀關系較前人更為注重，首先提出“自氣成積，自積成痰，痰挾瘀血，遂成窠囊”的論點［6］，開創痰瘀致病的先河。張伯禮老師基于多年的臨床經驗，發揚張仲景“血不利則為水”之旨，提出了“水不行亦可為瘀”的痰瘀學說，認為瘀可生痰（濕水飲），痰（濕水飲）亦可生瘀，兩者相生相伍，常膠結為患［7］，并提出“痰瘀互生，病重之源”的觀點。痰瘀互結，此時單純祛痰則瘀難化，單純化瘀則痰難除，在治療上提出，痰瘀同病，則痰瘀同治，祛痰不忘化瘀，化瘀不忘祛痰。若患者瘀滯較重，則在活血化瘀的同時，加入祛濕化痰之品，以助體內瘀滯消散，增強其活血化瘀之功。祛痰藥物的選擇，因其痰濕多寡而異。首先濕邪清淺者選用藿香合佩蘭、白豆蔻以芳香化濕；聚濕成濁者加用澤蘭、益母草利濕祛濁給濁邪以出路。其次濕邪較重者選用茵陳合蒼術以清化濕邪。若白、厚、膩苔滿布舌面屬寒濕彌漫三焦者，加用萆薢以祛濕濁；若黃、厚、膩苔滿布舌面屬濕熱彌漫三焦者，則加用蠶砂以清熱祛濁。若肺部痰濁較甚者選用魚腥草和杏仁，一清一宣以助痰液排出，同時加用橘紅以理氣排痰。再有頑痰膠結難除者加用浙貝母、皂角刺、海藻、昆布、生牡蠣等。例如，肺部頑痰以“白色透明”狀為表現，要加用夏枯草或皂角刺。若患者痰黃而黏，重用浙貝母、黃芩，若痰質清稀，則加用細辛、白附子?；钛龅倪x擇因其瘀滯輕重而異。瘀滯輕淺者，選用丹參、降香、郁金、延胡索、五靈脂等活血化瘀之品；瘀滯較重者，老師常選用土蟞蟲、三棱、莪術、蘄蛇等破血破氣之品，祛瘀生新，以促進體內痰液的清除及消散。臨證加減：脾虛者加用茯苓、白術，脾虛濕盛者加用澤瀉、豬苓、車前子等淡滲利濕之品，陰虧者慎用。陰虛挾瘀者，采用“增液行舟”之法，在甘寒養陰的基礎上輔以小劑量活血化瘀之品。如周學海所說：“血猶舟也，津液猶如水也?！痹陟顫竦耐瑫r注重調理氣機，采用辛開苦降之法，如朱丹溪所言：“善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身津液亦隨氣而順矣。”飲食調護：咳嗽咯痰者，可將荸薺煮至三四分熟后去皮食之，每日3次，每次4～5個，素體有熱者可長期服用。荸薺可以清肺、通便、排毒，現代藥理研究荸薺有很好的抗病毒作用。溫病大家王孟英食療亦愛用荸薺，擅用“雪羹湯”即海蜇、荸薺加水煮食，海蟄滌肺膜之留痰，荸薺清胸中之熱結。

6　驗案舉例

患者男性，60歲，于2014年6月26日就診。主訴頭暈伴行走不穩2月余?；颊?個月前出現右側肢體活動不利，頭暈、頭脹、頭痛，自測血壓高達160/110 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），伴呃逆不止，就診于當地醫院，查顱腦核磁示：腦干梗死，住院治療13天，遺留雙下肢抬起困難，走路不穩?，F訴：頭暈，行走不穩、上下樓困難，腳底麻木、雙手指麻木，四肢發涼，納可，寐安，大便調，尿急，無尿頻及尿痛，舌暗苔白，脈沉。既往史：腦干梗死3年余，糖尿病15年余，現血糖控制尚可。處方：生黃芪30 g，當歸15 g，夏枯草20 g，菊花15 g，代赭石30 g，杜仲15 g，雞血藤15 g，桑枝30 g，烏梢蛇15 g，土鱉蟲12 g，絡石藤30 g，大黃10 g，菊花15 g，生牡蠣20 g。予10劑，每劑水煎3次，均分4份，分2天服用，每日早晚各服1份。服藥后患者頭暈癥狀減輕，自覺腳下有力。繼前方加減，2個月余痛癥大減，制丸藥繼服康復。

按：患者老年男性，3年前患腦干梗死，結合患者目前的臨證癥狀及舌脈，辨證為氣虛血瘀型，氣虛血瘀，氣血無力上承，清竅失榮故見頭暈；氣虛血瘀肢體經絡失充，故見上下樓困難，腳底麻木、雙手指麻木，四肢發涼。方用生黃芪合當歸仿黃芪當歸湯意補氣佐以活血，合用杜仲補滋益精氣，代赭石重鎮降逆，雞血藤、桑枝、絡石藤以疏經通絡，“久病入絡”烏梢蛇合土鱉蟲以逐瘀通絡，夏枯草合菊花清肝以定眩，生大黃通腑降濁，調理氣機；生牡蠣平肝軟堅，合方益氣活血，降逆通絡而效。

［1］周仲瑛.中醫內科學［M］.北京:中國中醫藥出版社，2003．

［2］張智龍.張伯禮教授治療高血壓病經驗［J］.天津中醫藥，2008，25（1）:4-5.

［3］江豐，李彬，鄭文科，等.辛開苦降之法調理樞機之效——張伯禮教授臨床應用左金丸舉隅［J］.天津中醫藥，2014，32（8）:451-452.

［4］孫洽熙.黃元御醫學全書［M］．北京:中國中醫藥出版社，2009:810．

［5］黃元御.四圣心源［M］.北京:中國中醫藥出版社，2009.

［6］元·朱震亨撰，浙江省中醫藥研究室編校.丹溪醫籍·金匾鉤玄［M］.北京:人民衛生出版社，2003:92.

［7］張伯禮.津沽中醫名家學術要略［M］.北京:中國中醫藥出版社，2008.

The experience of treatment of vertigo in HE method of professor ZHANG Bo-Li

ZHANG Li-shuang1，KANG Li-yuan1，JANG feng1，LIU LI-long1，YANG Feng-wen1，WANG Pei2
（1.Tianjin University of Traditional chinese Medicine，Tianjin 300193，China；2.Hebei University of Chinese Medicine，Shijiazhuang 05000，China）

The vertigo is a common and frequently occurring disease in clinical，which will seriously affect the life quality of patiens.It can become other related diseases and cause harmfhul to patiens health，without giving enough attentions and treatments timely.I am hornored to have the chance to study on the guide of professor ZHANG Bo-li during the period of postgraduate.During my clinical study，I carefully observe and consider the experience of treatment of vertigo of professor ZHANG Bo-li.With my own understanding，I will summarise the experience character of treatment of vertigo of our teacher from regulating liver and kidney，Zhong Jiao，Yin and Yang，blood and Qi，Phlegm and blood.

vertiao，treatment，ZHANG Bo-li，experience

R255.3

A

1673－9043（2015）02－0065-04

10.11656/j.issn.1673-9043.2015.02.01

國家中醫藥管理局全國名老中醫專家傳承工作室建設項目。

張立雙（1985-），女，碩士研究生，主要研究方向為心血管疾病臨床研究。

江豐：E-mail:wecm@sina.com。

（2014-12-14）