內傷發熱源流考*

姜德友，龐作為

·理論研究·

內傷發熱源流考*

姜德友，龐作為

（黑龍江中醫藥大學，哈爾濱150040）

從病名、病因病機、辨證治療3方面對內傷發熱的源流進行考證，追溯內傷發熱的病名沿革，探析不同時期對內傷發熱病因病機及治則治法的認識，以期拓寬思路，提高臨床療效。

內傷發熱；病名；病因病機；辨證論治；源流考證

內傷發熱是以內傷為病因，由氣血陰陽虧虛及臟腑功能失調導致的發熱。本病起病緩慢，病程較長，一般以低熱多見，但有時亦可為高熱，也有患者自覺發熱或五心煩熱而體溫不升高。近年來內傷發熱的患病率逐年升高，對其研究也越來越重視。筆者從古代文獻入手，溯源澄流，對內傷發熱的病名、病因病機及治則治法分類探討。

1　病名

內傷發熱之類型繁多，歷代醫家論述內傷發熱，多側重于一個或幾個方面，隨著經驗的不斷積累和認識的深入，到明清，對本病證的認識才較為全面。

中醫古代文獻有大量關于內傷發熱的論述。《內經》即有較多記載，其中對“陰虛則內熱”論述較詳，此“陰虛則內熱”是指勞倦過度可耗傷氣陰，影響脾胃的運化功能，導致“內熱”發生，說明勞倦過度可引起陰陽失調而發熱，屬“內傷發熱”之范疇。

《金匱要略·驚悸吐衄下血腹滿瘀血病脈證治》中云：“病者如熱狀，煩滿，口干燥而渴，其脈反無熱，此為陰伏，是瘀血也。”［1］其所論已涉及瘀血引起低熱之病證。

《中藏經·寒熱論第七》中有“陽不足則先寒后熱，陰不足則先熱后寒……皮熱而燥者陰不足”之載［2］，描述了陽虛、陰虛引起發熱的不同特點。

《諸病源候論·虛勞客熱候》中曰：“虛勞之人，血氣微弱，陰陽俱虛，小勞則生熱，熱因勞而生。”指出了此熱系內傷所致，熱因勞而生的特點。

《備急千金要方·痼冷積熱》中有五心熱、胸中熱的記載，“臟腑虛勞脈證”中亦有“肝虛……身熱惡寒，四肢不舉”，“心傷，其人勞倦……自煩發熱”等臟腑虛損發熱的論述。《外臺秘要》有“肝勞虛熱”、“肝勞實熱”、“膽腑實熱”、“心勞熱”、“心實熱”、“脾勞熱”、“脾實熱”、“腎勞熱”等病癥名稱［3］，并列有論治之方。

明代王綸在《明醫雜著·醫論》中云：“內傷發熱是陽氣自傷，不能升達，降下陰分而為內熱，乃陽虛也，故其脈大而無力，屬肺脾。陰虛發熱，是陰血自傷，不能制火，陽氣升騰而為內熱，乃陽旺也，故其脈數而無力，屬心腎。”［4］此乃“內傷發熱”這一病證名稱被首次明確提出［5］。《明醫指掌·發熱證五》將內傷發熱分為“內傷飲食發熱”、“勞倦內傷發熱”、“房勞內傷發熱”、“飲酒內傷發熱”等幾個方面［6］。《癥因脈治·內傷發熱》中將內傷發熱分為氣分發熱與血分發熱兩大類［7］。

《證治匯補·外體門·發熱》對發熱的類型首次進行了全面歸納，認為發熱除外感外，勞倦、勞色、氣郁、傷食、傷酒、夾瘀、夾痰、瘡毒等皆可引起發熱，將發熱分為郁火發熱、陽郁發熱、骨蒸發熱、內傷發熱（主要指血虛及氣虛）、陽虛發熱、陰虛發熱、血虛發熱、痰證發熱、傷食發熱、瘀血發熱、瘡毒發熱等11類，并分列出臨床表現和治療方藥，豐富了內傷發熱的辨證論治［8］。《金匱翼·發熱》將發熱分為勞倦發熱、火郁發熱、血虛發熱、陽浮發熱、痰積發熱、瘀血作熱、骨蒸熱、食積酒毒發熱等8種證型分別論述［9］。《醫林改錯·上卷·血府逐瘀湯所治之癥目》中云：“身外涼，心里熱，故名燈籠病，內有血瘀。認為虛熱，愈補愈瘀；認為實火，愈涼愈凝。”“每晚內熱，兼皮膚熱一時。”［10］

2　病因病機

歷代醫家對內傷發熱的病因病機眾說紛紜。《靈樞·癰疽篇》曰：“營衛稽留于經脈之中，則血澀而不行，不行則衛氣從之而不通，壅遏不得行，故熱。”說明氣血不通，衛氣亦因之不行而發熱。雖然此論是針對癰疽而言，但其血澀不行，壅遏而熱的機制是一致的［11］。《素問·厥論》所謂“此人必數醉若飽以入房……故熱遍于身，內熱而溺赤也”，即指房勞過度，腎精耗傷，精氣虧則陰陽無以化生而俱虧，則失其和而現發熱之癥［12］。《素問·調經論》云：“有所勞倦，行氣衰少……故內熱。”《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》說：“虛勞里急……手足煩熱。”說明勞思過度，會損傷脾腎，導致氣血陰陽虧虛，臟腑功能失調而發熱。

2.1隋代時期巢元方《諸病源候論·虛勞熱候》曰：“虛勞而熱者，是陰氣不足，陽氣有余，故內外生于熱，非邪氣從外來乘也。”說明素體陰虛，或患熱病日久，傷陰耗液，或誤用、過用寒涼藥物，都可使陰液虧虛。水不能制火，則陽亢乘陰，導致陰虛內熱。《諸病源候論·卷二十·熱痰候》曰：“熱氣與痰水相搏，聚而不散，故令身體虛熱，逆害飲食，頭面嗡嗡而熱。”論述了內濕停滯常由脾虛所致。久居濕處，外濕內侵，濕邪困脾；或飲食不節，傷及脾胃，釀濕生痰；或脾虛之人，陽氣不足，運化失職，飲食水谷不化精微反停滯于內，生濕作痰，以上因素均可致痰濕停留，痰氣郁結，久則化熱。

2.2金元時期金代李杲的《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》中言：“喜、怒、憂、恐，損耗元氣……故脾證始得，則氣高而喘，身熱而煩。”［13］說明氣虛發熱與情志因素關系密切。憂愁思慮過度，耗傷脾氣，損及心血，則臟腑氣血陰陽失調而致發熱。因與情志有關，故又稱“五志之火”。飲食勞倦過度損傷脾胃，或致中氣不足，陰火內生而發熱。如《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》曰：“若飲食失節，寒溫不適，則脾胃乃傷。”［13］論述了飲食不節為脾胃氣虛發熱之主要病因之一。《蘭室秘藏·雜病門》中指出血虛發熱“得之于饑困勞役”［14］，對勞倦過度引發內熱見地甚明。《丹溪心法》“凡氣有余便是火”，可為肝失疏泄，氣郁于內，氣郁化火而發熱病機的概括［11］。

2.3明代時期明代張介賓對內傷發熱病機論述較為全面，《景岳全書·雜證謨·寒熱》曰：“內生之熱，則有因飲食而致者，有因勞倦而致者，有因酒色而致者，有因七情而致者，有因藥餌而致者，有因過暖而致者，有因陰虛而致者。”［15］

素體陽虛，或寒證日久，耗傷陽氣，以及誤用、過用寒涼藥物，都可使腎陽虛衰，陰寒內盛，虛陽浮于外而發熱。臨床上常表現為格陽或戴陽。《景岳全書·雜證謨·火證》曰：“陰虛者能發熱，此以真陰虧損，水不制火也。”“陽虛者，亦能發熱，此以元陽敗竭，火不歸原也。”［15］

嗜欲無度，腎之精氣俱損，若腎陰虧虛無以制火則虛熱內生；若腎陽虧虛，則虛寒內生，格陽于外，致虛陽浮越于外而發熱。王肯堂《證治準繩·雜證·發熱》云：“若勞心好色，內傷真陰，陰血既傷，則陽氣偏盛而變為火矣。”《景岳全書·雜證謨·火證》中云：“陰虛者能發熱，此以真陰虧損。”“陽虛者亦能發熱，此以元陽敗竭，火不歸原也。”［15］

2.4清代時期李用粹《證治匯補·外體門·發熱》云：“經曰：陰虛則發熱，此一端也。其他除外感客邪之外，有勞力勞色，氣郁火郁，傷食傷酒，夾瘀夾痰，瘡毒虛煩，皆能發熱。宜熟辨之。”［8］久病、重病或素體虛弱，耗傷元氣，陽氣虛弱，浮越于外則發熱；各種血證慢性失血，久病心肝血虛，脾虛氣血生化不足等因素均可致陰液虧損，水不制火，虛火內熾而發熱。血本屬陰，陰血衰而陽氣勝，陽氣偏亢而發熱。正如李用粹《證治匯補·外體門·發熱》曰：“一切吐衄便血，產后崩漏，血虛不能配陽，陽亢發熱者，治宜養血。”［8］唐榮川《血證論·卷六·發熱》云：“血虛者，發熱汗出。”［16］鄭壽全《醫法圓通·卷三·辨認陰盛陽衰及陽脫病情》有“久病與素秉不足之人，身大熱”、“凡吐血之人……故身熱”［17］等論述。

尤怡《金匱翼·發熱》言：“勞倦發熱者，積勞成倦，陽氣下陷，則虛熱內生。”［9］是繼承了王綸《明醫雜著·醫論·發熱論》之“若夫飲食、勞倦，為內傷元氣，此則真陽下陷，內生虛熱”之說［4］。綜上所述，說明勞思過度，會損傷脾腎，導致氣血陰陽虧虛，臟腑功能失調而發熱。《金匱翼·發熱》中說：“火郁者……或因胃中過食冷物，郁遏陽氣于脾土之中，令人心煩，手足心熱，骨髓中熱如火燎，此為郁熱。”［9］論述了過食冷物，使脾失健運，痰濕內生，蘊阻于內，致陽氣內郁而產生郁熱的病因。

周學海《讀醫隨筆·卷四·證治類》有“夫勞傷陽虛者，大勞大汗，及強力入房，汗出如浴，陽氣內竭”而致發熱的記載［18］，亦說明房勞過度可導致內傷發熱病的發生。肝郁氣滯、跌打外傷、痰濕內阻、血證出血及氣血不足等，均可導致瘀血內結，停積于體內，使氣血不通，營衛壅遏，而引起發熱。唐容川《血證論·卷六·發熱》有“瘀血發熱者，瘀血在肌肉，則翕翕發熱”的記載［16］，說明瘀血阻滯是瘀血發熱的重要病因。何夢瑤《醫碥·雜證·發熱》云：“痰飲所在之處，氣被阻滯，郁而成熱。”［19］說明內濕停滯，痰濁內生，痰氣郁結，久則化熱。

3　辨證論治

縱觀內傷發熱有氣虛、血虛、陰虛、陽虛之分，氣郁、濕阻、瘀血之別，總體論治均秉承“虛者補之”、“實者瀉之”的思路，臨床上亦采取益氣、補血、滋陰、溫陽、行氣解郁、化濕清熱、活血化瘀等相應的治法治療。

3.1宋金元時期王懷隱《太平圣惠方·第二十九卷》中治虛勞煩熱的柴胡散、生地黃散、地骨皮散等，對后世很有借鑒意義。錢乙《小兒藥證直訣》不僅提出治療五臟熱病的效方，而且將金匱腎氣丸化裁為六味地黃丸，為陰虛發熱的治療提供了一個重要的方劑。朱丹溪對陰虛發熱的認識更為深入［20］，如《格致余論·惡寒非寒病惡熱非熱病論》云：“陰虛則發熱，夫陽在外，為陰之衛；陰在內，為陽之守。精神外馳，嗜欲無節，陰氣耗散，陽無所附，遂致浮散于肌表之間而惡熱也。實非有熱，當作陰虛治之，而用補養之法可也。”認為陽有余而陰不足，陰難成而易損，強調保養陰精的重要性，對陰虛發熱宜養陰降火之法，反對濫用辛燥，還認為諸病多生于郁，有氣郁、濕郁、痰郁、血郁與食郁之不同。

李杲對氣虛發熱的論治可謂是一個里程碑，形成了補土派的學術特點。其在《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》中指出，脾胃氣衰，元氣不足，可致陰火內生［13］，根據《內經》勞者溫之，損者益之的原則，闡發陰火論，運用甘溫除大熱之法——“惟當以辛甘溫之劑，補其中而升其陽，甘寒以瀉其火則愈”，創立補中益氣湯治療氣虛發熱，至今仍為治療氣虛發熱之良劑，其“大忌苦寒之藥，損其脾胃”之說對后世醫家產生了深遠的影響［13］。

3.2明代時期王綸《明醫雜著·發熱論》云：“世間發熱癥，類傷寒者數種，治各不同，外感、內傷乃大關鍵。”“若夫飲食、勞倦，為內傷元氣，此則真陽下陷，內生虛熱，故東垣發補中益氣之論……一則因陽氣之下陷，而補其氣以升提之；一則因陽火之上升，而滋其陰以降下之；一升一降，迥然不同矣。”［4］闡述了內傷發熱病的治療大法。王綸還指出：“其果為傷寒、傷風及寒疫也，則用仲景法；果為溫病及瘟疫也，則用河間法；果為氣虛也，則用東垣法；果為陰虛也，則用丹溪法。”對李杲、朱震亨及前人的立論，評述較為全面、中肯。他在《本草集要·隨證治火藥論》中論述：“若陰微陽強，相火熾盛……以甘寒之劑降之，如當歸、地黃之屬。”“若腎水受傷，其陽失守……以壯水之劑制之，如生地、玄參之屬。”由此可見，對內傷發熱的治療，王綸很重視壯水滋陰與甘溫除熱法的運用。以陰陽為綱，集李東垣、朱丹溪之長，詳審證因，分別論治，足資后人借鑒。

《證治準繩·發熱》對王綸所論予以肯定，在繼承王綸理論的基礎上，還引述了五臟熱病之證治，對血虛發熱、陽虛發熱、瘀血發熱等進行了詳細論述。為使內傷發熱病論治的日臻完善做出了貢獻。

趙獻可對治療陰虛火旺之證，不認同朱震亨之用知母、黃柏為主，其在《醫貫·五行論》曰：“腎水枯而火偏盛，宜補水以配火，亦不宜苦寒之品以滅火，壯水之主以鎮陽光，正此謂也。”［21］在陰虛發熱的治療上又有所發揮［22］。薛己在《明醫雜著·醫論·勞熱》指出：“若因勞力辛苦，入房不節，虧損精血，虛火妄動而發熱者，宜用六味地黃丸以補其陰。”［4］

《景岳全書·雜證謨》有“陰虛之熱者，宜壯水以平之；無根之熱者，宜益火以培之。”的論述［15］，《景岳全書·雜證謨·火證》亦云：“若以陽虛發熱，則宜益火。益火之法，只宜溫熱，大忌清涼。”并在《金匱要略》腎氣丸的基礎上，立有左歸飲、左歸丸、右歸飲、右歸丸等滋陰補腎及溫腎助陽各有側重的方劑。

3.3清代時期 《證治匯補·外體門·發熱》治血虛發熱、氣虛發熱均用李東垣之法與方；陰虛發熱“有勞心好色，內傷真陰，陰血既傷，陽氣獨盛，發熱不止”，以“壯水之主以鎮陽光”之法，用地黃湯或三才丸補水以匹火；陽虛發熱“有腎虛水冷，火不歸經，游行于外而發熱者，自汗，不任風寒”，以“益火之源以消陰翳”之法，用八味丸“導龍入海，所謂踞其窟宅而招之”法治之等［8］，均為內傷發熱的治療做出了貢獻。《醫學心悟·火字解》中把外感之火稱為賊火，內傷之火稱為子火，并指出“賊可驅而不可留”，“子可養而不可害”，認為治療內火主要有四法，即達、滋、溫、引，對前人有關內傷發熱的治法進行了概括［23］。

何夢瑤認為［19］，陰虛發熱“治宜滋陰補血。若陽并虛，兼用氣藥，血脫補氣，陽生陰自長也”；陽虛發熱“治宜溫熱之劑。溫其中而陽內返，溫其下而火歸元”，并有“誤投寒涼立死”之誡；飲食郁熱“治宜消導”；痰飲郁熱“治宜除痰”；瘀血郁熱“治宜行血”；水濕郁熱“治宜利濕”；肝氣郁熱“木郁則達之，宜逍遙散”；脾氣郁熱“培補中氣”等法均切于臨床實用。《金匱翼·發熱》對發熱之治提出五法：“一曰和，二曰取，三曰從，四曰折，五曰奪。”［9］

對于瘀血發熱的辨證論治，清代王清任和唐容川做出了巨大貢獻，使瘀血發熱的證治漸趨完善。如王清任《醫林改錯·氣血和脈說》論述血府血瘀之證的特點，并以血府逐瘀湯作為主要治療方劑。唐容川《血證論·發熱》中列出瘀血在肌膚、六經、臟腑等不同部位的表現，并提出4種治法。由于王清任、唐容川的努力，使活血化瘀一法在內傷瘀血發熱的治療中得到廣泛應用，亦使內傷瘀血發熱之證治漸趨完善［24］。

對于濕郁發熱，歷代醫家多有論及，而以薛雪、吳鞠通貢獻最大。薛雪《濕熱條辨》指出其病位在脾、胃、三焦與肝，并從濕重于熱，熱重于濕，濕熱并重諸方面辨證用藥，對后世治濕郁內傷發熱頗有啟示。吳鞠通《溫病條辨》雖以治外感病為中心，然其所創三仁湯等諸方及藿香正氣散加減諸法，對內傷濕郁發熱作出重要貢獻。

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Research on origins of internal injuries fever

JIANG De-you，PANG Zuo-wei
（Heilongjiang University of Traditional Chinese Medicine，Harbin 150040，China）

In order to broaden our thinking and improve the clinical efficacy，the text makes the study of the origin of internal injuries fever from three aspects of name of disease，pathogenesis and differential treatment，retroacts history of disease name of internal injuries fever and understands of internal injuries in different periods of fever pathogenesis and therapeutic treatment method.

internal injuries fever；name of disease；pathogenesis；syndrome differentiation and treatment；research of origin

R255.1

A

1673－9043（2015）02－0069-04

10.11656/j.issn.1673-9043.2015.02.02

黑龍江省中醫藥管理局基金項目（ZHY12-Z095）。

姜德友（1960-），男，教授，博士生導師，主要從事經方治療內科疑難雜病的臨床與基礎研究。

（2014-10-20）