淺析《癥因脈治》中脾主運化理論*

沈麗果，馬佐英，孟靜巖，孫曉霞，席鵬飛

淺析《癥因脈治》中脾主運化理論*

沈麗果，馬佐英，孟靜巖，孫曉霞，席鵬飛

（天津中醫藥大學，天津300193）

《癥因脈治》是明代醫家秦昌遇所撰的臨床型醫書。脾者，乃倉廩之本，氣血生化之源。通過對脾主運化觀點的闡釋，說明脾主運化的重要性。根據本書特點并結合《癥因脈治》中的癥、因、脈、治4個方面對脾主運化理論進行探討，同時結合諸賢附論與臨床實踐闡明對脾主運化的理解。

癥因脈治；脾；運化；諸賢附論

《癥因脈治》是明代醫家秦昌遇所著，后經其孫清代醫家秦之楨整理重輯而成。秦昌遇平生崇尚經典，其書中很多觀點都能折射出經典的影子。本書以癥為首，先辨其癥，次明其因，再切其脈，然后再據癥、據因、據脈以定其治法，循序漸進、環環相扣。全書共分4卷，卷首有專論6篇，其后各卷依次介紹病癥，每種癥均分外感內傷，每病均有因、有脈、有治、有方。本書乃是因朱丹溪《脈因證治》而發，感其書憑脈尋因，尋癥施治，暗中摸索，后人苦無下手，故作此書，以資后世學者，令其學有所成。

1　《癥因脈治》脾主運化理論的運用

脾者，乃倉廩之本，氣血生化之源。在《壽世保元·脾胃論》中提到“脾胃者，倉廩之官也。屬土以資眾臟，安谷以濟百骸”。［1］說明了脾的重要生理功能。脾主運化，是指脾具有把飲食轉化為水谷精微和津液，并把水谷精微和津液吸收、轉輸到全身各臟腑的生理功能。其包括運化食物和運化水液。脾胃是人體氣機升降的樞紐，脾胃的升降功能正常方能受納、腐熟、運化水谷，排出糟粕［2］。《素問·玉機真臟論》所謂“脾為孤臟，中央土以灌四旁”［3］，說明了其運化水液的功能；《素問·厥論》曰“主胃行其津液也”，《諸病源候論》云：“脾為臟，主消水谷。”［4］運化水谷的功能在此有所體現。在《癥因脈治》中對脾主運化的意義及脾失健運所引起的病變有一系列的闡釋。脾主運化失常，則氣血化生乏源，水濕內停，變生多種疾患。李東垣《脾胃論》云：“百病皆由脾胃衰而生也。”［5］進一步明確了“內傷脾胃，百病由生”這一思想，可見這一著名論點以證明脾的運化功能正常對每個人而言都是至關重要的。以下將通過癥、因、脈、治4點來進行具體論述。《癥因脈治》中癥分內外傷，因分內外因，脈分虛實，治分經絡，對癥用藥，無游移多歧之患。

1.1脈癥合參，以癥為主 《癥因脈治》對癥非常重視，任何疾病的診治都是以癥為準繩佐以他項。脾氣健運，則精氣血津液和順，若脾運失司，則導致諸多病變。在《癥因脈治》中對因脾運失司而導致的諸多疾病的癥狀做了較為系統的總結。

脾氣虛弱則運化水液失常，大便溏薄，小便清長。在書中的中風、胃寒嘔吐、脾虛身腫等部分都對此種情況有所提及。脾虛運化無力則氣機升降失司進而影響水液代謝，若水留腹部則會導致水走腸間、漉漉有聲、胸腹飽滿等臨床表現，《癥因脈治》中“痰飲、溢飲、濕痰、痰飲眩暈、痰飲喘逆、痰飲嘔吐”等諸多病癥中均有描述。少氣懶言也是上述病癥中經常出現的。

虛實夾雜證也較為多見，如脾失健運之氣虛痰實證，運化失司會出現腹脹、惡心嘔吐，如濕痰、痰飲眩暈等。再者，脾失健運之氣虛夾食證也會出現大便或結或瀉，如胃不和不得臥、脾實腹脹等。

其對情志致病也做了相應的描述，如七情內傷之內傷痢疾，“初起先見飲食難化，后復大便不實，時常清泄，久久不愈，漸下膿血，宛似外感濕熱痢，先水瀉，復便膿”。

《癥因脈治》將脾失健運分為因虛和因實兩個方面，氣有余便是火，運化太過，則會出現一系列火熱癥狀，可見便閉尿赤，如中風篇章中都有論述脾實腹脹等。

《中藏經·脈要論第十》中云：“脈者，乃血氣之先也。”［6］氣之盛衰，病邪之強弱都可以通過脈象反映出來。雖然《癥因脈治》以癥為主，輔以脈象，但對脈象的描述也較為詳盡，書中強調“右關主脾，弦主脾病”，右關候脾，脾病一般反映在右關上。脾失健運之因很多，包括脾氣虛弱、痰飲受阻、情志因素等等。在文章中分析到右關弦滑，脾受痰濕所困；右關弦細，脾氣有損；脈見弦細，思慮所傷。不同的病因有不同的脈象體現。

1.2推究病因，句句深刻中醫學認為，脾胃受病主要在于飲食不節、勞役過度、精神刺激及六淫致病［7］。秦昌遇分析病因注重全面性，既注重內因，又不忽視外因，而在內因當中有較多的關于脾失健運以及導致脾失健運原因方面的探討。《癥因脈治·胃脘痛論·內傷胃脘痛》云：“脾胃虛弱，日飲水谷，不能消受，停積中脘，則成痰飲而痛。”［8］即對運化功能失常而導致疾病做了分析。

首先提及何種病理因素引起脾失健運，如飲食不節，飲水過多，導致脾氣受損，失于健運，出現各種各樣的疾病。如飽饑失節、損傷脾胃，運化失司則導致脾痹。如飲食自倍，脾弱不能運化，停留胃脘，有火則煎灼成痰，無火則凝結為飲，進而導致惡心眩暈之癥。痰飲、痰飲喘逆、胃不和不得臥等都是由此而形成的。

脾氣本身虛弱，不能正常運化，進而導致疾病，如脾虛腹脹之因，痰飲嘔吐之因等。其次，情志因素亦不容忽視。老中醫趙紹琴認為：“郁乃萬病之始，郁不解，臟腑功能失調，氣血不暢，必然生病。”［9］故憂愁思慮傷脾，損傷脾陰，進而導致疾病。七情內傷亦是此因。

濕熱之邪亦會導致脾的運化功能失常，如內傷腹脹之因就提到膏粱積熱，濕熱之氣，聚于脾中不散而致脾運失健，疾病乃成。脾陽不足亦致脾運化功能失司，如胃寒嘔吐之因就是真陽不足，火不生土。同時也有他臟累及所致的，如胃強多食，脾弱不能運化。

1.3健運脾氣，臨證化裁 《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證第一》提出了：“四季脾旺不受邪。”［10］脾主運化功能健旺，人體抗邪能力就強，不易患病。清代醫家顧錫在其《銀海指南》中指出:“蓋氣之為用，無所不至，一有不調，無所不病，為虛為實，為寒為熱，變態莫可名狀。氣有不調之處，即病根所在之處也。”由此可見，氣的升降出入失常是致病的重要因素［11］。秦昌遇先生受金元以來脾胃學說的影響，臨床治療非常注意保護健運脾氣。他非常善于運用平胃散，平胃散一方最早見于《太平惠民和劑局方》卷三，用蒼術、厚樸、陳皮、甘草4藥，重用蒼術為君藥，以其味苦性溫，善于除濕運脾；厚樸為臣，行氣化濕，消脹除滿；陳皮理氣，甘草調和。《癥因脈治》中將平胃散加減使用多達17方，可以用來治療口眼歪斜、內傷頭痛、胃脘痛、咳嗽、痰飲、呃逆嘔吐、腫脹、黃疸、痿癥、酸軟癥、瘧疾、霍亂、痢疾、腹痛、便秘等［12］。可見秦昌遇治病注重健脾，特別是與脾濕相關的疾病，治療時能靈活化裁。

仔細梳理全書，總結如下。該書對于脾氣不足者用四君子湯，健脾益氣；用參苓白術散，健脾實脾；用六君子湯補脾化痰，以治療脾虛不能運化而成痰者；用二陳湯加減理脾化痰使脾氣健運；用白術散實脾利水以加強脾運；用枳術消痞丸或二陳湯以助脾消食或燥濕理脾，從而增加脾運；用歸脾湯治療思慮傷脾者從而使脾行健運；用理中湯溫中健脾使脾運正常。總之，秦昌遇在此書中善于運用健脾益氣理氣之藥，酌加消食化痰藥從而使脾行健運。在痰癥一章節秦昌遇曾提出因脾氣虛弱，津液不運，痰反愈生，當補脾胃清中氣，則痰自運。治法上建議實脾燥濕。中氣虛者，補中氣、助脾元以運行之。

2　諸賢附論與思考

秦昌遇在《癥因脈治》中匯集各家之長，對各個醫家之觀點進行概括。必于每章之末附上諸家觀點以示己之審慎。如其在泄瀉一章提到過《證治準繩》云：“脾虛不運，大安丸以助脾。”張三錫云：“脾主制水，飲食傷脾，則不能運化水谷而成泄瀉。”不得不驚嘆其理論即使是現在亦經得起推敲。秦昌遇做學問尚且知道采集眾家之長。吾輩亦不得不加強學習，仔細研讀經典文獻，認真觀察其在臨床的效果，亦有一絲心得體會。

2.1脘腹脹則運脾明代李中梓《醫宗必讀》云:“一有此身，必資谷氣，谷入于胃，灑陳于六腑而氣至，和調于五臟而血生，而人資之以為生者也。故曰后天之本在脾。”［13］從此話中不難看出，健脾養脾的重要性。筆者跟隨孟靜巖老師進行臨床實踐，孟靜巖老師臨床也非常重視癥狀，每每診病總是細細詢問，密切觀察患者的癥狀，臨床用藥亦非常重視健脾運脾，常常強調只有脾氣健運才能使整個身體功能得以運轉。這與《癥因脈治》關于脾病的治療思路不謀而合。臨床中孟靜巖老師對于胃脹的患者，特別是脾氣虛弱證的患者，喜用益氣健脾，行氣散結之方法。方喜用半夏厚樸湯、百合烏藥散、黃芪建中湯加減。效果甚佳，心中有所疑，查閱文獻知一二。《證治準繩·雜病·腹滿》中有云：“腹屬脾也，屬脾胃者，則飲食少。”［14］故胃脹腹滿應從脾論治。《癥因脈治·腫脹總論·內傷腹脹》中提及：“脾虛腹脹之治，脾氣不實者，參苓白術散。言語輕微者，四君子湯。心腹時脹，飲食難消者，加減枳術丸。”［8］以上一段經文隱隱展現出秦昌遇注重補脾氣和運脾氣，使其補而不膩、運而不燥。明代醫家吳崑說:“脾胃宜利而惡滯。”故治療脾胃病貴在求“通”，疏通氣機，恢復脾胃正常升降功能為治療脾胃病的重要原則［15］。而朱宗元治療脾胃病的經驗亦認為，固護脾胃，恢復脾胃升降之機為治病關鍵［16］。孟靜巖老師所治腹脹病癥，充分考慮到脾虛這一病因，也考慮到諸多癥狀。脾氣虛補脾，而腹脹納差，則助消化。補脾氣與運脾健脾相結合，遣方用藥有諸多神似。

2.2中氣陷則升脾眾所周知，中氣不足或中氣下陷會引起臟器的脫垂，特別是脾虛氣陷證。孟靜巖老師喜用健脾益氣，升陷固脫之法。以補中益氣湯加活血化瘀之藥運用最多。而在《癥因脈治》一書中，明確提出，補中益氣湯可治療氣血兩虧，元氣下陷之癥。而因中氣下陷，脾氣虛弱而致的脫肛。因氣虛則易出現血瘀之證，故再加一些活血化瘀之藥，從而益氣補中，活血化瘀。故孟靜巖老師的用藥思路與秦昌遇先生不謀而合。

2.3情志傷則養脾《醫學正傳》中有云：“婦人百病皆自心生。”［17］故女子生病多與情志有關，憂思傷脾，從而心脾氣血兩虛。而憂思傷脾之心脾氣虛尤易出現失眠多夢。孟靜巖老師喜治以益氣健脾，養心安神，方用歸脾湯加減。《癥因脈治》中曾提到，內傷心氣虛失眠之證，因體質素虛，真陽素乏。導致目漫神清，氣怯倦怠、心戰膽寒、二便時滑、喜熱惡冷、時時欲睡、睡中自醒等癥狀。脈象多見遲脈、浮脈、弱脈。治療以補益心脾為主，兼以補益肝腎為原則，方藥以人參養榮湯、歸脾湯、八味腎氣丸、補肝散治之［18］。雖然臨床癥狀有異，但是他們的選方卻相同。可見中醫治療，殊途同歸。

3　結語

秦昌遇深受朱丹溪學術思想的影響，但卻與之有異，朱丹溪注重滋補，而秦昌遇更加注重健脾益氣，使脾氣運行更加順暢。《癥因脈治》一書闡釋完整，有理有據，條理清晰，層次深入，注重癥狀。該書豐富了脾主運化理論，值得學習借鑒。但全書缺乏舌診的內容，此乃一憾。提示后世學者，在讀經典的同時，還應加強臨床實踐，以使學有所用。

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Discussion on the transporting and transforming function of the spleen in Zheng Yin Mai Zhi

SHEN Li-guo，MA Zuo-ying，MENG Jing-yan，SUN Xiao-xia，XI Peng-fei
（Tianjin University of Traditional Chinese Medicine，Tianjin 300193，China）

Zheng Yin Mai Zhi is a clinical medical book written by QIN Chang-yu，one of the Ming dynasty physicians.The spleen，work as the granary，is the source of Qi and blood.The author explains the point of spleen governing movement and transformation to make about the importance of it.According to the characteristics and the four aspects of symptom，cause，pulse and treatment of this book，it make a further discussion on theory of spleen governing movement and transformation.At the same time it combined various viewpoints from different doctors with clinical practice，expounds its in the understanding of author of the point of spleen governing movement and transformation.

zheng yin mai zhi；spleen；transporting and transforming；various viewpoints from different doctors

R22

A

1673－9043（2015）02－0073-04

10.11656/j.issn.1673-9043.2015.02.03

國家重點基礎研究發展計劃（973計劃）（2013CB 531701）。

沈麗果（1987-），女，碩士研究生，主要從事藏象理論研究。

孟靜巖，E-mail：mengjy@163.com。

（2014-10-29）