妊娠合并糖尿病剖宮產的圍手術期的治療探討

柳月霞

河南省南陽市第二人民醫院婦產科,河南南陽 473000

妊娠合并糖尿病剖宮產的圍手術期的治療探討

柳月霞

河南省南陽市第二人民醫院婦產科,河南南陽 473000

目的分析妊娠合并糖尿病剖宮產圍手術期治療方法以及對母嬰的影響。方法 回顧分析2012年9月—2014年9月40例妊娠合并糖尿病性剖宮產術患者臨床資料。結果該組40例患者圍手術期均安全度過,術中輕微血壓不穩4例。8例新生兒Apgar評分為4～7分,32例Apgar評分＞8分。7例傷口延期愈合,33例I期愈合。結論對血糖有效控制是確保剖宮產術順利進行、母嬰安全的關鍵。

剖宮產術;糖尿病;妊娠;圍手術期;治療觀察

在臨床中,妊娠合并糖尿病是以慢性高血糖為主要特征代謝紊亂[1-2]。高血糖不僅會對手術切口愈合產生影響,而且會提高感染發生率,手術復雜性、危險性明顯增加,同時手術創傷會使糖尿病代謝紊亂加重,對母嬰安全造成嚴重影響。所以,在圍手術期,有效控制血糖是一個重點研究問題。該研究選取2012年9月—2014年9月該院收治的40例患者為研究對交主要分析妊娠合并糖尿病剖宮產圍手術期治療方法以及對母嬰影響,具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年9月—2014年9月40例妊娠合并糖尿病行剖宮產術患者,年齡為24～44歲,平均為(30.34±5.33)歲；8例經產婦,32例初產婦。9例2型糖尿病,5例1型糖尿病,糖尿病史平均為(8.22±3.12)年；26例妊娠期糖尿病,糖尿病史平均為(3.44±1.23)年。9例合并高脂血癥,19例高血壓,4例糖尿病周圍神經病變；急癥手術8例,擇期手術32例。剖宮產原因：7例胎兒宮內窘迫,6例珍貴兒,5例重度妊娠高血壓綜合征,4例臀位,3例頭盆不稱,14例巨大兒。

妊娠期糖尿病符合NDDG相關診斷標準[3]。該組40例患者中,空腹血糖平均為(8.44±0.78)mmol/L,最大值為12.34 mmol/L；餐后2 h血糖平均為(11.34±1.35)mmol/L,最大值為17.33 mmol/L。無明顯癥狀25例,多尿、多飲以及口渴15例。14例糖尿病合并妊娠,妊娠后給予胰島素治療9例,飲食控制5例；妊娠期糖尿病26例,剖宮產術前檢查發現4例,24～28周檢查發現22例,并無糖尿病史。

1.2 治療方法

1.2.1 術前 該組40例患者入院后,按照血糖水平,加用或者是調整胰島素,32例擇期手術,參照整天七點檢測結果,在控制飲食基礎上,對胰島素劑量進行調整,即餐后2 h血糖＞7 mmol/L,餐前血糖、睡前血糖以及空腹血糖＞6 mmol/L,每當血糖提升1 mmol/L,每餐前胰島素增加1U；餐后2 h血糖6～7 mmol/L,餐前血糖、睡前血糖以及空腹血糖5～6 mmol/L,胰島素使用劑量不變。睡前高血糖,晚餐前增加胰島素劑量；餐后高血糖,餐前增加胰島素劑量；餐前高血糖,前一餐增加胰島素劑量。清晨空腹高血糖,按照凌晨三點血糖水平,睡前減少或者是增加中效胰島素；凌晨三點血糖水平＞5.4 mmol/L,說明缺少基礎胰島素,術前增加中效胰島素；凌晨三點＜4.5 mmol/L,術前減少中效胰島素。按照血糖水平,每隔3 d對7點血糖進行1次復查,為胰島素使用劑量提供參考依據。

1.2.2 術中 術日,胰島素皮下注射停止,按照胰島素使用劑量與空腹血糖水平,轉為持續靜脈滴注小劑量胰島素,通常1 U胰島素加葡萄糖3～4 g,以每小時2～3 U速度持續靜脈滴注,每隔3～4 h對血糖進行1次測量,維持血糖5～6 mmol/L。

1.2.3 術后 通常情況下,術后24 h,胰島素使用劑量減少為原本使用劑量1/2,并且對尿酮與血糖進行檢測,第二天,胰島素使用劑量減少為原本使用劑量2/3,并且注意抗生素應用、水電解質平衡。術后2～3d進食,并逐漸減少胰島素使用劑量,在控制飲食基礎上,恢復睡前、餐前胰島素皮下注射。

2 結果

2.1 血糖控制分析

8例急癥手術,術中,血糖控制效果并不理想,每小時靜滴胰島素5～6 U,一般血糖水平＞8.5 mmol/L,最高為12.6 mmol/L。32例擇期手術患者中,通過6～9 d治療21例,10～12 d治療11例,均在術前恢復最佳血糖控制標準,即餐后2 h血糖6～7 mmol/L,睡前、餐前、空腹血糖水平5～6 mmol/L。術后,所有患者持續使用胰島素對血糖水平進行控制,其中妊娠期糖尿病5例,術后3周每天胰島素使用劑量為20 U,控制血糖于正常水平,所以胰島素停用,采取飲食控制。術前、術后,所有患者未出現酮癥酸中毒。

2.2 術后傷口愈合與母嬰狀況分析

該組40例患者圍手術期均安全度過,術中輕微血壓不穩4例。8例新生兒Apgar評分為4～7分,32例Apgar評分＞8分。7例傷口延期愈合,33例I期愈合。

3 討論

最近幾年以來,糖尿病發病率逐年升高,對于妊娠合并糖尿病剖宮產圍手術期處理十分重要[4-5]。主要因為糖尿病患者對于麻醉與手術耐受性比較差,同時麻醉刺激、手術創傷容易加重或者是誘發糖尿病,手術難度明顯增加；糖尿病妊孕婦容易發生妊娠中毒癥,增加產后出血與滯產幾率,這就需要及時結束分娩；巨大兒發生率可達到25%～40%,明顯高于非糖尿病孕婦,巨大兒會造成宮縮乏力以及頭盆不稱,阻礙分娩。其中以肩難產較為常見,這不僅會使剖宮產發生率增加,同時也會增加手術難度。對擇期剖宮產術,手術時間的明確通常是相對而言的,要盡量在結束妊娠以前,控制血糖水平。如果胎盤功能較好,可在36～39周終止妊娠,一旦>39周,會增加死胎發生率,需注意以下三點內容：需在35周或者是以前入院,確保有足夠時對血糖水平進行控制；對血糖水平進行嚴密監測,并且對胰島素使用劑量做適當調整；胰島素每日劑量>40 U或者是胰島功能差,需在睡前給予中效胰島素,這對于清晨空腹血糖的控制有著重要的作用。

在娩出胎盤與胎兒后,產婦體內的胎盤胰島素降解酶、類固醇、黃體酮以及胎盤生乳素等拮抗胰島素因子水平降低,需及時將胰島素劑量減少,對于2型糖尿病或者是1型糖尿病,胰島素劑量需恢復至妊娠以前胰島素劑量,通常情況下,術后1 d減少原本胰島素劑量的1/2,術后2 d減少1/3,并且按照實際血糖水平進行適當的調節。術后妊娠糖尿病一般無需給予胰島素,但需在結束妊娠6周以后,對血糖進行復查,并且按照血糖水平重新分類糖代謝狀況。所以,通常在分娩后便能恢復正常血糖水平。總而言之,在糖尿病合并妊娠剖宮產圍手術期,血糖有效控制是確保剖宮產術順利進行、母嬰安全的關鍵,給予胰島素治療是控制血糖的重要方法,同時胰島素具有較高的生物利用度,與動物胰島素相比其劑量可減少20%,胰島素抗原性較低,不容易產生胰島素抗體。

[1] 李曉云,龐念德,于壽倫,等.胰島素控制妊娠期糖尿病血糖對妊娠結局的影響[J].海南醫學,2014,12(22):123-125.

[2] 揭金花,許榕仙.孕中期膳食狀況與妊娠期糖代謝的關系[J].延安大學學報:醫學科學版,2014,9(3):134-136.

[3] 賀木蘭,劉雙萍,程琰,等.妊娠期糖尿病最新診斷標準與妊娠結局[J].中國優生與遺傳雜志,2014,11(7):198-200.

[4] 閔馥純.妊娠期糖尿病治療對妊娠結局安全性的影響[J].中國社區醫師,2014,23(20):100-103.

[5] 吳七娣.妊娠合并糖尿病10例臨床治療觀察[J].中國民族民間醫藥,2010,4(16):125-127.

R473.71

A

1672-4062(2015)05(a)-0097-02

柳月霞(1983.11-),女,河南南陽人,本科,住院醫師,研究方向:婦產科常見病,多發病的診治及病理產科、產科急危重癥的處理。

2015-02-10)