消渴郁證的中醫文獻研究*

李　娜，景玉霞，2，李曉娟，白曉暉，劉　群，劉玥蕓，金鐘曄，劉　燕，3，陳家旭

消渴郁證的中醫文獻研究*

李娜1，景玉霞1，2，李曉娟1，白曉暉1，劉群1，劉玥蕓1，金鐘曄1，劉燕1，3，陳家旭1

（1.北京中醫藥大學基礎醫學院，北京100029；2.新疆醫科大學中醫學院，烏魯木齊830054；3.湖北中醫藥大學基礎醫學院，武漢473001）

中國自古就有消渴郁證的文獻記載，其發病機制可分為“因病而郁”和“因郁而病”兩個方面。而臨床上消渴郁證的癥狀體征具有多樣性，臨床漏診率高達40%～50%。從辨證分型來說，消渴郁證一般分為4種分型，即肝氣郁滯、痰氣交阻、肝腎陰虛、陰陽兩虛，其中肝氣郁滯所占比例最高。因情志不遂與消渴郁證密切相關，所以從肝論治，疏肝理氣應是其主要治療方法，并在論證、立法、處方、用藥、開導5個環節尋求最佳方案進行治療。情緒的調節有益于消渴病的控制，而消渴的調控也有疏肝解郁之效，降低患者因負性情緒所致的胰島素抵抗，及時有效地控制血糖，提高患者的生存質量。

消渴；郁證；從肝論治

中國自古就有消渴郁證的文獻記載，糖尿病即中醫的消渴，抑郁癥屬中醫的郁證范疇，消渴郁證是一種身心疾病，患者不僅有情緒低落，活動減退，認知功能低下等情緒障礙［1］，還有內分泌代謝疾病的癥狀［2-3］。往往累及多個臟器、經絡，臨床虛實寒熱錯雜，且并發癥多樣，損傷多器官，多層次，從而成為心身疾病［4］。因糖尿病患者的抑郁癥狀體征多樣，隱匿性較，易與糖尿病的并發癥相混淆，臨床漏診率高達40%～50%［5］。

1　消渴郁證病名

消渴郁證是指消渴病日久發為郁病，或郁病日久轉為消渴，或多種因素導致消渴郁病同時發病。1990年中華中醫藥學會糖尿病分會明確提出，消渴病即是西醫學的糖尿病。中國是最早認識糖尿病的國家之一。早在先秦時期的《淮南子·說三訓》就記載：“嫁女于病消者，夫死后難復處也。”這里病消即指消疾，是古代最早記載的糖尿病病名。《內經》對糖尿病有所認識，如：消渴、脾癉、消中、消癉等。抑郁在中醫古籍中屬“臟躁”、“郁證”、“梅核氣”、“躁郁”、“百合病”等病證的范疇。郁，《說文解字》“木叢也。”其本義為芳草繁盛、茂密秀麗、后引申為蘊結積聚。《呂氏春秋·達郁》云:“凡人三百六十節，九竅五臟六腑，肌膚欲其比也，血脈欲其通也，筋骨欲其堅也，心志欲其和也，精氣欲其行也，若此則病無所居而惡無由生矣。病之留，惡之生也，精氣郁也。”《靈樞·本神》云：“愁憂者，氣閉塞而不行。”而《景岳全書·郁病》也記載了郁證：“凡氣血一有不調而致病者，皆得謂之郁病”；“凡諸郁滯，為氣血食痰風濕寒熱或表或里或臟或腑，一有滯逆，皆為之郁。”

2　消渴郁證中醫病機

消渴與郁證兩者相互關聯，同時存在。正如張景岳在《景岳全書·郁病》中指出“凡五氣之郁，因病而郁；情志之郁，因郁而病。”他將郁病分為“因病而郁”和“因郁而病”兩大類。消渴日久發為郁病屬于“因病而郁”，郁病日久轉為消渴屬于“因郁而病”。

消渴和郁證均屬中醫的氣血津液病。氣血是人體的基礎物質，氣血津液的運行無常或不足會導致陰陽失調，病變初起以氣滯等實證為主，并兼痰凝、血瘀和化火等。日久由實轉虛，耗損氣血，而致五臟的不同病變。而肝在消渴和郁證的發病中起主要作用，古籍已明確指出肝在消渴中的發病地位，并揭示了“消渴”與“郁證”的發病密切相關，《內經》有“肝脆則善病消癉易傷”的記載。《靈樞·五變篇》曰：“怒則氣上逆，胸中蓄積，血氣逆流，髖皮充肌，血脈不行，轉而為熱，熱則消肌膚，故為消癉。”《臨證指南醫案·三消》也記載：“心境愁郁，內火自燃，乃消證大病。”陳修園同樣認為消渴病的源由當責肝木：“一身中惟肝火最橫，燔灼無忌，耗傷津液，而為消渴也。”《靈樞·五變》篇出現了“消癉”一詞，并從怒傷肝，削肌膚而解釋了消癉的病機：“黃帝曰：人之善病消癉者，何以候之？少俞答曰：五臟皆柔弱者，善病消癉。黃帝曰：何以知五臟之柔弱也？少俞答曰：夫柔弱者，必有剛強，剛強多怒，柔者易傷也。黃帝曰：何以候柔弱之與剛強？少俞答曰：此人薄皮膚，而目堅固以深者，長沖直揚，其心剛，剛則多怒，怒則氣上逆，胸中畜積，血氣逆留，臆皮充肌，血脈不行，轉而為熱，熱則消肌膚，故為消癉。此言其人暴剛而肌肉弱者也。”［6］由此可見易怒則致消癉，此類患者從形態分析，肌肉瘦削，眉毛上揚，雙目深視，其五臟柔弱，而性格則剛烈易怒，此類患者以其性剛，彌其形減；以怒作態，自振柔弱，故經常發怒。但怒則氣逆，經常發怒者五臟受損，而氣逆沖胸，血脈瘀滯，逆癖化熱，肌膚消瘦，則消癉。這里所指的病機是怒致氣逆所致的消癉，與尊卑貧富變遷或飲食膏粱厚味所致的消癉截然不同［7］。

從經絡循行來看，足厥陰肝之經脈起足大趾，循股里，入毛際，繞陰器，抵少腹，過乳房，挾胃過咽上巔，布脅肋。肝脈上行貫肺，肝郁則化火，消灼肺津則口渴此為上消；胃主受納，三焦為決瀆，為體內水濕運行通道，脾胃升降失常，郁而化火，消灼胃津，消谷善饑，此乃中消；“消渴生于厥陰風木之氣，蓋以厥陰下水而上火，風火相煽，故生消渴諸癥”（鄭欽安），膀胱者為州督之官，津液藏焉，腎不攝精，膀胱不固，小便量多而甘，此乃下消。可見七情失調、肝氣郁結是消渴病發生與發展的重要病機之一［8］。

3　中醫辨證分型

消渴病可日久發為郁病，郁病日久也可轉為消渴，消渴郁證也可同時發病。消渴郁證的患者以情緒障礙為主時，病位主要在肝，但又不止乎肝，肝克脾，乘肺，伐腎，擾心。由一臟到五臟，變證多端。辨證論治是中醫治療本病的優勢所在，如張仲景設立了消渴的專篇對消渴進行了闡述［9］。《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證第十三》：“趺陽脈浮而數，浮即為氣，數即消谷而大堅，氣盛則溲數，溲數即堅，堅數相傳，即為消渴。”治療上“男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之。”按照消渴不同證侯，立三消辨證之法，首創白虎加人參湯、腎氣丸等，開創了消渴證的辨治先河。臨床上消渴郁證一般分為以下幾種類型。

3.1肝氣郁滯型大多表現為肝木橫逆，犯胃乘脾，張仲景云“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，肝郁氣滯，對脾制約太過，肝氣乘脾，脾脆則善病消癉易傷，胃失濡養，消谷善饑，水谷精微下流則小便甘味。患者胸脅滿悶、悲傷欲哭、噯氣納呆，食之無味，舌苔白膩，脈弦［10-11］。《素問·舉痛論》云:“百病皆生于氣也……思則氣結。”其中的“思則氣結”是疏肝解郁的主要理論依據。在消渴郁證患者里，肝郁氣滯證所占比例最高。治宜疏肝解郁，方用丹桅逍遙散、小柴胡湯、一貫煎、四逆散等。

3.2痰氣交阻型足太陰脾主運化水谷精微，與胃相表里，脾胃為氣血生化之源，后天之本，脾胃健運則氣血生化有源，津液輸布有常，情志正常；脾失健運，則升降失司，氣血生化乏源，情志異常，且不能運化水濕，致水濕內停，脾虛生痰。正如《醫宗必讀》所云“夫飲入于胃，游溢精氣，上輸膀胱，水精四布，五經并行，何痰之有？惟脾土虛濕，清者難升，濁者難降，留中滯鬲，于而成痰。”患者嚴重如有異物，吞之不下，卡之不出，頭暈目眩或頭重如裹，苔白膩，脈滑。治宜行氣解郁，化痰散結，方用半夏厚樸湯加減。

3.3肝腎陰虛型 《素問·五運行大論》云：“北方生寒，寒生水，水生咸，咸生腎，腎生骨髓，髓生肝”，乙癸同源，木之生養于水，肝陰不足而致腎陰虧虛，相火上亢。或肝火盛下劫腎陰，致腎陰不足，水不涵木，周而復始。患者易怒煩躁、五心煩熱、口干咽燥、耳鳴如蟬，舌紅少苔，脈弦細。宜滋補肝腎、疏肝理氣。方用一貫煎加減或養陰清郁湯。

3.4陰陽兩虛型久病不愈或年老體衰，陰先虛，日久陰損及陽；或由陽不足，日久陽損及陰。陰精、陽氣兩慮，不能濡養、溫照臟腑經絡，逐漸而成此病。此證患者口渴不甚，多尿頻數，溲清長，余瀝不盡，形體消瘦，神疲乏力，失眠頭暈目眩，四肢欠溫，面涼肢腫，面色晄白，毛發無華，郁郁寡歡，舌淡白，脈細弱或沉細數［12］。在消渴郁證患者里，陰陽兩虛證所占比例最低［13］。治宜滋陰補陽，理氣解郁，方用金匱腎氣丸加減。

4　消渴郁證從肝論治

《內經》認識到情志不遂與消渴病的密切關系，并提出治療消渴必須“節喜怒”、“減思慮”。治療和預防消渴郁病的總則就是“勿令九竅閉塞”，《素問·六元正紀大論篇》提出治郁大法，所謂:“木郁達之，火郁發之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之，然調其氣。過者折之，以其畏也，所謂泄之。”《內經》明確指出肝志怒，“喜怒不節則陰氣上逆，上逆則下虛，下虛則陽氣走之，故曰實矣”。［14］“氣從以順”是《內經》最重視的正常生理狀態，這是陰陽平衡、臟腑和諧、氣血調暢、攝生防病、健康長壽的基礎［15］。黃坤載《素問·微蘊·消渴解》明確提出了治肝之論：“消渴之病，則責肝木而不責肺經”，因此消渴郁證與肝氣郁結關系密切。在于治療方面，《景岳全書·郁病》提出：“即如木郁之治，宜于達矣，若氣陷不舉者，發即達也；氣雍不開者，奪即達也；氣秘不行，泄亦達也；氣亂不調，折亦達也。”《傷寒論》認為少陽與情志調節、氣機疏利最為相關，厥陰肝與少陽膽互為表里，體陰而用陽，因此要疏通肝膽，條暢情志。因此有報道稱丹桅逍遙散加味可明顯改善糖尿病伴抑郁患者的抑郁情緒及臨床癥狀，及時有效地穩定血糖水平［16］。但具體治療還需結合脈、癥、便、溺辨證論證。

5　情緒控制

“夫百病之始生也，皆生于風雨寒暑，清濕喜怒。喜怒不節則傷臟，風雨則傷上，清濕則傷下。”［17］“病之生時，有喜怒不測，飲食不節。”［18］唐朝孫思邈總結為：“莫憂思，莫大怒，莫悲愁，莫大懼……莫大笑。”“善攝生者，常少思，少念，少欲，少事，少語，少笑，少愁，少樂，少喜，少怒，少好，少惡，行此十二少者，養性之都契也。”［19］如果情志違和，便可為害致病。性格因素和情感因素都是消渴郁證發病的主要原因［20］。“精神不進，志意不治，故病不可愈”，情緒的調節益于消渴病的控制，而消渴的調控也有疏肝解郁之效，從而提高患者的依從性。

6　結語

無論是未病先防，還是己病辨治，依據上述病因病機病位，消渴郁證的治療應以疏肝理氣為主，根據“理法方藥”，在論證、立法、處方、用藥、開導5個環節尋求最佳方案進行治療。扶正祛邪，雙管齊下，辨證施治，對癥下藥，才能“同病異治，異病同治，不知而治”。

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（本文編輯：張震之，高杉）

Literature research about diabetes and depression in traditional Chinese medicine

LI Na1，JING Yu-xia1，2，LI Xiao-juan1，BAI Xiao-hui1，LIU Qun1，LIU Yue-yun1，JIN Zhong-ye1，LIU Yan1，3，CHEN Jia-xu1
（1.School of Basic Medicine，Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029，China；2.College of Chinese Medicine，Xinjiang Medical University，Urumchi 830054，China；3.School of Basic Medicine，Hubei University of Chinese Medicine，Wuhan 473001，China）

Diabetes and depression are recorded in ancient literature，and its pathogenesis can be classified into“depression due to disease”and“disease due to depression”.Depression is closely related to diabetes，so the treatment should put the emphasis on relieving liver for smoothing Qi.To pursuit the optimal treatment，and the program can be conducted by five steps，including syndrome differentiation，method，formula，herbs and guiding.Regulation of mood is good for the control of diabetes，while a good control of diabetes is good for relieving liver Qi，which can reduce insulin resistance due to bad mood，control blood glucose effectively，as well as increase patients’life quality.

diabetes；depression；treatment from liver

R255.4

A

1672-1519（2015）06-0344-03

10.11656/j.issn.1672-1519.2015.06.07

國家自然科學基金項目（81072756，81473597）；北京中醫藥大學創新團隊資助項目（2011CXTD-07）。

李娜（1983-），女，在讀博士研究生，研究方向為中醫證候的病理生理基礎及中醫病證規范化。

陳家旭，E-mail：chenjx@bucm.edu.cn。

（2014-12-22）