虎口部皮膚缺損的外科修復與臨床研究

魏長月，葛東江，綦 江

（山東濰坊解放軍89醫院 全軍創傷骨科中心，山東濰坊261021）

虎口部皮膚缺損的外科修復與臨床研究

魏長月，葛東江，綦 江

（山東濰坊解放軍89醫院 全軍創傷骨科中心，山東濰坊261021）

拇指功能占手部功能的50%左右，充分發揮拇指功能的基本條件之一必須保持正常大小的虎口，虎口一旦攣縮變小或消失，將使拇指外展、內收及捏持功能受限，嚴重影響拇指正常功能的發揮，也就影響到整個手部的重要功能，而虎口的特殊部位決定了虎口處皮膚缺損后難以直接縫合及植皮，多數需行皮瓣轉移或移植修復，除手背局部轉移皮瓣修復及腹部帶蒂皮瓣修復外，現將我們臨床上常用的效果較好的幾個用于虎口修復的皮瓣介紹報道如下：

1 骨間背側皮瓣轉移術

骨間背側皮瓣 （又稱前臂背側皮瓣）是以前臂骨間背側動脈 （骨間后動脈）為血管蒂，不破壞前臂的重要血管，因血管比較細，多用于帶蒂轉移修復虎口及手部創面。

1.1 應用解剖

1.1.1 骨間背側動脈，在前臂上段發自骨間總動脈，穿過前臂骨間膜上至前臂背側，經旋后肌和拇長展肌之間在前臂深淺兩層伸肌之間下行，骨間背側動脈先在尺側伸腕肌與小指伸肌之間下行并逐漸淺行，在Lister結節近側約9cm處開始緊貼伸筋膜深面下行至腕背部，骨間背側動脈在前臂行走中發出5～13條皮支營養前臂背側的皮膚，皮支以上段較多約3～9條，且長而粗，下段少而細，皮支垂直穿過肌間隔和深筋膜，在皮下組織內交織網，分布可達動脈主干兩側6～8cm，近側可達肘關節平面。同時其皮支與骨間前動脈、尺動脈、橈動脈的皮支均有吻合。

1.1.2 靜脈：淺靜脈為淺筋膜中的頭靜脈和貴要靜脈的屬支，深靜脈為動脈的伴行靜脈，伴行靜脈有1～2條，外徑略大于動脈。

1.1.3 皮神經：前臂背側皮瓣的神經為前臂后側皮神經，走行與骨間背側動脈方向一致，一般無須攜帶神經。

1.2 手術操作技巧

1.2.1 受區準備：對于急癥皮膚缺損首先進行清創，切除創面周圍的皮緣達正常皮膚，清除創口內的失活組織、異物，用雙氧水、洗必泰鹽水和生理鹽水反復沖洗創面，以使污染創面變為相對清潔創面，以減少感染機會。對于虎口狹窄者，先行虎口開大，切除虎口內的瘢痕組織使拇指外展到90度，用弓型鋼針撐開，據缺皮膚損面積設計皮瓣。

1.2.2 皮瓣設計：肱骨外上髁至尺骨小頭橈側緣的連線為皮瓣的軸心線，皮瓣的逆行旋轉點應高于尺骨莖突上2.5cm處，根據受區面積和形狀設計皮瓣，皮瓣面積大于受區面積1～2cm。

1.2.3 皮瓣的切取：按設計切口切開皮膚、皮下組織、深筋膜，將皮瓣的深筋膜和皮下組織縫合固定，在深筋膜和肌外膜之間銳性分離，至指伸肌和尺側伸腕肌肌間隔時，注意觀察有無皮支血管穿出，發現皮支血管后，將皮支血管和肌間隔內的深筋膜一起分離至骨間背側血管，這樣一方面保護了血管主干避免損傷，另一方面也最大限度的保護了細小的皮支。皮瓣和血管游離解剖完成后，將骨間背側血管近端結扎，放止血帶觀察皮瓣血運，確定皮瓣血循環良好后，將皮瓣向遠側旋轉180度，即可覆蓋虎口處皮膚缺損，供區可直接縫合或植皮處理。

1.3 手術注意事項

1.3.1 在前臂骨間背側動脈的背側皮支較細，外徑才0.6～1.0mm，在驅血后上止血帶，術中血管不易找到，為此，不驅血上止血帶，使血管充盈變粗，易于解剖尋找，利于皮瓣切取成功。

1.3.2 骨間背側血管在前臂遠段位置淺表，位于深筋膜下，先在此段解剖，確定骨間背側血管無變異后，在進一步切取皮瓣。

1.3.3 前臂背側皮瓣逆行轉移后，皮瓣血供主要由骨間掌側動脈腕背部尺骨莖突上2.5cm處的弧形吻合支逆行供血，皮瓣設計、切取及轉移時應注意此點，以免損傷吻合支，造成手術失敗。

2 第一趾蹼皮瓣游離移植術

第一趾蹼皮瓣是以足背動脈和第一跖背動脈為血管蒂進行游離移植的皮瓣，因為第一趾蹼皮膚結構和虎口處類似，修復后外形美觀，供區隱蔽，患者易于接受。

2.1 應用解剖

2.1.1 皮瓣的動脈：第一跖背動脈自足背動脈深支發出后在第一、二跖骨間隙的淺面或深面前行，有同名靜脈伴行，行至跖趾關節附近分為三支趾動脈，一支經拇長深肌腱深面至拇趾內側緣，另兩支至第一、二趾背側相對緣。

2.1.2 靜脈：第一趾蹼皮瓣的靜脈回流主要通過足背淺靜脈系統，在拇趾的腓側和第二趾的脛側背面，均可見到有較粗的趾背靜脈匯入跖背靜脈，回流至足背靜脈弓或大隱靜脈。

2.1.3 神經：第一趾蹼間隙有腓深神經的皮支支配。腓深神經在足背與足背動脈伴行，位于動脈的外側，至第一跖骨間隙后，神經從淺面轉至第一跖背動脈的內側，至跖骨頭橫韌帶平面，分為內外兩小分支，分別進入第一、二趾的相對緣。腓深神經位置淺表，尋找和分離容易，當第一跖背動脈為淺表形時，神經與動脈伴行，當第一跖背動脈為深形時，神經仍在淺面下行。

2.2 手術操作與技巧

2.2.1 受區準備：對于急癥皮膚缺損首先進行清創，切除創面周圍的皮緣達正常皮膚，清除創口內的失活組織、異物，用雙氧水、洗必泰鹽水和生理鹽水反復沖洗創面，以使污染創面變為相對清潔創面，以減少感染機會。對于虎口狹窄者，先行虎口開大，切除虎口內的瘢痕組織使拇指外展到90度，用弓型鋼針撐開，根據皮膚缺損面積設計皮瓣。在鼻煙窩處解剖顯露頭靜脈、橈動脈和橈神經淺支備用。

2.2.2 皮瓣設計：術前用超聲多普勒血流儀探測血管情況，以排除血管變異。劃出皮瓣切取的范圍，皮瓣范圍包括第二趾的脛側、第一足趾的腓側、第一趾蹼間隙幾及背面和跖面的部分區域，標出血管的走行。如果虎口背側皮膚缺損面積大，可連同足背皮瓣一同切取。

2.2.3 皮瓣的切取：解剖顯露足背、跖背血管神經：在足背做S型切口，切開皮膚達深筋膜下，仔細解剖游離足背動脈、靜脈、腓深神經及跖背靜脈。辯清第一跖背動脈類型后，再趾蹼處解剖游離跖背動靜脈和趾動脈，沿皮瓣設計線切開皮膚，將皮瓣掀起，逆行向近端游離，游離皮瓣時應將第一、二趾相鄰側的跖背動靜脈及神經包含在皮瓣內，血管蒂保留長度略大于受區血管吻合口至皮膚缺損的距離。根據需要適當長度的跖背或足背動靜脈。

2.2.4 皮瓣移植于虎口：將足背血管神經切斷，趾蹼皮瓣移植于虎口，間斷縫合固定，皮瓣的血管神經束經皮下隧道拉至鼻煙窩處。足背動脈與橈動脈、大隱靜脈與頭靜脈、腓深神經與橈神經淺支吻合。通血并確定皮瓣血循環良好后縫合皮膚，石膏外固定。

3 上臂外側皮瓣游離移植術

上臂外側皮瓣，皮質較好，供區較隱蔽，皮瓣易于分離，可帶蒂順行和逆行轉移，亦可游離移植，是目前常選用的皮瓣供區之一。

3.1 應用解剖：上臂外側皮瓣是有肱深動脈和橈側副動脈供血的皮瓣，肱深動脈與橈神經伴行進入橈神經溝，在三角肌止點平面分為橈側副動脈及中副動脈兩個終支，橈側副動脈在三角肌止點下約4cm處，分為前支和后支，前支與橈神經伴行，穿過臂外側肌間隔行于肱肌和肱橈肌之間，位置較深，與皮瓣關系不大。

3.2 手術操作技巧

3.2.1 皮瓣設計：在上臂外側三角肌止點至肱骨外上髁的連線，為臂外側肌間隙和橈側副動脈后支的體表投影。皮瓣上界可達三角肌止點上方5cm。外界至上臂后側中線，內界至上臂前面內側沿，下界至肘橫紋。根據皮膚缺損的大小及形狀，以上述連線為軸心線，在上述范圍內設計皮瓣。

3.2.2 皮瓣切取：沿設計切口的后緣切開皮膚、皮下組織、深筋膜，在深筋膜下向前掀起皮瓣，在接近肱三頭肌和肱二頭肌肌間隙時，可以看到皮支從肌間隙中穿出進入皮瓣。沿皮支血管向肌間隙深部解剖，細心解剖位于肌間隙內的橈側副動脈后支，將血管分出并向近段解剖游離。然后切開皮瓣前緣，在深筋膜下向后掀起，直至外側肌間隙，注意解剖標記頭靜脈和上臂外側皮神經，根據需要，分別切斷遠端血管形成近端為蒂的島狀皮瓣和切斷近端血管形成以遠端為血管蒂的島狀皮瓣。

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1002-2376（2015）08-0160-02

2015-06-01