新制度經濟學視域下我國診斷相關組合預付制的構建

魯盛康　向魏　嚴志

1湖北第二師范學院，武漢，430205；2華中科技大學附屬協和醫院，武漢，430022；3武漢市第一醫院，武漢，430022

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新制度經濟學視域下我國診斷相關組合預付制的構建

魯盛康1向魏2嚴志3

1湖北第二師范學院，武漢，430205；2華中科技大學附屬協和醫院，武漢，430022；3武漢市第一醫院，武漢，430022

摘要新制度經濟學認為，適宜的醫療費用支付制度須通過相關利益各方互動，以博弈的方式，實現制度結構均衡；交易費用的存在，決定支付制度必包含資金轉移、病種費率、監督措施、責任制度等諸多內容。我國在推行診斷相關組合預付制時，需以醫療保險機構作為患者代理人，完善其職能；以價格聽證為多方對話平臺；改良醫療信息系統，完善醫院成本管理制度；醫療保險監督立法，確保新制度的逐步推行。

關鍵詞病種付費；支付制度；新制度經濟學

新制度經濟學是用新古典經濟學去分析制度的構成和運行，并發現這些制度在經濟體系運行中的地位和作用的經濟學分支。其基本理論包括交易費用理論、產權理論、企業理論和制度變遷理論。在研究方法上，它既保留了新古典經濟學的3要素(穩定性偏好、理性選擇和均衡分析)；又豐富了人的行為假定，擴展了分析范圍，把交易費用包含其中，分析經濟組織，探討產權制度與一個經濟的生產潛力之間的沖突，比較各種不同制度安排的經濟績效，解釋經濟制度的多種多樣的差異性。從新制度經濟學角度看，醫療費用支付制度就是支付方和服務提供方協商的交易支付約定，用以規制醫療服務交易過程中的服務提供和報酬補償。醫療費用支付制度不僅是一個單純確定數字性價位的技術性問題，還涉及各方利益均衡、結構性條款商定等內容。診斷相關組合預付費制(Diagnosis Related Groups， DRGs)是以成本為病例分類軸心，以診斷、手術、并發癥、合并癥、年齡、性別、是否死亡為分組指標，將疾病分為不同的病種；并事先預定不同病種的收費標準的一種預付費支付方式。它在控制醫療費用增長上效果顯著，已成為國際上應用較多的一種醫療費用支付方式。其制度結構明顯有別于傳統付費方式，探討該制度的構建，對于促進我國醫療費用制度改革具有重要意義。

1 支付制度經濟理論分析

1.1 利益集團理論視野下的支付制度

制度可視為各個利益集團之間關于行為和利益分配的約定，是一種調節各種利益關系的機制[1]。其重要特征是利益均衡，即各種利益互相制衡，總利益達到最優化，利益個體在給定其他個體利益條件下，達到利益最大化。最優制度就是要能使各利益集團行為向預期方向發展，各種利益相互制衡，實現利益均衡。醫療費用支付制度以公共利益為指向，應能協調多方利益訴求；平衡控制各方利益，輔助合理的弱勢利益集團，實現多方利益均衡。患者群體雖人數眾多，但患者個體間溝通成本高，談判能力弱，難以和其他利益集團在支付制度上產生均衡的影響力。要實現社會總利益最大化，或將患者組織起來，或尋求代理人，使其能同其他利益集團相互制衡。

1.2 通過博弈實現支付制度結構均衡

制度的形成依靠相關利益各方之間的互動，通過充分利用分散的資訊來弱化制度形成過程中的不對稱，以形成一個能夠得到最大認同的利益分配格局[2]。博弈是貫穿制度均衡的主線。相關利益各方雖存在展開博弈的可能，但是否真正參與博弈，還取決于參與動力的大小[3]。醫療支付制度作為一項公共政策，它的確立過程是一種集體選擇。對于患者而言，參與結果難以確定，單個人的偏好對結果影響極小，再加上高額的信息費用，難免存在參與動力不足現象。因此，需設法降低信息費用與參與成本，完善醫療價格形成程序與價格聽證制度，通過教育和其他方式提高患者群體參與意識。

1.3 DRGs預付制的合約結構

合約理論認為，如果交易成本為零，權利一旦界定清晰，醫療服務提供方和支付方合約商議的條款就僅為權利轉讓內容和方式，即醫療服務價格。但醫療服務特性是多方面的，而且本身還具有不確定性。故雙方在交易中的權利界定存在困難。服務多以項目、人次、病種等委托變量計價。這些委托量并不能反映醫療服務重要的特質，合約或支付制度還需結構性條款界定交易各方的權益。因此，醫療費用支付制度不單單是一種將資金從支付者轉移至服務提供者的資金轉移制度，還包括管理信息系統、監督措施、責任制度、處罰條款、支付方式等諸多內容。

1.4 DRGs預付制的激勵機制

激勵經濟學在分析制度時，強調通過內在激勵機制的設計，促使委托人與代理人之間激勵相容，引導個體的行為。DRGs預付制事先確定各病種的支付標準，使診療財務風險由服務提供方和支付方共擔，實現激勵相容。支付標準按全國或一個地區所有醫療機構的平均治療成本來確定，不因實際支出發生變化。利用服務提供者謀求自身利益最大化的動機，遵循標尺理論的作用機制，達到提高醫療資源利用效率的目的。

綜上，構建DRGs預付制的關鍵因素有：①將患者群體組織起來形成同盟，或尋求代理人，增強其談判能力；②搭建多方對話平臺，使各方利益都得到充分的表達，降低各方互動博弈的信息與參與成本，提高參與動力；③圍繞各方權利制定一系列結構性條款；④厘清支付標準，讓服務提供方受到財務約束，提高資源利用效率。

2 DRGs預付制的構建

2.1 以社會醫療保險機構作為患者群體代理人

制度設計要實現總體利益最優，須有關利益集團相互制約，形成均衡。但借助集團行動邏輯分析，不難看出患者群體數量雖大，但個體影響力小，難以設計出選擇性激勵機制。群體難以演化成有組織的集團，只得尋求代理人。我國社會醫療保險機構是政府主導下的，不以盈利為目的的事業單位，在屬性上具備作為患者代理人的特征。同時，它作為我國最大的醫療費用支付方，有能力參與同服務提供者的博弈，與其他各方形成互動。

不過，當前我國社會醫療保險機構定位于各級政府的執行機構，未能有效體現患者利益[4]。必須對醫療保險機構重新定位，變革治理結構。可采用公益型法人治理模式，建立分工明確、權責清晰的法人治理結構；建立以理事會和法人章程為核心、以各職能部門為主體的組織形式。理事會中引入患者代表，形成利益代表機制，使患者利益得以表達。

2.2 統籌基金要具有一定規模

利益均衡常須通過博弈實現，社會醫療保險機構要能有效與醫療機構博弈，必須保證統籌基金具有一定的規模，能滿足支付需求，具備與醫療機構談判的實力，通過統一的費率，體現價格的標尺競爭作用。我國主要的社會醫療保險分屬人力資源和社會保障部、衛生部、民政部管轄；籌資以地區為單位，屬于分權化體系，資金的籌集和分配多以行政分配為主導，在各行政體系間統籌資金不能流動。整個系統區域化、碎片化特征明顯，削弱了保險機構的談判能力，使支付制度缺乏一致性，難以按市場原則進行資源分配。統籌范圍小，醫療機構數量不夠多，所產生的激勵效果也往往很小。故DRGs預付制的構建，需在更大的地域范圍內，跨部門整合統籌基金規模。

2.3 合同履行監管

合約理論揭示，醫療支付制度不只涉及價格，質量評價與監督也是結構性合約的重要內容。我國醫療服務監管和評價一直是衛生行政主管部門的職責，其所有者與管理者的身份不宜作為合同履行的監管方。醫療保險機構作為醫療費用支付方，直接對服務的可及性、適宜性、服務效率、服務質量和數量進行監管，更易厄制服務提供者的機會主義行為。監管可針對病人總數、各類病種比例、入院病情、再次入院率、典型疾病預后、門診和住院費用結構等指標進行，對違反醫療常規及合約規定的予以行業通報、折價、甚至拒付等方法嚴肅處理。

2.4 醫療信息系統

醫療保險機構與醫療服務機構之間的權利、義務關系的確認、履行和監督，以及充分利用分散的信息弱化制度形成過程中的不對稱，都要依賴信息的充分溝通。因此，醫療信息系統的建設非常重要。醫療保險機構可針對基金安全和支付條款，逐步構建醫療保險數據庫、醫療保險方法庫和模型庫，以及醫療保險數據分析和監管支持的基礎技術平臺。通過數據分析平臺進行基金風險、預警、違規和欺詐行為分析，構建誠信管理體系。目前，我國醫療機構管理信息系統軟硬件平臺、開發語言、標準和系統構架各不相同，信息系統間兼容、銜接和數據交換難度很大。相關監管多以非實時處理模式為主，實時性差、監控能力弱。目前急需加快醫療保險指標體系標準化、系統技術標準化建設，實現數據共享，建立大數據數據庫。

2.5 病種費率測算

DRGs預付制的激勵機制是通過財務風險分擔，實現激勵相容；以統一的價格為標尺，提高醫療領域整體資源利用效率。故病種費率測算是支付制度的邏輯起點。管理當局可以通過費率及其包含補償內容的調整，決定醫療衛生資源的分配和利用效率。病種費率測算須以成本數據為基礎，這就要求建立全國統一的醫療機構會計核算系統與成本核算系統。費率是否對固定資產進行補償，一直是爭論的熱點。固定資產以專項撥款補償，固定資產替代勞務的現象難以避免[6]。固定資產計入費率，又會增加費率測算的難度，抬高費率基準，不利于緩解看病貴的難題。可考慮將醫療機構的固定資產分為兩類：①房屋和價值高的設備，將它們劃入區域衛生規劃，由專項資金補償；②價值相對較低的小型醫用設備，可包含于費率之中，讓服務提供者承擔部分風險，提高設備的利用效率。

2.6 價格聽證

利益均衡和制度最終的選擇需要相關各方展開博弈來實現。博弈參與者的較量離不開信息收集、策略形成、策略宣傳、各方正面和私下的較量；各方都會根據對方的策略來不斷調整，弱化信息不對稱的境況。這個過程顯然交易費用不菲。政府應該通過價格聽證程序，為各方博弈搭建對話平臺，使各方利益得以充分表達；在較量過程中起到調停與引導的作用；要求醫療機構公開成本信息，明確各方策略較量的方向，避免不必要的爭論；促進最優策略組合的形成，并將之轉化為具體的付費制度，降低制度均衡形成的成本。我國目前醫療服務項目價格實行審批制，成本信息高度不對稱，核準難度極大，審批多以主觀經驗判斷得出結論。社會醫療保險機構與醫療機構之間雖進行了談判，但缺乏患者和政府的參與，利益表達不充分，違背了博弈實現利益均衡的原則。因此，必須建立價格聽證制度。

3 政策建議

3.1 逐步推行，控制風險

支付制度的變革對醫療機構帶來的沖擊無疑是巨大的。需要明確新的支付機制運行的機理，培育相應的管理模式。借鑒國際經驗，DRGs預付制可采用逐步推行的方式，具體導入方法有：①先試行量度簡單的基于產出的支付方式，如日均費用支付方式；②先在一些醫院或地區試行，再推廣到所有的醫療機構；③先補償醫院的某些成本，如運營成本，而后補償全部成本；④先部分費率較容易測算、預后較明確的病種推行，再擴展到其他病種；⑤初期設置醫院能力調節因子，照顧到以往醫院間資源分配的歷史，再過度到統一基準費率等。這些方式都是讓醫院逐步承擔財務風險，逐步適應新機制的可行舉措。

3.2 轉變社會醫療保險機構的職能

我國社會醫療保險機構主要承擔定點醫療機構的協議管理、費用結算和基金管理等3項任務，作為患者代理人的意識淡漠，未能有效地為患者利益反復與醫療機構就服務價格、范圍進行協商，更難以對服務適宜性、質量進行有效的監督管理，與其應承載的醫療社會化目標有一定差距。因此，除了要改變社會醫療保險機構的治理模式外，還應具備選拔合格醫療機構，設計不同的支付制度對醫療成本進行控制，對醫療產出的數量和質量進行監控的職能。通過醫療保險機構的代理人職能的發揮，同衛生行政主管部門一道，實現對醫療服務的議價、初診競爭、付費方式、質量監管等進行持續性的限制和監督。

3.3 醫療保險監督立法

我國缺乏醫療保險監督的相關法律，社會醫療保險機構只能靠部門的規章制度來對醫療機構進行事后監督，其層次低、效力差、執行難，個別違規醫療行為的處罰無章可循[6]。同時，懲罰力度小，無法形成威懾力，這在一定程度上削弱了監督的有效性。需盡快出臺醫療保險法及相應的監督法規，使監管環節有法可依；建立以政府監督為主、社會監督為輔的多元化監督體系。

3.4 完善醫院成本管理制度

我國醫院會計核算管理一直沿用記賬模式，尚未形成一套科學規范的成本管理制度，成本核算項目范圍和口徑不一致，醫院間成本比較具有局限性，難以為價格補償提供依據。同時，成本核算信息化程度低，成本數據未能與其他系統完全對接，數據資源不能共享，成本數據甚至通過手工處理，影響了數據的收集、傳輸、匯總和分析。病種成本核算是DRGs預付制的核心。當務之急是要統一醫療成本核算標準，確定成本核算內容和方法；加強醫院信息系統建設，推進成本核算工作網絡化，建立一套功能完善的成本核算管理信息系統，實現醫院內部各子系統與成本核算系統的無縫對接，確保成本信息的及時與準確，提高成本核算管理的質量和效率，為費率測算奠定基礎。

參考文獻

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[6]黃李鳳，楊車亮，姚嵐，等.我國醫療保險與醫療機構互動的研究綜述[J].中國衛生事業管理，2012(12):913-915.

The Establishment of DRGs-PPS in China under the View of New Institutional Economics

Lu Shengkang et al

HubeiUniversityofEducation,Wuhan, 430205

AbstractUnder the view of new institutional economics, a suitable healthcare payment system and institutional equilibrium can only be reached by dynamic game. Because of the transaction cost, the payment system should include items which are financial resource transfer, case rate, monitor program and accountability. When the Diagnosis Related Groups in Prospective Payment System (DRGs-PPS) is introduced, the authorities should change the function of medical insurance institution, establish price hearing, rebuild the medical information system, reformulate the hospital accounting system, legislate for health insurance, and implement it gradually.

Key WordsDiagnosis Related Groups；Payment System; New Institutional Economics

(收稿日期2014-12-03;編輯邱心鏡)

基金項目：湖北省教育廳人文社會科研研究項目，編號為2012D053；湖北省自然科學基金項目，編號為2010CDB01402。

中圖分類號R197.1

文獻標識碼ADOI：10.13723/j.yxysh.2015.05.009