皮瓣手術小腿逆行筋膜蒂臨床應用淺析

王磊

【摘要】目的：初步探討小腿逆行筋膜蒂對小腿脛前、內外踝、足跟部的皮膚、軟組織損傷修復的臨床應用。方法：隨機選取32例小腿脛前、內外踝、足跟部的皮膚、軟組織損傷的患者，入院簽訂治療知情同意書后行小腿逆行筋膜蒂的皮瓣手術。分析手術方式，6～12個月隨訪治療效果。結果：所有患者皮瓣全部成活。結論：小腿逆行筋膜蒂的皮瓣手術對小腿下半段的皮膚和軟組織損傷治療可靠、易行，成功率高。

【關鍵詞】小腿逆行筋膜蒂；皮瓣手術；臨床

【中圖分類號】R61【文獻標志碼】 A【文章編號】1007-8517（2014）02-0109-01

由于小腿脛前、內外踝、足跟部的皮膚和軟組織損傷比較常見，所以確定一種治愈率比較高的治療方案特別重要。其中，小腿逆行筋膜蒂的皮瓣移植手術簡便、易行、可靠，已被臨床廣泛使用。

1資料與方法

11一般資料隨機選取入院治療的32例小腿下半段的皮膚和軟組織損傷患者為觀察對象。男性18例，女性14例，年齡8～49歲。損傷原因：交通事故22例，慢性感染6例，重物砸傷4例。損傷部位：小腿脛前皮膚和軟組織損傷20例，內外踝和足跟部的皮膚和軟組織損傷12例。創傷面積3cm×4cm～15cm×20cm。

12手術方法

121皮瓣的設計分類小腿外側逆行筋膜皮瓣17例，選取后側逆行筋膜皮瓣8例，選取內側逆行筋膜皮瓣7例。

122皮瓣的切取方法小腿外側逆行皮瓣的切取：小腿外側皮瓣是以外踝后緣與腓骨小頭的連線為軸，筋膜皮瓣前側位于腓骨前緣3cm處，后緣達中線位置。切取時沿皮瓣后緣切開皮膚和深筋膜，然后分離比目魚肌和腓骨長肌之間的小腿后外側的肌間隔，再切開前緣并向后緣分離，筋膜蒂部從軸線上開始切開，在真皮下層下兩側分離，注意保留筋膜蒂再4cm左右，從近端處將皮瓣掀起[1，2]。小腿后側逆行皮瓣的切取：此皮瓣的下界位于內踝以上5cm處，方法同外側逆行筋膜皮瓣的切取方法，注意應保留蒂部寬度應大于3cm。在蒂部切斷緊張的纖維束帶或者也可以將腓腸神經以及血管束解剖分離，制成島狀皮瓣便于移植。小腿內側逆行皮瓣的切取：在內踝上4～6cm處的幾條較大的皮支血管為軸點設計皮瓣，皮瓣游離至脛后肌、趾長屈肌與跟腱間肌間隙時注意小心保護供養皮瓣的皮支血管[3]。將皮瓣從筋膜下方掀起，供區植皮打包縫合，將創面與軸點的皮膚切開，保證筋膜蒂皮瓣能從中通過，皮瓣進行縫合并固定于創面。

123皮瓣的切取面積 由于皮瓣切取后有一定的回縮力，因此在設計皮瓣時應將切取皮瓣的面積超過受區面積的10%～20%左右。根據受區的面積以及所需要蒂的長度，在皮瓣軸心線上按受區面積大小設計皮瓣。而皮瓣近端不應該超過小腿近端的1/3，兩側不應該超過中線，以球拍狀切取皮瓣最容易縫合供區。

2結果

32例患者皮瓣全部成活。其中1例為小隱靜脈未結扎，予以結扎后癥狀明顯改善，清除壞死的皮膚后，筋膜層供血良好，后經植皮創面愈合。2例術后第二天皮瓣發生水腫，經皮瓣遠端做小切口引流，對皮瓣遠端進行臨時性放血后5天皮瓣回復正常。經隨訪調查6～12個月，皮瓣色澤正常，有彈性，外形和功能恢復正常。

3討論

皮瓣的應用解剖：腓腸神經由腓腸內側皮神經與腓腸外側皮神經合成，腓腸神經營養血管來自伴行動脈、腓動脈肌間隔支，腓動脈肌間隔穿支最遠的動脈穿支距外踝尖上10 cm處，外徑06cm，穿支分弓狀動脈、肌支，營養腓骨和比目魚肌外側半[4]。腓腸外側動脈發肌支穿支，營養腓腸肌外側頭及腓腸外側皮神經。穿支穿深筋膜時，發深筋膜支、皮支，營養神經靜脈血管，構成腓腸神經一小隱靜脈營養血管鏈。小隱靜脈淺深交通支距外踝尖上3～4cm。

皮瓣手術遵循的原則：從簡處理，寧近勿遠，盡量同側，盡量帶蒂。要根據不同的位置來選擇皮瓣的選取位置，根據受區所需的大小來決定供區皮瓣面積的大小。設計皮瓣要選擇沒有損傷沒有疤痕的正常筋膜為佳，同時還要保證穿支在所選皮瓣內，從而保證了皮瓣的血運，以便于創面的早期愈合。

小腿逆行筋膜蒂皮瓣手術具有以下幾個優點：首先筋膜蒂皮瓣包含深筋膜結構的皮瓣，血運很豐富，在真皮下及深筋膜內含有豐富的血管網，從而構成多層次的供血系統，避免了植皮手術容易發生的皮瓣壞死情況；第二，皮瓣分支血管相對比較穩定，切取皮瓣容易成活，而且不損傷主干動脈；第三，手術的操作性高，在基層醫院也可以開展這樣的手術；第四，手術比較廉價，成功率高，降低了二次手術帶來的風險和給病患帶來的痛苦。

參考文獻

[1] 趙勁民，蘇偉，楊志，等.帶腓腸神經遠端筋膜蒂皮瓣的臨床應用[J].中華顯微外科雜志，2004，27（4）：292.

[2] 李自力，肖向陽，嚴曉寒，等.超長腓腸神經營養血管蒂逆行島狀皮瓣移位修復足底軟組織皮缺損[J].中國修復重建外科雜志，2007 ，21（2）：209.

[3] 陶志平，邵哲人，程健，等.球拍狀皮瓣修復足跟區皮膚缺損[J].浙江大學學報 （醫學版） ，2000，29 ，275-276.

[4] 任志勇，王成琪，范啟申，等.小腿及足部組織缺損的顯微外科修復[J].中華顯微外科雜志，2003，26：294 -295.

（收稿日期：20131119）