2015醫改：如何告別徘徊不前

江宇

2014年12月15日，遼寧省沈陽市某醫院內。醫改的重點是“基本公共服務均等化”，而不是市場化、多元化，醫療衛生工作的目標是“全民健康”，而不是刺激GDP的增長。圖/CFP

2014年，是醫改徘徊的一年。這是改革進入深水區之后難以避免的現象。好比登山已經度過了開始階段的興奮，感受到了疲勞，進入到了爬坡上坎的艱難階段。

醫改方向分歧

如果說，2014年是“醫改徘徊年”，表現在理論和實踐兩個方面。

理論上，主要是對已確定的政府主導和公益性的醫改方向，出現了比較強烈的“另起爐灶”的聲音。自本世紀初醞釀本次醫改以來，一直就存在著政府主導、公益性方向和市場主導、多元化方向的爭論。2009年中共中央6號文件確定了政府主導和公益性的方向，但是爭論并未停止，而是以其他的方式繼續進行。

2013年底以來，一些主張醫改應重回市場化道路的聲音逐漸增強。這種觀點的主要依據包括：第一，十八屆三中全會提出“市場起決定性作用”，政府“開門第一件事”就是放權讓利，醫療當然也是如此。第二，現在經濟增速下降，財政力不從心，不可能再拿出大量資金。第三，2013年以來，有關部委相繼出臺了鼓勵健康服務業發展、鼓勵商業保險（以“城鄉居民大病保險”為名義）發展、放寬社會資本辦醫限制、放開非公立醫院服務價格、嚴格限制公立醫院發展的政策。特別是2013年11月25日，國家發改委下發《推進藥品價格改革方案（征求意見稿）》，對藥品價格形成機制進行改革，取消藥品政府定價，藥品實際交易價格由市場競爭形成。這些做法，無一例外地向市場傳遞出“醫改方向要變了，要另起爐灶了”的信號。以至于2014年的一段時間，投資醫療服務業、圈地蓋樓買醫院、舉辦高端醫療，成為資本市場追逐的熱點。

但與此同時，另一些觀點則針鋒相對。他們指出，“發揮市場的決定性作用”和“更好發揮政府作用”是不可分割的兩個方面，即使是在經濟領域，也不能只講市場的作用，而不講政府的作用，就更不用說醫療等民生領域了。在醫改所有的措施中，發展社會辦醫、搞健康服務業，只是錦上添花，而公益性和“人人享有基本醫療衛生服務”是雪中送炭，健康服務業只是醫改的一個分支，而不是主體，更不能替代醫改的地位。還有觀點認為，發改委因為反腐敗就取消藥品價格管制，實際上是從一個極端走到另一個極端，是不負責任的懶政行為。

2013年，在健康服務業新政的刺激下，醫療領域的投資十分活躍。這對于增加醫療資源、提供多元化服務、滿足老齡化和高端人群的需要有一定的作用。但同時，也出現了一些不科學、不理性的亂象。市場一度過于樂觀地估計醫療服務業規模，依據是：美國的衛生總費用達到GDP的18.5%，歐洲也達到10%以上，2020年中國GDP達到90萬億元，按10%計算衛生總費用就是9萬億，對比現在的3萬億元，還有6萬億元的增長空間，許多資本就是看著這一空間而躍躍欲試的。但實際上，美國高昂的醫療費用，正是導致經濟競爭力下降、社會矛盾凸顯、企業成本提高，最終誘發金融危機的原因，中國并沒有條件承擔這樣高額的費用。一些投資者把買醫院、炒地皮作為掙快錢的手段，還可能帶來新的經濟風險。

針對改革方向的偏差，醫療衛生領域的知名學者、哈佛大學公共衛生學院蕭慶倫教授專門在《柳葉刀》雜志上撰文，直接警告“中國醫改可能觸礁”，他指出，“醫療私有化只會使情況變得更糟，若私立醫院的診療人數所占比例從當前的10%升至20%，將加劇醫療服務質量的貧富差距，這與先前向全民提供更平等醫療服務的政策宗旨相違背。”他批評一些中國經濟學者“幼稚地把醫療投資作為刺激經濟增長的手段”。

醫改推進遲滯

除了指導思想和方向上產生分歧之外，醫改的實際工作進展不快，特別是公立醫院改革緩慢，遲遲難以取得突破。

2012年之前，醫改的重點是基層醫改，實現了基本醫保全覆蓋，在基層醫療衛生機構（鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心）實行了基本藥物制度，提供公共衛生和基本醫療服務，大大提高了就醫的可及性和便利性，這是歷史性的成就。但與此同時，公立醫院的改革始終未能全面啟動，公立醫院長期存在的以藥養醫、藥品價格虛高、藥品回扣、大處方大檢查的現象，并沒有減少，反而以更快的速度增加。醫院的人員工資和運行經費仍主要依靠服務收費解決，醫患之間仍存在利益沖突。公立醫院費用快速上升，完全抵消了基層醫改的成效，而且給老百姓帶來了更重的負擔。這樣導致的結果是，同2007年相比，全國衛生總費用從1.12萬億元上升到3.2萬億元，六年上升到原來的三倍，速度遠高于居民收入上漲速度。我國城鎮職工、城鎮居民和新農合三種醫療保險的實際報銷比例只有53.8%、44.9%、38.0%，遠低于能有效分擔風險的水平（70%～80%）。

當然，公立醫院改革并非沒有成功案例。福建省三明市就是公立醫院改革中一個突出的亮點，在2014年引起了國務院分管領導、相關部委以及全國業界的關注。三明市本來不是公立醫院改革試點城市，但他們“自帶干糧搞改革”，直接原因是為了解決醫療費用增長過快帶來的醫保基金虧空的問題。改革的幾大措施均刺中要害：一是取消以藥養醫，通過招標和嚴格監管，擠出藥品流通環節的水分和腐敗;二是醫務人員實行陽光工資，年薪最高一檔達到25萬元，并且逐年增加，以消除灰色收入的動機;三是建立醫院和院長績效考核制度，并和院長收入掛鉤。三明市的改革成效十分顯著：2011年到2013年，次均住院費用從4082元下降到3876元，其中個人自付費用從2193元下降到1560元，全市藥品費用從9億元下降到5.67億元。2014年前10個月，藥占比下降到27.5%，遠低于全國和福建省40%以上的水平。由于藥費大幅下降，醫保報銷比例上升，患者負擔減輕，醫務人員收入增加，濫用抗生素、大處方等現象得到遏制。這都是長期以來醫改孜孜以求的成就，在全國是很少見、很難得的成功案例。因此，自2014年年初開始，隨著劉延東副總理來三明考察并給予肯定，國家衛生計生委在三明召開公立醫院改革現場會，全國各地也掀起了學習三明的熱潮。

然而，觸動利益的改革總是會遇到反對聲音。三明醫改中，群眾得實惠，醫務人員得鼓舞，政府得民心，唯一利益受損的是原來依靠高定價、高回扣牟利的醫藥流通企業。2012、2013年，在醫療服務繼續增長的情況下，三明市公立醫院藥品總費用出現絕對下降，分別比上一年下降3.6%、14.0%，而同期全國的增長率分別為23.8%、13.9%。因此，2014年，隨著三明醫改在全國的影響增大，三明的改革受到過去依靠藥品流通環節利益鏈“潛規則”受益者們的反對，他們在微信等新媒體上掀起了反對三明醫改的輿論。當然，由于改革的成效是顯著的，直接否定三明醫改并不容易，主要是間接地否定，認為三明醫改太特殊、分管領導太強，其他地方不可復制，是一個“孤例”。這種觀點實際上是既得利益在作怪。北京市衛生計生委副主任鐘東波指出：三明醫改針對的問題具有普遍性，采取的辦法具有普遍性，改革的條件具有普遍性，將其推至全國，其實只需領導人的政治決心。

三明醫改的成功，也揭示了全國醫改遲滯不前的原因。醫改難，首先難在利益關系固化，一些國內外醫藥企業，通過商業賄賂，把高價藥塞進醫保目錄，甚至出現了專門幫助藥企將藥品列入醫保目錄的公關公司。一些醫務人員出國旅游、培訓、子女上學，都由醫藥代表一手安排。醫藥流通和使用環節的利益鏈不打破，一切改革措施都會被抵消。

強力重啟醫改

回顧2012年之前，之所以基層醫改推進順利，成效顯著，與把醫改辦設在綜合性改革部門有直接關系。醫改涉及多個部門，衛生部門主管醫療衛生機構和行業管理;人社部門管理醫保經費;發改部門管投資、價格和藥品;財政部門管財政投入。在綜合改革部門設置醫改辦，地位比較超脫，執行力強。

2013年機構改革之后，把國務院和地方各級醫改辦從發改委調整到衛生部門，雖然實現了業務對口，但是客觀上也削弱了改革的推動力量。這已經成為當前制約改革深化的體制上的原因，這一問題在未來亟待盡早取得突破。一些學者建議，可以直接將醫改辦劃歸到中央改革領導小組，強力推動改革。

面對醫改徘徊不前的局面，一些有責任感的人士紛紛提出呼吁。2014年年初和年底，衛生部原部長、上一輪醫改方案的主要制定者之一高強在《人民日報》和一次論壇上兩次批評公立醫院改革進展緩慢，破除“以藥補醫”的補償機制沒有建立起來，藥品生產和購銷秩序仍比較混亂，藥價虛高、商業賄賂和藥品回扣等問題仍比較突出。

由于公立醫院改革推進不力，看病難、看病貴、醫患關系緊張的局面在剛剛過去的2014年更加嚴重，引起了習近平等中央領導同志的關注。

2014年年初，全國多地連續發生惡性傷醫事件，給全國醫務人員的心理和實際工作都帶來很大沖擊。在全國“兩會”上，習近平總書記指出：“必須維護醫院的正常秩序、保護醫護人員安全，任何傷害醫護人員的違法行為都要依法嚴肅處理。”

2014年12月13日，習近平總書記到“醫改明星城市”江蘇鎮江考察。他指出“沒有全民健康，就沒有全面小康。醫療衛生服務直接關系人民身體健康。要推動醫療衛生工作重心下移、醫療衛生資源下沉，推動城鄉基本公共服務均等化，為群眾提供安全有效方便價廉的公共衛生和基本醫療服務，真正解決好基層群眾看病難、看病貴問題。”

習近平的鎮江講話，在關鍵時刻為醫改把關定向，校正了醫改的方向。這一講話明確指出：醫改的重點是“基本公共服務均等化”，而不是市場化、多元化，醫療衛生工作的目標是“全民健康”，而不是刺激GDP的增長。這對兩年多來處在迷茫、徘徊狀態的醫改來說，是一個十分及時的指針。

展望新的一年，隨著反腐敗的深入、政府職能的到位，以及三明等公立醫院改革已經取得突破的地方示范效應，再加上經濟增長和財政收入增幅下降，醫保基金將面臨更大的支出壓力，醫改將有可能受到各種推力的綜合作用，盡快走出迷茫徘徊的局面。

顯然，在經歷了漫長的徘徊之后，2015年醫改將重新調整方向，也將成為醫改的關鍵年。只有在理論與實踐層面把握醫改的基本宗旨，破除強勢利益集團的干擾，大力推進醫療體制改革，才能早日實現“人人享有基本醫療衛生服務”和“健康中國”的目標。

（作者系國務院發展研究中心副研究員）

國務院發展研究中心

國務院發展研究中心是直屬國務院的政策研究和咨詢機構，主要職責是研究國民經濟、社會發展和改革開放中的全局性、綜合性、戰略性、長期性、前瞻性以及熱點、難點問題，為黨中央、國務院提供政策建議和咨詢意見。自改革開放之初成立以來，國務院發展研究中心緊緊圍繞黨中央、國務院不同時期工作中心，服務國家發展大局，深入開展調查研究，提供了大量高質量的研究成果和切實可行的政策建議。