針灸藥浴改善胃食管反流病患者焦慮癥狀和睡眠質量的臨床觀察

李雅麗 方煊 陳新梅

胃食管反流病是一組由于胃內容物反流入食管或超越食管進入口腔和肺導致的癥狀或并發癥，分為內鏡檢查無糜爛表現的癥狀群(非糜爛性反流病)或伴有糜爛表現的胃食管反流病癥狀群［1］。在基層醫院目前尚未能普及測壓技術，臨床診斷胃食管反流病時強調患者的主觀感受。既往的研究關注消化道癥狀如燒心、反酸和呃逆，隨后消化道外癥狀也引起人們對胃食管反流病的鑒別，例如胸骨疼痛、咳嗽和哮喘等。在最近的胃食管反流病的發病機制研究中，發現精神心理異常在胃食管反流病的發病中起重要作用，壓力和情緒應激會增加患者出現反流癥狀的風險［2-3］。而我們在臨床實踐中發現，部分主訴強烈患者經過成功的抗反流手術治療后主訴依然未緩解，在醫患關系緊張的當下，對中重度焦慮的胃食管反流病患者要慎行手術，不能期望通過手術緩解反流癥狀，進而達到治療焦慮的目的，因為患者的焦慮癥很可能是獨立于胃食管反流病以外的一個獨立心身疾病，食管反流和焦慮癥狀互為因果，互相影響，最終形成惡性循環，導致嚴重的持續主觀不適，目前研究已經認識到胃食管反流病發展過程中的心理因素，主張抗焦慮和抑郁治療，而抗焦慮藥、三環類藥物以及抗精神病藥物能夠導致食管下括約肌壓力降低，并能增加偶發性食管反流的次數。長期服用質子泵抑制劑會增加骨折感染等風險，成為臨床藥師的用藥矛盾，因為針灸藥浴不經過消化道，消化道反流患者依從性高，因此我們在本研究中對具有焦慮癥狀的胃食管反流病患者在內科常規質子泵抑制劑規則足療程治療的基礎上，進行針灸藥浴，用中醫藥整體觀點和傳統醫學把胃食管反流病作為身心疾病進行綜合治療，采用睡眠和焦慮評分作為評價療效的量化指標，達到綜合治療，客觀評價的目的。

資料與方法

一、一般資料

119 例患者為2014 年1 月至2015 年2 月在紹興第二醫院和山東中醫藥大學中醫門診按照《中國胃食管反流病共識意見》診斷為胃食管反流病并自愿加入本研究的患者經醫院倫理委員會批準，排除妊娠或哺乳期婦女，排除過敏體質及心功能障礙者。

二、治療及分組

隨機分為2 組，兩組患者性別、年齡、BMI 比較差異均無統計學意義(P ＞0.05，表1)。對照組僅給予耐信(esomeprazole)一次40 mg，一日1 次，連服8周。治療組在給予耐信(esomeprazole)一次40 mg，一日1 次，連服8 周的基礎上，給予穴位針灸+音樂電針(上脘、中脘、下脘、氣海、天樞、足三里、內關、期門、章門、腹結、迎香)，再進行下肢藥浴，透皮給藥配方:苦參50 g，薰衣草150 g，艾葉150 g，酸棗30 g，混合煎30 min 后取藥液5 000 ml，將藥液與紗布包裹的藥渣一起放入45 ℃的熱水20 kg 中，淹沒膝蓋，下肢和足部浸泡30 min，先針灸再藥浴，8 周為1 個療程。

三、研究工具

匹茲堡睡眠質量指數(pittsburgh sleep quality index，PSQI)標準化量表包含共有18 個問題，分為7個因子分:主觀睡眠質量，入睡時間，睡眠時間，睡眠效率，睡眠障礙，使用睡眠藥物，日間功能障礙。每個維度的分級為4，分類相加產生一個總得分。分數越高提示該患者睡眠質量越差。醫院焦慮抑郁量表(hospital anxiety and depression scale，HADS)用計分法評價焦慮和抑郁，包含7 項，每個項目有0 ～3 級4 分制。HADS 得分越高代表抑郁或焦慮狀態越嚴重。

四、統計學分析

結 果

一、臨床療效比較

臨床療效調查根據中國胃食管反流病研究協作組制訂的反流性疾病問卷進行癥狀積分比較，中西醫結合治療組治療總有效率為91.4%(53/58)，與僅用質子泵抑制劑西藥對照組(73.7%)相比較，差異有統計學意義(P ＜0.05)。見表1 ～3。

表1 兩組患者臨床資料

表2 匹茲堡睡眠質量指數積分結果(±s)

表2 匹茲堡睡眠質量指數積分結果(±s)

注:與對照組比較，aP ＜0.05;與本組治療前比較，bP ＜0.05;PSQI:匹茲堡睡眠質量指數

PSQI 治療前對照組 治療組治療后對照組 治療組睡眠質量 2.2 ±0.2 2.1 ±0.2 1.7 ±0.5b 1.3 ±0.3 ab入睡時間 2.9 ±0.2 2.8 ±0.3 2.3 ±0.5 1.7 ±0.3ab睡眠時間 2.1 ±0.1 2.3 ±0.5 2.1 ±0.4 1.3 ±0.8ab睡眠效率 2.9 ±0.3 2.6 ±0.7 1.9 ±0.5b 1.5 ±0.3b睡眠障礙 1.9 ±0.9 1.8 ±0.6 1.2 ±0.1b 0.8 ±0.6b日間功能障礙 2.9 ±0.2 2.7 ±0.1 2.2 ±0.5 1.7 ±0.3 ab

表3 綜合醫院焦慮抑郁量表積分結果(±s)

表3 綜合醫院焦慮抑郁量表積分結果(±s)

注:與對照組比較，aP ＜0.05;與本組治療前比較，bP ＜0.05;HADS:綜合醫院焦慮抑郁量表

HADS 治療前對照組 治療組治療后對照組 治療組焦慮評分 7.0 ±0.3 7.1 ±0.4 6.8 ±0.2 4. 3 ±0.2 ab抑郁評分 7.7 ±0.2 7.9 ±0.4 6.1 ±0.4b 5.1 ±0.2 b

二、不良反應

治療過程結束后，復查血尿便常規，兩組均未出現血、尿、便常規及肝、腎功能異常改變。

討 論

非糜爛性反流病患者遭受來自食管本身和心理問題的敏感癥的組合效應，造成胃食管反流病癥狀更加嚴重。近年來研究更傾向于胃食管反流病是一種多因素造成的心身疾?。?］?；颊叩闹饔^癥狀，睡眠，情緒和生活質量是受多種因素影響。心理因素和胃食管反流病相互影響、互為因果，形成惡性循環，如果忽視心理因素而局限在消化道抑酸治療上，會導致過度使用質子泵抑制劑產生骨質疏松等系列問題，質子泵抑制劑的過度使用目前已經成為全球亟待解決的臨床問題之一［2-3］。

中藥在抗酸、緩解胃痙攣、治療消化性潰瘍及止嘔止瀉等方面都有較好的作用［4-5］。中醫治療胃食管反流性慢性咳嗽的優勢有兩點，一是不僅能緩解主要癥狀，還能兼顧其他癥狀。二是能整體調節，扶正祛邪，增強機體自身抗邪能力，輔以其他健康教育如戒除煙酒，控制體重，頭高臥位，限制高脂飲食、酸性果汁、酒精和咖啡因，腹式呼吸等都會有助于全身狀況改善而減輕反流癥狀。

本研究中使用的是山東省名老中醫卞春強教授在多年針灸推拿中醫臨床實踐中總結出來的消化道臟腑、經絡學說，以臟腑為中心，以經絡為聯系，內至臟腑，外至四肢百骸，腠理毛竅。藥浴作用于肌腠，藥氣通過腧穴行于經絡，內達臟腑，由表及里，發揮行氣血，調陰陽效應，達到治療疾病的目的。針灸通過刺激迷走神經活性和降低胃蠕動性，抑制食管內酸類物質和膽汁反流，中草藥煎湯熏、浸泡的“薰、蒸、浸、泡”療法能夠使“藥氣循經，直達病所”，采用針灸和藥浴聯合，神經末梢由靜止狀態進入活動狀態，通過神經系統的反射與傳導，促進人體的神經、體液、免疫調節，同時改善內臟、組織、器官的生理活動和病理變化，增強人體的免疫力和抗病力，達到防治疾病目的［6-7］。在本研究設計中，針灸和藥浴均經操作標準化處理，為本臨床科研的開展提供了便利。

與精神科藥物相比，針灸和藥浴具有不通過消化系統，較少通過肝臟，避免了對消化道的刺激以及肝臟對藥物成分的破壞，從而能更好地發揮療效。因為中藥針灸藥浴這種技術成本很低，并且可以作為睡前減壓治療而長期堅持。

我們的研究也有一些局限性。首先，由于基層醫院未能開展動態阻抗pH 監測，本組非糜爛性反流病診斷沒有經過測壓結果證明，但所有患者都提供了半年內的胃鏡檢查結果。其次，因為測壓試驗缺乏，不排除觀察者中混雜了腸易激綜合征患者。

1 中華中醫藥學會脾胃病分會.胃食管反流病中醫診療共識意見(2009，深圳)［J］.中醫雜志，2010，51(9):844-847.

2 Niaz SK，Quraishy MS，Taj MA，et al.Guidelines on gastroesophageal reflux disease［J］.J Pak Med Assoc，2015，65(5):532-541.

3 Salihefendic N，Zildzic M，Cabric E.A new approach to the management of uninvestigated dyspepsia in primary care［J］.Med Arch，2015，69(2):133-134.

4 殷利娜.半夏瀉心湯加味治療胃食管反流病60 例［J］.陜西中醫，2012，33(9):1135-1136.

5 秦嫣，朱凌云，劉晏，等.和中平逆方治療肝胃郁熱型反流性食管炎臨床研究［J］.現代生物醫學進展，2012，12 (13):2511-2514.

6 張琳，汪紅兵，李乾構.健脾降逆方加減治療非糜爛性胃食管反流病的療效觀察［J］.中國中西醫結合消化雜志，2012，20(9):402-404.

7 萬娉娉.自擬疏肝降逆湯治療胃食管反流病35 例［J］.實用中醫內科雜志，2012，9:30-32.