基層醫院開展腹腔鏡治療食管裂孔疝效果的臨床體會

李勇 艾海提·牙生 陳雷

經過多年的發展腹腔鏡設備在我國縣級醫院逐漸普及，隨著手術經驗的積累，手術種類從初期開展的腹腔鏡膽囊切除術、腹腔鏡腹股溝疝修補術逐漸向食管裂孔疝修補、急診腹腔鏡探查等方向擴展。焉耆縣人民醫院自2009 年以來應用腹腔鏡結合補片治療食管裂孔疝6 例，對比開腹行食管裂孔疝修補術5 例行為期24 ～60 個月的隨訪，現報道如下。

一、資料與方法

1.一般資料:腹腔鏡手術組年齡45 ～71 歲，平均56.3歲。臨床表現為胸痛的6 例，咽下疼痛伴吞咽困難1 例，胸骨后及背部燒灼感5 例，胃液反流至口腔1 例。術前行X 線鋇餐結合胃鏡檢查診斷為滑動性食管裂孔疝4 例、食管旁裂孔疝1 例、混合型裂孔疝1 例，合并反流性食管炎6 例、食管潰瘍1 例。開腹手術治療組年齡47 ～73 歲，平均51.5 歲。臨床表現為胸痛的5 例，咽下疼痛伴吞咽困難2 例，胸骨后及背部燒灼感5 例，胃液反流至口腔1 例。術前行X 線鋇餐結合胃鏡檢查診斷為滑動性食管裂孔疝4 例、食管旁裂孔疝1 例，合并反流性食管炎5 例。

2.手術方法:術前留置胃管和導尿管。采用氣管插管、靜脈復合麻醉，腹腔鏡治療組患者取平臥位，頭抬高20° ～30°，兩腿制動并分開約30°，所有病例術中使用補片修補裂孔疝后同時行胃底折疊術，手術步驟:(1)建立氣腹，分別于右鎖骨中線肋緣下、劍突下、左鎖骨中線肋緣下、臍上戳孔，置入4 個Trocar(2 個5 mm，2 個10 mm)。采用“S”型形肝臟無損傷自動牽開器直接從劍突下3 mm 皮膚切口穿入腹腔套上乳膠引流管后吊牽肝左外葉［1］。(2)在肝左外葉臟面肝胃韌帶無血管區開窗，分離食管前面的腹膜，充分游離食管的側壁及后壁，注意不要損傷食管后壁的迷走神經干，確定左右膈肌腳位置。判定食管裂孔的大小、疝內容物。解剖縱隔時采用鈍性和超聲刀解剖胸段食管周圍，避免損傷胸膜。(3)判定賁門的位置(腹腔內或胸腔內)，進一步明確裂孔疝的類型。(4)還納疝內容物，如還納困難則需切除多余脂肪組織。(5)用引流條提起食管，在其下方修補食管裂孔。食管與最上第一針縫線間應有至少1.0 cm 的間隙，以保證食管有充分的通暢性。當食管裂孔較大，關閉膈腳臂張力大時，間斷縫合使兩側膈肌腳靠近，再用補片增強修補固定于修補處，補片上方固定于膈肌，下方與胃食管及兩側膈肌腳固定。(6)建立食管下端抗反流活瓣。胃底自食管后方向前360°反折完成Nissen 胃底折疊術，或胃底自食管后方向前270°反折完成Toupet 胃底折疊術。牢固固定反折胃，防止術后滑動。(7)沖洗腹腔，檢查有無其它器官損傷或活動性出血，退出各鞘。

開腹手術組術前準備同腹腔鏡治療組，手術步驟:患者取腹正中切口，切斷肝左葉的三角韌帶，將肝左葉推向右側，剪開小網膜，向下推開胃，剪開食管表面的腹膜，將遠端食管游離出4 ～5 cm，并經食管下端繞過紗條作為牽引，從賁門向胃脾韌帶和胃短韌帶解剖胃大彎，經食管下分離膈及其組織，將胃底完全游離，間斷縫合修復食管裂孔，大小以通過一指尖為宜，上提胃底，由食管后環繞食管下端一周，長約3 ～5 cm，用細絲線間斷縫合固定4 針左右，每針縫合深度應連帶少許食管肌層，以防胃向下滑脫，胃底頂部與膈裂孔周圍縫合固定數針，防止胃向后縱膈疝入。檢查賁門關閉功能后關腹。

3.術后處理:術后次日鼓勵下床活動。不常規應用預防性抗生素。患者恢復排氣后給予流食，無明顯不適1 天后給予正常飲食。開腹手術患者腹帶包扎7 ～10 d，常規切口換藥，根據切口情況術后7 ～10 d 拆線，腹腔鏡治療組不用腹帶，無切口縫線，術后常規切口換藥，無拆線。定期隨訪24 ～60 個月。

二、結果

1.手術后近期療效:11 例患者術后癥狀完全緩解，腹腔鏡治療組無中轉開腹及死亡病例，無術后嚴重并發癥。1 例術后輕度吞咽困難和腹脹。術后3 d 復查上消化道造影顯示抗反流活瓣位置正常，胃食管連接部位置正常，食管下段排空良好。本組主動下床活動，下床前準備時間明顯短于開腹手術組，次日排氣5 例，術后第2 天恢復飲食5 例，6 例患者均5 d 出院。開腹手術治療組患者術后第1 天鼓勵適度活動，術后自主下床活動時間明顯晚于腹腔鏡治療組，次日排氣1 例，平均排氣時間為術后第4 天，患者術后平均住院時間為10 ～12 d。因病例數限制無法行統計學比較，但腹腔鏡治療組術后下床活動時間、術后首次排氣時間、術后首次進食時間、術后平均住院天數均優于開腹手術治療組(表1)。

表1 兩組食管裂孔疝患者手術近期效果比較(d)

2.隨訪結果:術后隨訪24 ～60 個月，針對胸骨后灼燒樣疼痛、反酸、噯氣等食管反流癥狀進行回訪，腹腔鏡治療組患者無1 例反復發作見表1。術后1 年復查胃鏡及上消化道造影顯示抗反流活瓣位置正常，胃食管連接部位置正常，未發現裂孔疝復發病例。開腹手術治療組術后12 個月胸骨后灼燒樣疼痛、反酸噯氣1 例，復查胃鏡及上消化道造影顯示食管充血、可見邊緣齊整潰瘍，胃食管結合部抗反流活瓣消失，胃食管連接部進入縱隔，隨體位變動可自行回納，考慮為食管裂孔疝復發，余4 例無癥狀反復發作及反流性食管炎表現。遠期并發癥包括粘連性腸梗阻、切口疝、切口瘢痕性增生，隨訪結果顯示腹腔鏡治療組無上述并發癥。開腹手術治療組1 例于術后14 個月出現腹脹、惡心嘔吐，排氣排便停止，經腹部立位X 線平片顯示腹部腸管多發氣液平面。診斷為粘連性腸梗阻，經禁食水、胃腸減壓后臨床治愈。無切口疝及切口瘢痕增生病例。

三、討論

食管裂孔疝的腹腔鏡治療在我國已成為繼腹腔鏡膽囊切除手術后開展的又一成熟術式，在三甲醫院中廣泛開展并有手術技術及術式方面的創新發展，如新疆自治區人民醫院微創外科自行研發的“S”型形肝臟無損傷自動牽開器用以牽開肝左外葉暴露術野［1］，再如將補片應用于較大食管裂孔疝的修補術式［2］。有條件的縣級醫院也開始了由腹腔鏡膽囊切除術、腹腔鏡腹股溝疝修補術逐漸向食管裂孔疝修補、急診腹腔鏡探查等方向擴展。我院在開展腹腔鏡食管裂孔疝手術前做了大量基礎工作，包括組織腹腔鏡醫師學習食管裂孔疝相關解剖知識點、手術要點、適應證、禁忌證、麻醉注意事項等，觀摩上級醫院的腹腔鏡食管裂孔疝手術并與相關專家交流手術經驗和圍手術期并發癥處理，如應用補片后是否需加用胃底折疊術［3］，并請上級醫院專家到我院先行開展腹腔鏡食管裂孔疝手術，從做學生、做助手開始逐步開展，嚴格按照開展新技術新項目的操作流程開展手術。

我院開展的腹腔鏡食管裂孔疝修補術和傳統開腹行食管裂孔疝修補術的初步體會:(1)微創手術圍手術期恢復快效果顯著，腹腔鏡食管裂孔疝術后下床活動時間、術后首次排氣時間、術后首次進食時間、術后平均住院天數均優于開腹手術治療組。有利的臨床數據背后是患者術后能早期恢復并減少住院周期及住院費用。(2)遠期臨床效果肯定，經24 ～60 個月隨訪，6 例腹腔鏡食管裂孔疝患者術后均復查胃鏡及上消化道造影復發，針對胸骨后灼燒樣疼痛、反酸、噯氣等食管反流癥狀進行回訪亦無反復發作病例。

相對而言，縣級醫院開展腹腔鏡食管裂孔疝手術有諸多困難，我院的經驗:(1)做好基礎工作，包括組織學習食管裂孔疝手術的相關解剖知識，掌握手術適應證和禁忌證等。(2)要有過硬的開腹手術技術:我院已熟練掌握開腹行食管裂孔疝修補及胃底折疊術，為中轉開腹手術奠定有利的技術基礎。(3)相信隨著手術經驗的積累和手術例數的增長，腹腔鏡食管裂孔疝手術將成為有條件縣級醫院的常規手術項目并能取得良好的中遠期臨床效果和社會效益。

1 克力木·阿布都熱依木，艾克拜爾·艾力，牛偉亞，等.腹腔鏡可調節胃綁帶術聯合食管裂孔疝修補術5 例報告［J］.新疆醫學，2011，41(3):80-81.

2 秦明放，楊慧琪，王慶，等.腹腔鏡食管裂孔疝修補術［J］.中國實用外科雜志，2004，10(24):614-615.

3 Wiechmann RJ，Ferguson MK，Naunheim KS，et al.Laparoscopic management of giant paraesophageal herniation［J］.Ann Thorac Surg，2001，71(4):1080-1087.