首次患妊娠期高血壓疾病的經產婦與初產婦妊娠結局對比研究

趙春艷

山東省萊西市婦幼保健計劃生育服務中心婦產科，山東萊西266600

首次患妊娠期高血壓疾病的經產婦與初產婦妊娠結局對比研究

趙春艷

山東省萊西市婦幼保健計劃生育服務中心婦產科，山東萊西266600

目的探討首次患妊娠期高血壓疾病的經產婦與初產婦妊娠結局的差異。方法選取2012年1月～2014年2月在我院住院分娩的妊娠期高血壓疾病孕婦189例。按照產次分為初產婦和經產婦兩組，其中初產婦119例，經產婦70例，比較兩組患者的年齡、發病孕周、自覺癥狀、并發癥、血液學指標、超聲結果、不良妊娠結局發生率的差異。結果①A組發病孕周均主要集中在≥37周；初產婦B組發病孕周主要集中在≥28周＜34周，而經產婦組發病孕周主要集中在≥34周＜37周；②兩組患者血清肝酶、血清尿酸、血清肌酐、凝血酶原時間、血小板水平無顯著差異；經產婦B組的白蛋白水平、纖維蛋白原水平低于初產婦B組（P<0.05）；③超聲提示胎兒大腦中動脈舒張期血流缺失：初產婦組8例，經產婦組1例；超聲提示羊水過少并在產后證實：初產婦組3例，經產婦組未出現；④兩組患者死胎、新生兒窒息、新生兒孕齡≤32周的發生率比較無顯著差異；初產婦B組的FGR發生率高于經產婦B組（P<0.05）。結論①重度子癇前期發病時間：初產婦組稍早于經產婦組；②產次對妊娠期高血壓疾病患者的血液學指標無明顯影響；③初產婦重度子癇前期較經產婦更易發生FGR；④隨著PIH病情的加重，不良妊娠結局發生率呈現顯著上升趨勢。

產婦；妊娠期高血壓；妊娠結局；并發癥；母兒預后

妊娠高血壓疾病（hypertensive disorders in pregnancy，HDP）是妊娠期特有的多系統疾病，我國發病率為9.4%～10.4%，國外報道為7%～12%[1]。以妊娠20周后高血壓、蛋白尿、水腫為特征并伴全身多臟器的損害。HDP包括妊娠期高血壓、子癇前期、子癇、妊娠合并慢性高血壓、慢性高血壓并發子癇前期五種類型。伴隨疾病的進展，母體會出現胎盤早剝、HELLP綜合征（hemolysis，elevated liver enzymes，and low platelets syndrome，HELLP syndrome）、DIC以及心腦肝腎等各臟器功能的損害，胎兒可能出現胎兒宮內缺氧、胎兒窘迫、胎兒宮內生長受限，甚至胎死宮內等嚴重并發癥。妊娠期高血壓疾病是嚴重威脅母嬰安全、導致孕產婦及圍生兒發病及死亡的主要原因之一[2]。目前其發病機制尚不明確，常見的學說有胎盤、免疫、血管內皮細胞受損、遺傳、營養、胰島素抵抗等[3]，多認為HDP的發病起源于胎盤的病理生理改變，進而導致血管內皮細胞損傷及功能異常，從而引起一系列妊娠期高血壓疾病的臨床癥狀[4]。國內有學者指出，初產婦妊娠高血壓綜合征的發病率明顯高于經產婦[5]。本研究將對經產婦與初產婦妊娠期高血壓疾病的妊娠結局進行比較，以指導臨床對于高危妊娠的監護與管理。

表1 兩組病例基線資料

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文為回顧性臨床研究，選取2012年1月～2014年2月在我院產科病房住院分娩病歷資料完整的妊娠期高血壓疾病孕婦189例。初產婦組119例，其中妊娠期高血壓41例，占34.45%，輕度子癇前期23例，占19.33%，重度子癇前期55例，占46.22%。經產婦組70例，妊娠期高血壓23例，占32.86%，輕度子癇前期7例，占10%，重度子癇前期40例，占57.14%。將兩組孕婦依據HDP嚴重程度分別分為A組（n=94）和B組（n=95）兩組，其中A組包括妊娠期高血壓和輕度子癇前期患者；B組為重度子癇前期患者。各組病例基線資料見表1。

1.2 診斷標準

妊娠期高血壓疾病的診斷參照人民衛生出版社《婦產科學》第7版中的標準；高血壓診斷標準采用2010年修訂版高血壓防治指南推薦中的標準。

1.3 納入與排除標準

入組的經產婦既往妊娠無妊娠期高血壓疾病史；經產婦為既往曾分娩1次或1次以上的孕婦，且胎齡≥28周；所有納入的孕婦此孕均為單胎，除外既往或此次妊娠合并其他系統疾病，如慢性高血壓（妊娠前發現的高血壓或者此次妊娠20周前發現的高血壓）、糖尿病、自身免疫性疾病、血液系統疾病、心臟病、肝腎疾病等內外科疾病史，入院體重≥80 kg者排除在外。為了避免因未定期產檢所造成的對妊娠期高血壓疾病的發現、診治等造成的影響，本研究所納入的所有孕婦，入院前均定期行產檢。

1.4 研究內容

查閱孕婦住院病歷并記錄以下資料：①孕婦一般情況：年齡、孕產史、是否定期產檢、發病孕周、入院孕周、分娩孕周；②母兒嚴重并發癥情況：胎盤早剝、產后出血、死胎、胎兒生長受限（fetal growth restriction，FGR）等；③輔助檢查：包括白蛋白（Alb）、丙氨酸轉氨酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）、尿酸（UA）、血清肌酐（Cr）、纖維蛋白原（FIB）、紅細胞壓積（HCT）、血小板（PLT）、凝血酶原時間（PT）等，超聲檢查等；④新生兒一般情況：新生兒評分、體重。其中，胎兒生長受限指足月胎兒出生體重不足2.5 kg或胎兒體重低于同孕齡平均體重的兩個標準差或低于同孕齡正常體重的第10百分位數，亦稱＜胎齡兒（small for gestational age，SGA）；新生兒窒息指出生時1 min的Apgar評分≤7分；死胎指妊娠20周后胎兒在子宮內死亡，在本研究中，死胎不包括因醫源性或者家屬知情選擇行引產而出現的死胎。

1.5 統計學方法

采用SPSS17.0進行統計學分析，計量資料以（x±s）表示，采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 發病孕周分布的比較

初產婦及經產婦A組發病孕周均主要集中在≥37周。初產婦B組發病孕周主要集中在≥28周＜34周，而經產婦B組發病孕周主要集中在≥34周＜37周。見封三圖1。

2.2 血清生化指標比較

初產婦A組患者的Alb、ALT、AST、UA、Cr與經產婦A組患者比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；經產婦B組的Alb水平低于初產婦B組，差異有統計學意義（P<0.01）。見表2、3。

表2 A組初產婦及經產婦患者血清生化指標比較（s）

表2 A組初產婦及經產婦患者血清生化指標比較（s）

組別n A l b（g / L）A L T（U / L）A S T（U / L）U A（m m o l / L）C r（m m o l / L）初產婦組經產婦組P值6 4 3 0 3 5 . 9 8 ± 4 . 1 1 3 4 . 7 0 ± 3 . 4 3 0 . 1 4 2 2 7 . 8 8 ± 8 . 8 3 2 7 . 9 0 ± 6 . 2 2 0 . 9 9 9 3 0 . 9 8 ± 5 . 3 9 3 1 . 5 0 ± 6 . 5 3 0 . 9 6 9 2 8 4 . 8 1 ± 8 5 . 3 6 2 9 4 . 2 2 ± 5 6 . 6 9 0 . 5 2 8 5 7 . 3 2 ± 9 . 8 7 5 6 . 5 5 ± 9 . 3 7 0 . 3 9 0

表3 B組初產婦及經產婦患者血清生化指標比較（x±s）

2.3 其他血液學指標比較

經產婦A組FIB高于B組，差異有統計學意義（P<0.05）；經產婦B組的FIB低于初產婦B組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。

表4 兩組患者其他血液學指標比較（x±s）

2.4 超聲檢查結果比較

超聲提示胎兒大腦中動脈血流缺失，其中初產婦A組3例，經產婦組未發現；初產婦B組5例，經產婦組1例，由于頻數較小，未行統計學分析。超聲提示羊水量異常者，其中初產婦A組羊水過少3例，產后證實1例，過多2例，經產婦組羊水過少3例，產后證實無羊水過少；初產婦B組羊水過少4例，產后證實2例，經產婦組4例，產后證實無羊水過少。

2.5 不良妊娠結局發生率比較

經產婦A組胎兒宮內生長受限（fetal growth re striction，FGR）1例，初產婦A組新生兒窒息1例，其余均為0，未行統計學分析。因為經產婦B組FGR僅2例，采用校正的四格表χ2檢驗公式，經產婦B組FGR及新生兒窒息發生率均低于初產婦B組，差異具有統計學意義（P<0.05）；經產婦及初產婦B組的不良妊娠發生率均明顯高于A組（P<0.05），說明隨著PIH病情的加重，不良妊娠結局發生率呈現顯著上升趨勢。見表5。

3 討論

表5 兩組不良妊娠結局發生率的比較[n（%）]

妊娠期高血壓疾病的病理學表現為全身小動脈的痙攣收縮，從而出現蛋白尿、水腫、血壓升高等臨床表現，隨著疾病的進一步加劇，可能出現一系列嚴重并發癥，危及母兒生命安全[6]。其臨床表現的復雜性及各靶器官受累的不平行性，提示其發生可能與多種因素有關。在妊娠這個復雜的生理過程中，人體各個系統將會出現一系列的適應性變化，并在分娩之后逐漸恢復至孕前水平，而產次的增加會對其后的妊娠過程造成一定程度的影響。這些影響不僅包括孕婦生理方面，還包括孕婦心理。而孕產婦的不良心理狀態會通過相關的生理、內分泌、免疫等機制來制約全身各系統及器官的功能，直接影響自身的健康、胎兒身心發育、母乳喂養等[7]。

本研究結果顯示，隨著PIH病情的加重，不良妊娠結局發生率呈現顯著上升趨勢，與國內研究相符[8，9]。且經產婦B組FGR發生率顯著低于初產婦B組，影響胎兒生長的因素，主要包括母體營養供應、胎盤轉運和胎兒遺傳潛能，其中孕婦因素最常見，包括營養因素、妊娠合并癥與并發癥等。胎盤作為胎兒從母體獲取營養物質的唯一途徑，胎盤絨毛毛細血管及滋養細胞的生理功能將直接影響到胎盤的物質交換及內分泌功能，對胎兒的生長發育產生重要影響。妊娠期高血壓疾病的病理改變導致胎盤血供減少、胎盤功能下降，影響胎兒生長發育。多產次增加了滋養細胞對子宮肌壁的入侵，及血管內皮生長因子的表達，利于胎盤血管生成，利于胎盤結構及功能的完善。這可能是經產婦FGR的發生率低于初產婦的原因之一。

有學者認為，早發型重度子癇前期更傾向于是一種胎盤疾病，晚發型更傾向于與母體因素相關[10]。目前，廣泛接受的子癇前期機制假設為兩階段模式：第一階段，妊娠早期滋養層細胞浸潤不足，導致胎盤淺著床和螺旋動脈重鑄不良，胎盤低灌注。第二階段，胎盤缺血再灌注損傷，胎盤因子釋放入母體血液循環，導致系統性炎癥和內皮損傷[11]。本研究結果顯示，初產婦B組發病孕周主要集中在＜34周≥28周，即早發型重度子癇前期，而經產婦B組發病孕周主要集中在＜37周≥34周，即晚發型重度子癇前期。這可能與經產婦較初產婦滋養細胞入侵更加廣泛，螺旋動脈重鑄完善，胎盤缺血缺氧出現相對較晚有關。

妊娠期高血壓疾病的基本病理生理變化是全身小血管痙攣，外周阻力增加，心輸出量相對減少，心血管系統處于低排高阻的狀態，全身各系統各臟器血流灌注相應減少，而造成組織缺血、缺氧，導致一系列病例生理改變，進而威脅母兒的健康。由James等的研究可見，經產婦再次妊娠時，血容量擴增較前次妊娠時增加，外周血管阻力下降當經產婦患妊娠期高血壓疾病時，這些改變對HDP引起的病理生理變化可以起到一定的代償作用，從而延緩、減輕HDP對母兒造成的嚴重危害。本研究結果顯示經產婦組FGR發生率低于初產婦組，除前面提到的胎盤形成及功能因素外，還可能與經產婦外周阻力降低，更利于外周血供，包括胎盤的血供，由此更利于胎兒的生長發育相關。

妊娠期血容量的增加程度存在個體差異，研究表明產次的增加可使血容量的擴增增加，血液更加稀釋，表現為HCT下降。HCT的降低減少了紅細胞的聚集，使血液黏稠度降低，絨毛間隙血流阻力降低，從而改善了胎盤-胎兒的血液循環。本研究顯示經產婦組HCT、白蛋白、纖維蛋白原水平低于初產婦組，均可能與經產婦的血液較初產婦更加稀釋有關。

Martinelli等[12]對既往有FGR發生史的孕產婦研究發現，有FGR史的婦女較對照組有更高的FVL突變率（13.0%vs 2.2%）及凝血酶原的突變率（12.0%vs 2.2%），其中FVL突變會引起抗活化蛋白C現象，從而使蛋白C受抑制，而蛋白C是一種抗凝物質，此研究提示高凝狀態是引起FGR的獨立相關因素。妊娠期間的高凝狀態是HDP發生的一個原因，同時也是疾病的結果。多種研究發現子癇前期與高凝狀態相關，重度子癇前期患者具有較高的血栓形成傾向，且有更高的發生DIC、急性腎衰竭、胎盤早剝的風險[13]。同時，本研究中經產婦重度子癇前期組纖維蛋白原水平低于初產婦組，兩組比較凝血酶原時間無顯著差異。纖維蛋白原對妊娠高凝狀態有促進作用，而高凝狀態與HDP密切相關，且可增加多種嚴重并發癥的發生風險，如胎盤早剝、腎功能衰竭等。本研究中初產婦組胎盤早剝發生1例，經產婦組未發生，由于例數較少，尚不能確定高凝狀態與胎盤早剝之間的相關性。

綜上所述，從母體角度來看，初產婦組發病孕周主要集中在≥28周＜34周，而經產婦組發病孕周主要集中在≥34周＜37周[14]，可能是因為經產婦滋養細胞入侵更加廣泛，血容量擴增增加，外周血管阻力下降，胎盤血供增加等因素共同作用，從而使HDP發生、發展過程延緩。經產婦較初產婦血漿HCT、白蛋白、纖維蛋白原水平低，其他比較指標無顯著差異，可能與產次增加使血容量擴增增加，血液更加稀釋有關。初產婦組發生產后出血、胎盤早剝各1例，經產婦組均未發生，由于病例數各只有1例，尚無法說明經產婦組與初產婦組在并發癥發生率上是否存在差異。從胎兒圍產結局來看，初產婦組B超結果提示胎兒大腦中動脈舒張期血流缺失例數多于經產婦組，兩組比較無顯著差異；初產婦組羊水過少在產后證實3例，經產婦組未發現；經產婦較初產婦的胎兒生長受限發生率低。母體對胎兒的生長發育影響是多方面的，孕婦的年齡、體重、營養狀況、身高、情緒心理、文化程度、活動量、環境、職業、社會背景等因素都會對胎兒的生長發育及母兒預后產生影響。但在FGR的發生原因中孕婦因素最常見，占50%~60%[15]，如營養因素、妊娠合并癥與并發癥等。從前面的討論可以看出，經產婦較初產婦滋養細胞侵入更廣泛、血管內皮生長因子表達增加、血容量擴增增加、外周血管阻力下降、血液黏稠度下降、以及心理免疫等因素，這些都能夠使經產婦胎盤-胎兒血供等較初產婦增大，從而減少了胎兒生長受限、胎兒宮內缺氧等的發生。同時，初產婦腹壁肌纖維富有彈性與增大的子宮合并壓迫腹主動脈，易誘發妊娠期高血壓疾病的發生[16]，而經產婦的腹壁變得松弛，同時宮腔體積變大，使得胎兒的生長空間變大，也更有利于胎兒的生長。

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A comparative study on the outcome of primipara and multipara with risk of hypertensive disorders in pregnancy for the first time

ZHAO Chunyan
Department of Obstetrics and Gynecology,Maternal and Child Health Family Planning Services of Laixi City in Shandong Province,Laixi266600,China

Objective To explore the different outcome of primipara and multipara with risk of hypertensive disorders in pregancy for the first time.Methods A total of 189 cases of patients with hypertensive disorders in pregnancy in our hospital from January 2012 to February 2014 were selected.According to the production time,were divided into two groups,119 cases were primipara group,70 cases were multipara group,the difference between the two groups of patients with age,the pathogenesis of gestational age,subjective symptoms,complications,hematologic indicators,the results of the ultrasound,as well as the difference of incidence of adverse pregnancy outcomes were compared.Results①The pathogenesis of gestational weeks of group A,were mainly concentrated on the time that was more than 37 weeks;The incidence of gestational age mainly of primipara group B,concentrated on the time that was more than or equal to 28 weeks,or less than 34 weeks,while the incidence of gestational age of multipara group were mainly concentrated on the time that was more than or equal to 34 weeks less than 37 weeks;②There was no significant difference between the two groups in the following aspects:the serum liver enzyme of patients,serum uric acid,serum creatinine,prothrombin time,platelet level;while the albumin,fibrinogen level of multipara group B was lower than that of primipara group B (P<0.05);③The ultrasound indicated the fetal middle cerebral artery blood flow in diastole was missing:primipara group had 8 cases,1 case was in multipara group;the ultrasound indicated that there was too little amniotic fluid and it was confirmed in the postpartum:namely,there were 3 cases in primipara group,while multipara group did not appear;④There was no significant difference between the two groups in the following aspects:patients with stillbirth, neonatal asphyxia,neonatal gestational age was less than 32 weeks;while the incidence rate of FGR of primipara group B was higher than the multipara group B(P<0.05).Conclusion①The onset time of severe preeclampsia:the primipara group was earlier than that of the multipara group;②production time had no effect on hematological indexes of patients with hypertensive disorders in pregnancy;③nulliparous women with severe preeclampsia was more prone to occur FGR than the multipara women.④With the aggravation of the condition of PIH,the occurrance rate of adverse pregnancy outcomes showed a significant upward trend.

Maternal;Pregnancy induced hypertension;Pregnancy outcome;Complication;After healing of mother and infant

R741.2

B

1673-9701（2015）24-0046-05

2015-06-09）