慢性呼吸道疾病專病管理在哮喘-慢性阻塞性肺疾病重疊綜合征患者中的應用

吳紅梅　周澤云

慢性呼吸道疾病專病管理在哮喘-慢性阻塞性肺疾病重疊綜合征患者中的應用

吳紅梅周澤云

支氣管哮喘( 簡稱哮喘) 和慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD) 是兩種不同的疾病，但在臨床實踐中要明確區分哮喘和慢阻肺有時并非易事。而更為復雜的是哮喘與慢阻肺的并存問題，即所謂哮喘-慢性阻塞性肺疾病重疊綜合征(asthma-COPD overlap syndrome, ACOS)。支氣管哮喘全球倡議(GINA) 2014 年修訂版中指出：ACOS的特征為持續性氣流受限,其部分特點與哮喘相關,而另一部分特點常與慢阻肺相關，即ACOS同時具有哮喘和慢阻肺的雙重特征[1]。第12屆亞太呼吸學會(APSR)年會暨第2屆APSR/ACCP(美國胸科醫師學院)聯席會議提出:若老年COPD患者缺乏明確吸煙史或既往有哮喘及吸煙史,均須高度懷疑“ACOS”。在澳大利亞維多利亞州隨機抽取的7 005例成人患者 (45～69歲) 中，23.5%為ACOS[2]。同時患哮喘和COPD患者的比例為15%～20%。因此，ACOS患患者群巨大，并隨年齡增加而增多[3]。有研究表明，與單純哮喘或慢阻肺患者相比,ACOS患者的急性加重更為頻繁,生活質量更差,肺功能下降更快,病死率更高，對吸入激素(inhaled corticosteroid, ICS)和口服激素(oral corticosteroid, OCS)的反應更差,需要更高劑量的OCS，消耗更多的醫療資源[4-5]。我科通過對慢性呼吸道疾病管理中心門診236例ACOS患者進行規范化治療,同時做好慢性呼吸道疾病管理，取得較好的效果,報道如下。

資料與方法

一、一般資料

選擇2014年1月至2014年12月期間在慢性呼吸道疾病管理中心門診治療的臨床診斷ACOS患者 236例為研究組,與2013年1月至2013年12月在普通門診收治的213例相同診斷的患者為對照組。目前2015年慢阻肺全球防治創議(GOLD)和全球哮喘防治倡議(GINA)在ACOS患者的病情評估方面,是按照慢阻肺的病情評估體系還是按照哮喘病程監測體系,并沒有明確的說明。因此兩組患者的病情及分期在此次研究中參照COPD評估標準，簡單分為急性加重期和穩定期。兩組患者在性別、年齡、文化程度、病程、發病平均年齡及病情分期等方面比較均無統計學意義，見表1。對照組按照傳統的診療護理措施進行管理，研究組在慢性呼吸道疾病管理中心遵循慢性呼吸道疾病管理流程對其進行管理,觀察兩組管理后效果。

二、診斷與治療

ACOS同時具有哮喘和慢阻肺的雙重特征。臨床一般依靠癥狀診斷(同時具備3個或3個以上支氣管哮喘和COPD的特征)及肺功能診斷[6](Symptoms+;FEV1/FVC<70%;FEV1% predicted<80%;AHR,PD15<12 ml)。而孫永昌教授及相關文獻則認為應將癥狀、肺功能和氣道高反應三者結合起來進行診斷才更為全面[7]。目前對ACOS的治療是依據治療哮喘或COPD指南衍生過來應用的。根據聯合指南推薦的策略和建議，以藥物治療為主。輔以戒煙、適當的營養、規律的體力活動、評估及治療并發癥等。通常ACOS的預后較單純哮喘或COPD差，對有哮喘特征的患者,應使用含ICS的藥物，不應單獨使用長效支氣管舒張劑(long-acting β agonist, LABA)；對有慢阻肺患者應用支氣管舒張劑或聯合治療,不應使用 ICS 單藥治療[8]。盡管ACOS 的治療所用藥物與哮喘和慢阻肺相同，但原則是不同的。就長期治療而言，慢阻肺患者可以單獨使用LABA (β2 受體激動劑或抗膽堿藥)，哮喘患者也可以單獨使用ICS，但ACOS患者原則上應采用ICS和LABA的聯合治療[9]。

表1　兩組患者一般臨床資料比較

三、慢性呼吸道疾病專病管理措施

1. 成立慢性呼吸道疾病管理中心,建立慢性呼吸道疾病專科門診： 慢性呼吸道疾病管理中心設立專門的慢性呼吸道疾病管理團隊,在慢性呼吸道疾病的研究及管理方面開辟新的管理模式,研發新的慢性呼吸道疾病管理計劃電子系統,在臨床技術建設方面提出新的項目,如慢性氣道疾病臨床特征與氣道細菌群落構成研究等。并在集中呼吸科專科門診的基礎上開設慢性呼吸道疾病專病門診,設立慢性呼吸道疾病專科醫生及專職護士,對呼吸科門診患者分類管理,診療、檢查、隨訪、健康指導一條線服務,優化患者就診流程,提高就診效率,減輕患者看病難、看病慢的顧慮,從而提高了患者就診的積極性。

2. 建檔及問卷調查：根據我科自行研發的氣道疾病管理計劃電子系統,專職的慢性呼吸道疾病管理護士對慢性呼吸道疾病患者進行建檔并分類管理,填寫門診哮喘/COPD/ACOS患者登記表(初診、復診)。做好各類問卷調查,如：哮喘知識問卷/ACT評分、HAD問卷/EQ-5D問卷、哮喘/COPD/ACOS用藥依從性問卷、哮喘自我報告量表/現狀調查問題、藥物裝置使用評估表等。評分標準及問卷均由慢性呼吸道疾病管理中心醫師通過國外文獻翻譯或自行設計,通熟易懂、簡單易答,能客觀反應患者的治療情況,了解患者對所患疾病的認知、心理狀態、藥物依從性、有無規范化治療、治療效果等,從而針對不同患者進行個體化治療,并制定相應的慢性呼吸道疾病管理計劃,參與患者的長期管理,指導患者的長期治療。

3. 制定隨訪計劃,做好患者隨訪：慢性呼吸道疾病管理中心要求患者每月按時隨訪,適時電話隨訪。要求患者隨訪時進行峰值流速檢測、肺功能、誘導痰細胞(白細胞分類)等檢查,了解患者疾病控制情況,調整患者用藥。

4. 針對性做好患者疾病教育： 目前各大醫院的門診量大,醫生在很短的時間里難以給患者提供足夠的規范化治療及長期管理的詳細信息,慢性呼吸道疾病管理專職護士不僅要對ACOS患者進行建檔并分類管理,簡化慢性呼吸道疾病患者的看病流程,使患者及時就診、復查,還要為患者提供必要的藥物指導。規范的藥物治療可以改善患者癥狀,控制炎癥反應。目前ACOS患者院外主要以吸入用激素為主,而吸入用激素的裝置也多樣化,因此要保證每次吸入藥物均有效,需要指導患者吸入藥物的用藥技巧,正確指導患者使用吸入裝置,耐心細致的講解吸入療法的安全性、有效性,達到良好控制后及時減量。督促患者每天遵守治療療程,規律使用吸入藥物,并以最小藥量維持病情穩定,提高用藥依從性,避免患者隨意停藥。另外專職護士還要負責組織ACOS防治知識講座、發放知識小冊等方式使患者對病情、治療、轉歸、用藥有一個全面科學的認識,指導患者循序漸進做好功能鍛煉,從而更好的預防和治療疾病。吸煙是引起COPD的重要危險因素[10],做好戒煙宣教,讓患者徹底戒煙。定期督促、指導緩解期患者如何堅持體育鍛煉,如何監測病情,如何堅持吸入治療,幫助患者養成良好的健康行為及自我管理能力。另外還應做好心理疏導,患者因病情反復發作,對疾病預后失去信心,容易產生抑郁,可開展慢性呼吸道疾病患者聯誼會,組織大家互相交流經驗,增強戰勝疾病的信心。健康教育對于呼吸科慢性呼吸道疾病患者具有明顯減少重度及危重度急性發作次數、減低年住院時間及病休時間以及醫療費用的作用,能夠從整體上改善患者的生活質量,具有顯著的經濟效益和社會效益[11]。通過教育可激勵患者積極參與健康維護,改變不良生活方式,堅持長期有效的規律治療,以延緩病情進展[12]。

四、評價指標

觀察慢性呼吸道疾病管理的效果。病情控制率=(經治療好轉例數+有效例數)/總患者數×100%；用藥依從性=一直堅持用藥例數/總患者例數×100%；用藥不良反應率=出現藥物不良反應例數/總患者例數×100%；急性加重率=急性加重例數/總患者例數×100%；患者滿意率通過問卷調查滿意度得出滿意率。

五、統計學方法

采用Epidata 3.0建立數據庫并錄入數據,采用SPSS 13.0軟件進行數據整理與分析,采用χ2檢驗,以P<0.05為差異具有統計學意義。

結果

給予慢性呼吸道疾病管理中心門診236例ACOS患者規范化治療及慢性呼吸道疾病專病管理。其管理取得的效果與2013年普通門診收治的213例相同診斷的患者相比較，見表2。研究組患者的病情控制率、用藥依從性、患者滿意率顯著高于對照組，而用藥不良反應率、急性加重率顯著低于對照組(P<0.01)

表2　兩組ACOS患者效果比較[n(%)]

討論

ACOS 同時具有哮喘和COPD的部分特點,是慢性氣流受限疾病譜中的重要疾病。ACOS患者的病情更重,預后更差,也消耗更多的醫學資源,應引起足夠重視。COPD診療指南的治療原則中指出[13],通過對患者的教育和管理可以提高患者及有關人員對COPD的認識和自身處理病情的能力,更好地進行預防和配合治療,減少反復發作,維持病情穩定,從而減少門診就診及住院次數,最終實現改善生存質量的目標。而ACOS的診療原則與之相似,在患者教育與管理方面也趨于相同。在慢性呼吸道疾病管理初期,也存在一些問題。該類患者多數年齡偏高,文化程度偏低,記憶力和理解力均較弱,對問卷調查及患者教育理解力有限,有疲勞感；患者病情易反復發作,多次住院,醫療費用大,造成家庭經濟壓力,因此在疾病發作期及穩定期,部分患者因醫療費用問題不能規范治療及隨訪,從而使其治療依從性差。建立慢性呼吸道疾病專病管理中心,設立專職的慢性呼吸道疾病管理護士,有相對豐富的慢性呼吸道疾病管理知識,能對患者進行長期的管理和系統的健康教育,可使患者掌握疾病相關知識相對完整,并通過宣傳教育,提高患者用藥及治療依從性,有效控制患者的病情。

ACOS在中年以后發病率逐步增高[14],在老年慢性氣道疾病患者中常見,與肺功能的進行下降及兒童時期患哮喘有密切關系。ACOS患者較COPD患者有更頻繁的急性發作,同時具有更多的呼吸困難和喘息等癥狀,體力活動能力減弱,自我健康評估值較低,健康相關的生活質量受損[15]。與哮喘或COPD患者相比,ACOS患者占有2～6倍多的醫療資源。隨著人口老齡化,這部分人群不斷增多,給社會帶來的經濟負擔也加重,因此,更應該加強該類人群的診療及患者的教育與管理。針對本病的臨床特征,我們慢性呼吸道疾病專病管理中心對此類患者進行規范化治療及慢性呼吸道疾病專病管理,幫助患者樹立正確的治療理念,制定個體化的長期治療方案,提高了患者臨床控制率及治療的依從性,延緩了肺功能下降[16]。本研究結果說明在規范治療的基礎上,通過對患者的教育和管理,可提高患者對疾病的認識和自身處理病情的能力,更好地進行預防和配合治療,減少反復發作,維持病情穩定,從而減少門診就診及住院次數,降低醫療費用,減輕患者經濟負擔,最終實現改善生存質量的目標。

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(本文編輯：張大春)

吳紅梅，周澤云. 慢性呼吸道疾病專病管理在236例哮喘-慢性阻塞性肺疾病重疊綜合征患者中應用[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2015， 8(5)： 608-611.

·論著·

【摘要】目的探討系統的慢性呼吸道疾病專病管理措施對哮喘-慢性阻塞性肺疾病重疊綜合征(ACOS)患者康復及生存質量的影響。方法選擇2014年1月至2014年12月期間在慢性呼吸道疾病管理中心門診臨床診斷為ACOS的236例患者為研究組，另選2013年1月至2013年12月在普通門診收治的213例相同診斷的患者為對照組。對研究組實施慢性呼吸道疾病專病管理措施,對照組實施傳統的診療護理措施,觀察兩組患者不同管理措施后的效果。結果經規范化的治療,做好系統的慢性呼吸道疾病專病管理, 研究組與對照組相比,疾病控制率提升至93.64%(χ2=14.18，P<0.05)；用藥依從性提升至85.16%(χ2=14.27，P<0.05)；滿意度提升至96.61%(χ2=11.46，P<0.05)，用藥不良反應率下降至2.54%(χ2=7.72，P<0.05)；每年疾病急性加重率下降至33.89%(χ2=22.82，P<0.05)。結論在規范治療的基礎上,給予系統的慢性呼吸道疾病專病管理措施,可提高ACOS患者臨床疾病控制率及治療、用藥的依從性,從而延緩肺功能下降,減少反復發作及住院次數,維持病情穩定,并減輕患者經濟負擔,最終實現改善生存質量的目標。

【關鍵詞】肺疾病重疊綜合征，哮喘-慢性阻塞性；慢性呼吸道疾病；專病管理

Application of special disease management of chronic respiratory disease in 236 patients with asthma-chronic obstructive pulmonary disease overlap syndromeWuHongmei,ZhouZeyun.InstituteofRespiratoryDiseases,XinqiaoHospital,theThirdMilitaryMedicalUniversity,Chongqing400037,China

【Abstract】ObjectiveTo discussion the effect of chronic respiratory special disease management measures on the rehabilitation and life quality of patients with asthma-chronic obstructive pulmonary disease overlap syndrome (ACOS). MethodsA total of ACOS 236 patients enrolled in this study group from January 2014 to December 2014 in chronic disease management center outpatient, 213 patients with the same diagnosis of general out-patient in control group from January 2013 to December 2013. Implementation of special disease chronic disease management measures for the study group, Implementation of traditional nursing for control group, the effects of different management measures were observed in the two groups. ResultsThrough standardized treatment, special disease chronic disease management system was done, The study group compared with the control group, The disease control rate promoted to 93.64% (χ2=14.18, P<0.05); Medication compliance improved to 85.16% (χ2=14.27, P<0.05); satisfaction increased to 96.61% (χ2=11.46, P<0.05), adverse drug reaction rate dropped to 2.54% (χ2=7.72, P<0.05) ; annual disease exacerbation rate dropped to 33.89% (χ2=22.82, P<0.05). ConclusionsOn the basis of the standard treatment, Give the system special disease chronic disease management measures, It is improved in ACOS patients that disease control rate and clinical treatment, medication compliance, thereby delaying the decline in lung function, recurrent and reduce hospitalizations, maintaining a stable condition, reduce the financial burden on patients, the ultimate goal to improve the quality of life.

【Key words】Asthma-chronic obstructive pulmonary disease;Chronic respiratory disease;Special disease management

收稿日期：(2015-03-06)

文獻標識碼：中圖法分類號： R563 A

通訊作者：周澤云，Email: wuxiaomei8520@163.com

DOI：作者單位： 400037 重慶，第三軍醫大學新橋醫院全軍呼吸;內科研究所