妊娠糖尿病胰島素抵抗影響因素的研究*

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妊娠糖尿病胰島素抵抗影響因素的研究*

網絡出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/52.5012.R.20150113.1801.002.html

王凱航1, 向菲2**

(1.貴陽醫學院 內分泌教研室, 貴州 貴陽550004； 2.貴陽市第二人民醫院 內分泌代謝科， 貴州 貴陽550081)

[摘要]目的： 比較妊娠糖尿病患者與正常糖耐量妊娠孕婦胰島素抵抗、胰島β細胞功能，探討胰島素抵抗的影響因素。方法： 通過口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)結果分為妊娠糖尿病組(GDM組)30例及正常糖耐量組(NGT組)30例，比較兩組孕婦的一般資料、OGTT實驗前、實驗后0.5 h、1 h、2 h、3 h的血糖和胰島素值，采用穩態模式胰島β細胞分泌指數(HOMA-β)、胰島素早相分泌指數(ΔI30/ΔG30)、OGTT胰島素曲線下面積(AUCI)、OGTT葡萄糖曲線下面積(AUCG)、穩態模式胰島素抵抗指數(HOMA-IR)以及混合胰島素敏感度(ISIcomp)評價胰島β細胞功能及胰島素抵抗程度，并與兩組孕婦的一般資料作相關性分析。結果： (1)與NGT組組相比，GDM組年齡較大，孕前體重、葡萄糖負荷試驗(GCT)時體重、孕前體重指數(BMI)及GCT時BMI、甘油三酯(TG)較高(P<0.05或0.01)；(2)GDM組孕婦各時點血糖值均高于NGT組(P<0.01)；GDM組孕婦除OGTT 0.5 h外各時點胰島素水平GDM組均高于NGT組(P<0.01)；GDM組孕婦的血糖峰值、胰島素峰值較對照組推遲0.5 h，于OGTT 1 h達高峰；(3)與NGT組比較，GDM組△I30/△G30下降，OGTT AUCG及AUGI增高, HOME-IR增高，ISIcomp降低(P<0.01)；(4)△I30/△G30與TG、年齡高度負相關(r=-0.319,-0.358,P<0.01)，HOMA-IR與TG(β=0.295，P<0.05)、孕前BMI(β=0.327，P<0.05)、C反應蛋白(CRP)(β=0.225，P<0.05)獨立正相關，ISIcomp與孕前BMI(β=-0.267，P<0.05)、TG(β=-0.319，P<0.05)獨立負相關。結論： GDM孕婦胰島素抵抗增加，早相胰島素分泌功能受損，糖脂代謝紊亂、慢性胰島素抵抗以及炎性反應可能與GDM的發生有關。

[關鍵詞]糖尿病，妊娠; 血糖； 胰島素抵抗; 胰島β細胞； 葡萄糖耐量試驗

妊娠期糖尿病(GDM)是糖尿病一個重要類型，是首次發現或發病于妊娠期間的糖尿病，是危害產婦及胎兒的重要圍產期并發癥之一[1]。GDM可增加孕婦2型糖尿病的發病風險，增加胎兒羊水過多、早產、剖宮產、感染、巨大兒、畸形以及新生兒呼吸窘迫綜合征的風險，增加胎兒成年后發生肥胖幾率[2-3]。有觀點認為GDM可能與2型糖尿病有著相同的發病機制，胰島素抵抗和胰島素分泌受損是其發生的主要原因[4]。本研究旨在比較妊娠期糖尿病與正常妊娠孕婦胰島素抵抗程度、胰島β細胞的功能，探討妊娠期糖尿病的危險因素。

1材料與方法

1.1對象與分組

隨機選取2013年7月~2014年1月常規檢查的孕中期(24~28周)單胎孕婦，排除糖尿病、甲狀腺功能亢進等內分泌疾病。采用美國糖尿病學會(ADA)2011年新近發布的GDM診斷標準，空腹及口服75 g葡萄糖耐量試驗(OGTT)，符合下列任何1項標準即可診斷為GDM：(1)空腹血糖≥5.1 mmol/L；(2)OGTT(1 h血糖)≥10.0 mmol/L；(3)OGTT(2 h血糖)≥8.5 mmol/L。將參與研究的孕婦分為妊娠糖尿病組(GDM組)30例，正常糖耐量組(NGT組)30例。研究符合醫院人體試驗委員會所制定的倫理學標準，所有孕婦均自愿參加。

1.2方法

1.2.1一般資料所有孕婦由專人負責協助填寫問卷調查表,內容包括年齡，孕周、孕次、分娩史、既往史以及孕前體重等一般資料，由專人測定孕婦的血壓、身高以及體重。

1.2.2血液檢測先行葡萄糖負荷試驗(glucose challenge test,GCT)，予50 g糖篩1 h后，若血糖濃度≥7.2 mmol/L者則次日再做葡萄糖耐量試驗(oral glucose tolerance test OGTT)，抽取空腹(喝糖水前)、服糖后(喝第一口糖水時計時)0.5、1、2及3 h各時相肘正中靜脈全血，離心后取其血清測定各時點血糖值、胰島素值，同時檢測總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、C反應蛋白(CRP)、鈣(Ca)及磷(P)水平。血糖采用氧化酶法測定(UV751GD紫外/可見分光光度計，上海益欣儀器表有限公司)。胰島素采用電化學發光免疫法測定(Roche-自動E170型，美國羅氏公司)。TG、TC、TC、LDL-C、HDL-C、CRP、Ca及P采用Olymupus AU5400/AU2700全自動生化分析儀測定(日本Olympus公司)。

1.2.3觀察指標的計算體重指數(BMI)=體重/身高2(kg/m2)，穩態模式胰島素抵抗指數(homeostasis model assessment -insulin resistance index，HOMA-IR) =(FPG×FINS)/22.5；混合胰島素敏感度(insulin sensitivity index composite, ISIcomp)=10 000/sqrt[FPG×FINS×平均血糖×平均胰島素]，其中平均血糖為糖負荷后各點血糖的平均值，平均胰島素為糖負荷后各點胰島素的平均值；穩態模式胰島β細胞分泌指數(homeostasis model assessmentβ-cell fuction，HOMA-β) =(FINS×20)/(FPG-3.5)；早相胰島素分泌指數(ΔI30/ΔG30) =(INS30-FINS)/(PG30-FPG)，OGTT血糖曲線下面積(area under curve of glucose,AUCG)=FPG/2+PG60+ PG120+ PG180/2，OGTT胰島素曲線下面積(area under curve of insulin,AUCI)=FINS/2+ INS60+INS120+INS180/2。FPG、PG30、PG60、PG120、PG180分別表示OGTT空腹、0.5、1、2及3 h血糖，胰島素值(mU/L)FINS、INS30、INS60、INS120、INS180分別表示OGTT后空腹、0.5、1、2及3 h胰島素。

1.3統計學方法

2結果

2.1一般資料

與NGT組組相比，GDM組年齡較大，孕前體重、GCT時體重、孕前BMI、GCT時BMI以及TG較高，差異有統計學意義(P<0.05或0.01)，見表1。

2.2血糖、胰島素水平

GDM組孕婦各時點血糖值均高于NGT組，差異有統計學意義(P<0.01)；GDM組30 min胰島素水平低于NGT組，差異無統計學意義(P>0.05)，其余各時點胰島素水平GDM組均高于NGT組，差異有統計學意義(P<0.01)；OGTT后各時點血糖變化和胰島素釋放曲線(圖1和圖2)，可見GDM組孕婦的血糖峰值、胰島素峰值較NGT組推遲0.5 h，于OGTT 1 h達高峰。

表1　兩組孕婦一般資料比較±s)

(1)與NGT組比較,P<0.01;(2)與NGT組比較,P<0.05

圖1　OGTT前后各時間點血糖值Fig.1　The glucose curves of GDM and control groups before and after OGTT

圖2　OGTT前后各時間點胰島素值Fig.2　The insulin release curves of GDM and control groups before and after taking 75 g glucose

2.3胰島β細胞功能及胰島素抵抗

GDM組△I30/△G30較NGT組下降，差異有統計學意義(P<0.01)；GDM組OGTT AUCG及AUGI較NGT組高,差異有統計學意義(P<0.01)；GDM組中, HOME-IR高于NGT組，ISIcomp低于NGT組,差異具有統計學意義(P<0.01)，見表2。

表2　GDM組與NGT組胰島素抵抗及

(1)與NGT組比較，P<0.01

2.4一般資料與胰島素抵抗、胰島β細胞功能的相關性

Pearson相關分析顯示，ΔI30/ΔG30與TG、年齡高度負相關(r=-0.319,-0.358,P<0.01)；以HOMA-IR為因變量行多元逐步回歸分析，HOMA-IR與TG(β=0.295，P<0.05)、孕前BMI(β=0.327，P<0.05)、CRP(β=0.225，P<0.05)獨立正相關，以ISIcomp為因變量行多元逐步回歸分析，ISIcomp與孕前BMI(β=-0.267，P<0.05)、TG(β=-0.319，P<0.05)獨立負相關。

3討論

GDM的發病機制尚未完全明了，認為GDM可能是多因素引起的疾病，如與胰島素抵抗、胰島β細胞缺陷、遺傳因素、炎性因子、脂肪細胞因子、孕婦自身存在糖代謝紊亂高危因素及缺乏糖尿病宣教等有關。

妊娠是一種生理性胰島素抵抗狀態，妊娠時機體雌激素、孕酮、人絨毛膜生長激素、催乳素和皮質醇等激素水平的升高而增加胰島素抵抗，但只有少數孕婦發展成GDM，提示妊娠糖尿病患者除了生理性胰島素抵抗可能有附加的慢性胰島素抵抗[5]。HOMA-IR可作為反應空腹狀態下肝臟的胰島素抵抗指標，ISIcomp可反映基礎以及糖負荷后綜合性的胰島素抵抗狀態；HOMA-IR越高，胰島素抵抗越重；ISIcomp越低，說明機體對胰島素越不敏感，抵抗程度更重[6]。本研究中GDM孕婦的ISIcomp較NGT孕婦低，HOMA-IR較NGT高，附加的慢性胰島素抵抗使GDM患者胰島素抵抗更重,結合服糖后血糖及胰島素釋放曲線,可見GDM孕婦胰島素分泌高峰的延遲和胰島素分泌的增高，反映出高胰島素血癥伴胰島素抵抗的存在。

血糖水平是β細胞功能最為直接的反應，GDM患者β細胞功能減退。采用HOMA-β、ΔI30/ΔG30、OGTT AUCI能夠比較全面的反應胰島β細胞的功能，HOMA-β主要反映空腹或基礎狀態下的胰島素的分泌功能,ΔI30/ΔG30反映早期相胰島素分泌，其中包括糖負荷后的第一時相及部分第二時相胰島素分泌，該指標能較好地反應胰島β細胞早期分泌功能，OGTT AUCI反映總體的胰島素分泌，結合這三個指標能夠比較全面的反應胰島β細胞的功能[7]。本研究中GDM孕婦OGTT AUCI較NGT孕婦高，表明β細胞代償分泌胰島素增多；GDM孕婦HOMA-β與NGT孕婦差異無統計學意義，但ΔI30/ΔG30較NGT孕婦低，表明β細胞功能受損，以早相胰島素分泌功能受損為主，提示GDM患者妊娠期胰島素抵抗加重，β細胞不能代償增加的胰島素抵抗是妊娠期糖尿病發病的關鍵。

高齡妊娠是公認的妊娠糖尿病危險因素，孕前體重指數過高或者孕期BMI過高均會增加罹患妊娠期糖尿病的風險[8]。本研究結果顯示與NGT孕婦相比，GDM孕婦年齡較大，孕前體重、GCT時體重、孕前BMI及GCT時BMI、TG較高；GDM孕婦的ΔI30/ΔG30與TG、年齡高度負相關，提示早相胰島素分泌功能隨著年齡增大而衰退，且脂代謝紊亂可能加重β細胞受損；分別以HOMA-IR、ISIcomp為因變量行多元逐步回歸分析，進一步分析與胰島素抵抗有關的相關因素，發現胰島素抵抗程度和TG、孕前BMI、CRP獨立相關，提示肥胖、高甘油三酯血癥、炎癥反應可能通過增加胰島素抵抗導致GDM發生，提示GDM與2型糖尿病一樣，是一種代謝性疾病，糖脂代謝的紊亂、慢性胰島素抵抗以及炎癥反應可能共同參與了GDM的發生。

參考文獻4

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(2014-08-23收稿，2014-12-15修回)

中文編輯： 文箐潁； 英文編輯： 劉華

A Study on Insulin Resistance in Gestational Diabetes

Mellitus and Affecting Factors

WANG Kaihang1, XIANG Fei2

(1.DepartmentofEndocrinology,GuiyangMedicalCollege,Guiyang550004,Guizhou,China; 2.SectionofEndocrinology

andMetabolism,theSecondPeople'sHospitalofGuiyangCity,Guiyang550081,Guizhou,China)

[Abstract]Objective: To compare insulin resistance and pancreatic islet β cell function of healthy pregnant women with those of gestational diabetes mellitus (GDM) women and to explore the influencing factors on insulin resistance. Methods: Based on the result of oral 75 g glucose tolerance test (OGTT), thirty patients with GDM and thirty healthy pregnant women as control group were enrolled into the study as GDM group and NGT group respectively. General data of pregnant women in the two groups were compared and their blood sugar and insulin levels were compared before OGTT and 0.5 h, 1 h, 3 h after OGTT. Homeostasis model β-cell function assessment (HOMA-β), early phase insulin secretion index (ΔI30/ΔG30), area under curve of glucose (AUCG), area under curve of insulin (AUCI), homeostasis model insulin resistance assessment index (HOMA-IR), and insulin sensitivity index composite (ISIcomp) were calculated for evaluation of insulin resistance and pancreatic β cell function, and correlation with general data of the two groups of pregnant women was analyzed. Results: (1)Compared with NGT group, patients in GDM group were generally older, with greater pre-pregnancy weight and glucosieloading test (GCT) body weight. The triglycerides (TG) in blood, pre-pregnancy BMI and GCT BMI of GDM group were significantly higher than those of NGT group (P<0.01 or 0.05); (2)The blood sugar levels of GDM group at all time points were higher than those of NGT group. The insulin levels of GDM group at all time points, except 0.5 h after OGTT, were higher than those of NGT group (P<0.01) . The peak sugar blood level and peak insulin level of GDM were delayed from 0.5 h after OGTT to 1 h after OGTT compared with NGT group; (3)HOME-IR was higher and ISIcomp was lower in GDM group than those in control group (P<0.05). AUCI and AUCG in GDM group were higher than those in control group (P<0.05). AUCI and AUCG in GDM group were higher than those in control group(P<0.05). △I30/△G30in GDM group was lower than that in control group (P<0.05), and no significant difference was found in HOMA-β between the two groups; (4)ΔI30/ΔG30was highly correlated with triglycerides and age (r=-0.319,-0.358,P<0.01); Multiple regression analysis showed that HOME-IR was positively correlated with triglycerides(β=0.295，P<0.05), pre-pregnancy BMI(β=0.327，P<0.05)and C-reactive protein (CRP) (β=0.225，P<0.05), while ISIcomp was negatively correlated with triglycerides(β=-0.319，P<0.05) and pre-pregnancy BMI(β=-0.267，P<0.05). Conclusions: Insulin resistance increases in GDM pregnant women. Damage of early phase insulin secretion, glucose and lipid metabolism disorders, chronic insulin resistance and inflammatory reactions may relate with GDM.

[Key words]diabetes,gestational; blood glucose; insulin resistance; pancreatic β cell; oral glucose tolerance test

[中圖分類號]R587.1； R714.256

[文獻標識碼]A

[文章編號]1000-2707(2015)01-0076-04

通信作者**E-mail:5833125@163.com網絡出版時間：2015-01-13

[基金項目]*貴陽市科技與民生計劃項目[(2013103)3號]