產(chǎn)程時限對新生兒臍動脈血pH值及Agpar評分的影響

錢夏柳，許成芳，王燕芳，黃寶琴(中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院，廣州510630)

產(chǎn)程時限對新生兒臍動脈血pH值及Agpar評分的影響

錢夏柳，許成芳，王燕芳，黃寶琴
(中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院，廣州510630)

摘要:目的探討產(chǎn)程時限與新生兒臍動脈血pH值及Agpar評分的關(guān)系。方法選擇單胎、足月、頭位、陰道分娩產(chǎn)婦335例，其中第一產(chǎn)程時限＜16 h 297例(第一產(chǎn)程＜16 h組)，16～24 h 27例(第一產(chǎn)程16～24 h組)，＞24 h 11例(第一產(chǎn)程＞24 h組)，最長時限26.5 h;第二產(chǎn)程時限＜1 h 272例(第二產(chǎn)程＜1 h組)，1～2 h 52例(第二產(chǎn)程1～2 h組)，＞2 h 11例(第二產(chǎn)程＞2 h組)，最長時限3 h。新生兒出生后進(jìn)行1分鐘及5分鐘Agpar評分，Agpar評分≤7分為異常;抽取臍動脈血進(jìn)行pH值檢測，pH值＜7.15為異常。結(jié)果第一產(chǎn)程＜16 h、16～24 h、＞24 h組臍動脈血?dú)鈖H值分別為7.23±0.07、7.22±0.06、7.20±0.41，組間比較P均＞0.05; pH值異常率分別為2.4%(7/297)、2.6%(1/38)，組間比較P＞0.05。第二產(chǎn)程＜1 h、1～2 h、＞2 h組臍動脈血pH值分別為7.24±0.07、7.20±0.22、7.19±0.11，＜1 h組與1～2 h組比較P＜0.05，1～2 h組與＞2 h組比較P＞0.05; pH值異常率分別為11.0%(30/272)、11.5%(6/52)、18.1%(2/11)，組間比較P均＞0.05。第一產(chǎn)程＜16 h、16～24 h、＞24 h組1分鐘Agpar評分分別為(9.84±0.69)、(9.75±0.80)、(9.55±1.04)分，組間比較P均＞0.05; 1分鐘Agpar評分異常率分別為3.4%(10/297)、2.6%(1/38)，組間比較P＞0.05。第二產(chǎn)程＜1 h、1～2 h、＞2 h組1分鐘Agpar評分分別為(9.83±0.68)、(9.75±0.83)、(9.56±1.03)分，組間比較P均＞0.05; 1分鐘Agpar評分異常發(fā)生率分別為2.9%(8/272)、3.8%(2/52)、9.1%(1/11)，組間比較P均＞0.05。各組5分鐘Agpar評分異常率均為0。結(jié)論隨著產(chǎn)程時限的延長(第一產(chǎn)程26 h內(nèi)、第二產(chǎn)程3 h內(nèi))，新生兒酸中毒、低Agpar評分發(fā)生率并未增加。

關(guān)鍵詞:產(chǎn)程時限;臍動脈血; pH值;新生兒Agpar評分

產(chǎn)程時限與新生兒窒息的關(guān)系是臨床關(guān)注的焦點問題，有研究指出，產(chǎn)程延長會增加新生兒窒息的風(fēng)險［1～4］。新生兒窒息的本質(zhì)是胎兒宮內(nèi)缺氧、酸中毒引起組織器官損傷，延續(xù)到娩出時表現(xiàn)為臨床抑制狀態(tài)［5］。臍動脈血?dú)馐欠从程簩m內(nèi)氧合、酸堿平衡狀態(tài)的指標(biāo)。在臍動脈血?dú)獾亩囗椫笜?biāo)中，pH值相對穩(wěn)定，直接反映胎兒酸堿狀況，是判斷胎兒缺氧的重要、敏感的指標(biāo)之一［6，7］。Agpar評分反映新生兒出生時是否存在循環(huán)、呼吸、神經(jīng)系統(tǒng)的抑制狀態(tài)，是診斷新生兒窒息的傳統(tǒng)方法。本研究分析新生兒臍動脈血pH值及Agpar評分與產(chǎn)程時限的關(guān)系。

1　資料與方法

1.1臨床資料選擇2014年3～7月在中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院分娩的產(chǎn)婦335例，均為單胎、足月、頭位、陰道分娩，排除早產(chǎn)、雙胎妊娠、臀位分娩。產(chǎn)婦年齡18～38歲，孕周37～42周，初產(chǎn)婦252例、經(jīng)產(chǎn)婦83例，自然分娩329例、鉗產(chǎn)6例;新生兒體質(zhì)量2 350～4 200 g。第一產(chǎn)程時限＜16 h 297例(第一產(chǎn)程＜16 h組)，16～24 h 27例(第一產(chǎn)程16～24 h組)，＞24 h 11例(第一產(chǎn)程＞24 h組)，最長時限26.5 h;第二產(chǎn)程時限＜1 h 272例(第二產(chǎn)程＜1 h組)，1～2 h 52例(第二產(chǎn)程1～2 h組)，＞2 h 11例(第二產(chǎn)程＞2 h組)，最長時限3 h。

1.2產(chǎn)程管理孕婦進(jìn)入產(chǎn)程后進(jìn)行首次胎心監(jiān)測、陰道檢查、羊膜鏡檢查，了解骨盆、羊水性狀，助產(chǎn)士介紹產(chǎn)程知識;潛伏期(宮口開6 cm前)每4～6 h行胎心監(jiān)測1次，胎心監(jiān)測有異常者立即行陰道檢查，了解羊水情況;進(jìn)入活躍期后持續(xù)胎心監(jiān)測，一對一助產(chǎn)士陪伴分娩，嚴(yán)密監(jiān)測母嬰情況。

1.3相關(guān)指標(biāo)觀察新生兒出生后立即行1分鐘及5分鐘Agpar評分，≤7分為異常。抽取臍動脈血2mL，按要求注入雅培i-STAT血?dú)夥治鰞x專用血?dú)饪ㄆ衟H值檢測，pH值＜7.15為異常。比較不同產(chǎn)程各組Agpar評分、臍動脈血?dú)鈖H值及其異常率。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件。計量資料以珋x±s表示，比較用t檢驗;計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1臍動脈血pH值及其異常率第一產(chǎn)程＜16 h、16～24 h、＞24 h組臍動脈血?dú)鈖H值分別為7.23 ±0.07、7.22±0.06、7.20±0.41，組間比較P均＞0.05;第一產(chǎn)程＜16 h、16～24 h +＞24 h組的pH值異常率分別為2.4%(7/297)、2.6%(1/38)，組間比較P＞0.05。第二產(chǎn)程＜1 h、1～2 h、＞2 h三組，臍動脈血pH值分別為7.24±0.07、7.20±0.22、7.19±0.11，＜1 h組與1～2 h組比較P＜0.05，1～2 h組與＞2 h組比較P＞0.05; pH值異常率分別為11.0%(30/272)、11.5%(6/52)、18.1%(2/ 11)，組間比較P均＞0.05。見表1。

表1　各產(chǎn)程組臍動脈血pH值及其異常率比較

2.2 Agpar評分第一產(chǎn)程＜16 h、16～24 h、＞24 h 組1分鐘Agpar評分分別為(9.84±0.69)、(9.75± 0.80)、(9.55±1.04)分，組間比較P均＞0.05;第一產(chǎn)程＜16 h、16～24 h +＞24 h組的1分鐘Agpar評分異常率分別為3.4%(10/297)、2.6%(1/38)，組間比較P＞0.05。第二產(chǎn)程＜1 h、1～2 h、＞2 h組1分鐘Agpar評分分別為(9.83±0.68)、(9.75±0.83)、(9.56±1.03)分，組間比較P均＞0.05; 1分鐘Agpar評分異常發(fā)生率分別為2.9%(8/272)、3.8%(2/ 52)、9.1%(1/11)，組間比較P均＞0.05。見表2。各組5分鐘Agpar評分異常率均為0。

表2　各產(chǎn)程組1分鐘Agpar評分及其異常率比較

3　討論

異常pH值是新生兒窒息的病理指標(biāo)，低Agpar評分是新生兒窒息的臨床表現(xiàn)。2013中國圍產(chǎn)學(xué)會將臍動脈血pH值＜7.15以及Agpar評分≤7分作為新生兒窒息診斷成立的兩個必要條件［8，9］。

孕婦進(jìn)入產(chǎn)程后，開始出現(xiàn)頻繁的子宮收縮，胎盤血流量減少;宮縮間歇期血流量恢復(fù)。隨著產(chǎn)程延長，子宮收縮增強(qiáng)，胎盤供血減少持續(xù)存在，胎兒酸性代謝產(chǎn)物逐漸增多;第二產(chǎn)程孕婦屏氣用力、饑餓、過度消耗等，使母體乳酸性代謝產(chǎn)物增多，影響胎兒體內(nèi)H+向胎盤彌散。傳統(tǒng)觀點認(rèn)為，第一產(chǎn)程及第二產(chǎn)程的最長時限分別為24 h和2 h，產(chǎn)程延長是導(dǎo)致新生兒窒息的重要原因。因此，臨床上均嚴(yán)格控制產(chǎn)程時限，甚至出現(xiàn)過度的醫(yī)療干預(yù)［10］。近年來有些產(chǎn)科專家對傳統(tǒng)的產(chǎn)程時限提出了質(zhì)疑并提出了新的產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)。新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)將宮口開張6 cm作為活躍期的起點，初產(chǎn)婦潛伏期可長達(dá)20 h、經(jīng)產(chǎn)婦可達(dá)14 h，活躍期破膜后宮口擴(kuò)張停止4～6 h為停滯，第二產(chǎn)程初產(chǎn)婦可達(dá)3 h、經(jīng)產(chǎn)婦可達(dá)2 h。新標(biāo)準(zhǔn)的產(chǎn)程時限比傳統(tǒng)的產(chǎn)程時限明顯延長。本研究觀察到臍動脈血?dú)鈖H值隨著產(chǎn)程時限的延長逐漸下降，但第一產(chǎn)程＜16 h、16～24 h和＞24 h組臍動脈血pH值差異無統(tǒng)計學(xué)意義;第二產(chǎn)程1～2 h組pH值低于第二產(chǎn)程1 h組，1～2 h與＞2 h組pH值差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與第二產(chǎn)程＞2 h的樣本量較少有關(guān)。上述結(jié)果說明第一產(chǎn)程時限對臍動脈血?dú)鈖H值影響較小，第二產(chǎn)程時限對臍動脈血pH值影響較為明顯。本研究發(fā)現(xiàn)，盡管臍動脈血pH值隨著產(chǎn)程時限的延長逐漸下降，但新生兒pH值異常發(fā)生率、Agpar評分異常率并沒有增加。說明多數(shù)健康胎兒都具備良好的代償能力，即便經(jīng)歷較長的產(chǎn)程時限，仍能通過自身的調(diào)節(jié)維持正常的血液酸堿平衡;另一方面，胎兒監(jiān)護(hù)手段的完善及醫(yī)務(wù)人員評估能力的提高，可及時發(fā)現(xiàn)及處理胎兒窘迫，降低或避免新生兒窒息的分娩結(jié)局。

本研究發(fā)現(xiàn)，隨著產(chǎn)程時限的延長，新生兒窒息的風(fēng)險并未增加。提示臨床應(yīng)給孕婦充分的試產(chǎn)時間，產(chǎn)程的處理應(yīng)該個體化。但對于產(chǎn)程進(jìn)展緩慢、產(chǎn)程時限長的病例，須加強(qiáng)胎心監(jiān)測［10，11］、羊水情況監(jiān)測，并且由更高級別的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行多方面、動態(tài)評估，避免已經(jīng)不能耐受產(chǎn)程產(chǎn)婦繼續(xù)試產(chǎn)。另外，產(chǎn)程進(jìn)展緩慢時產(chǎn)婦容易產(chǎn)生焦慮、煩躁等不良情緒，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該安慰產(chǎn)婦，介紹產(chǎn)程知識，鼓勵家屬陪伴，指導(dǎo)產(chǎn)婦通過拉瑪澤呼吸法［12，13］、走動、做分娩球體操［14］等減輕不適，盡量減少沒必要的宮頸內(nèi)口探查。新生兒娩出后即刻檢查臍動脈血?dú)猓?5］，評估預(yù)后。

總之，隨著產(chǎn)程時限的延長(第一產(chǎn)程26 h內(nèi)、

第二產(chǎn)程3 h內(nèi))，新生兒臍動脈血pH值逐漸下降，但酸中毒、Agpar評分異常率并未增加。新的產(chǎn)程時限標(biāo)準(zhǔn)對減少醫(yī)療干預(yù)，降低剖宮產(chǎn)率可發(fā)揮積極的作用，在加強(qiáng)母嬰監(jiān)測的前提下，并未增加新生兒窒息的風(fēng)險。但分娩對母嬰的影響是多方面的，產(chǎn)程時限對母嬰的近期、遠(yuǎn)期影響還有待于更深入的研究。

參考文獻(xiàn):

［1］陳慧卿，莊思齊，李易娟，等.臍血聯(lián)合橈動脈血血?dú)夥治鲈谌毖跣律鷥航诩斑h(yuǎn)期預(yù)后評估中的意義［J］.實用兒科臨床雜志，2009，24(2): 129-131.

［2］高寶香，張新華.產(chǎn)程時間與臍血血?dú)怅P(guān)系的探討及臨床意義［J］.中國醫(yī)療前沿，2008，3(17): 68-69.

［3］謝維衛(wèi).分娩期臍血血?dú)夥治雠c新生兒的相關(guān)性［J］.中國婦幼保健，2011，26(34): 5352-5354.

［4］敖明珠.245例產(chǎn)鉗助產(chǎn)新生兒臍動脈血血?dú)夥治觯跩］.中國當(dāng)代醫(yī)藥，2012，19(4): 61-64.

［5］白一，周容.產(chǎn)程時限的現(xiàn)代觀［J］.實用婦產(chǎn)科雜志，2014，30(1): 1-2.

［6］黎小蘭，王艷麗，鄒文霞，等.新生兒臍血pH和BE影響因素的研究［J］.中國新生兒科雜志，2014，29(1): 27-31.

［7］趙麗娟，張麗范，陳小平，等.臍動脈血血?dú)夥治雠cApgar評分評估新生兒窒息的臨床意義研究［J］.中國新生兒科雜志，2014，29(4): 265-267.

［8］陳自勵，劉敬，封志純.新生兒窒息診斷與分度標(biāo)準(zhǔn)建議［J］.中國當(dāng)代兒科雜志，2013，15(1): 1.

［9］陳自勵，劉敬.“新生兒窒息診斷與分度標(biāo)準(zhǔn)建議”解讀［J］.中國當(dāng)代兒科志，2013，15(1): 2-4.

［10］馮秀.不規(guī)范產(chǎn)程干預(yù)與產(chǎn)后出血的關(guān)系［J］.山東醫(yī)藥，2012，52(29): 93-94.

［11］黃寶珍.第二產(chǎn)程胎心監(jiān)護(hù)與新生兒結(jié)局的相關(guān)性研究［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2011，32(7): 1294-1295.

［12］應(yīng)莉，張琳，林亞，等.拉瑪澤分娩減痛法對分娩的影響［J］.護(hù)理學(xué)報，2007，14(11): 4-6.

［13］周臨.改良拉瑪澤呼吸法在第二產(chǎn)程中的應(yīng)用［J］.解放軍護(hù)理雜志，2012，29(2A): 58-59.

［14］龍秀紅，彭茹鳳，謝蓉.分娩球在臨產(chǎn)產(chǎn)婦中的應(yīng)用［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2006，21(12): 1096-1097.

［15］張真，曹利敏.新生兒臍血血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用［J］.中國醫(yī)藥指南，2012，10(17): 191-192.

收稿日期:( 2014-12-02)

通信作者:黃寶琴，E-mail: 2522530397@ qq.com

文章編號:1002-266X(2015)36-0080-03

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:B

中圖分類號:R722

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.36.032