洗滌式自體血回輸技術在體外循環心臟手術中的應用研究

趙蘇麗，樊若琳，王煥瓊，吳興坤，黃 萍，李 盈，程麗秀

（曲靖市第一人民醫院 手術室，云南 曲靖 655000）

體外循環（extrocorporeal circulation,ECC）心臟直視手術需大量異體庫血進行預充和輸入，但是近年來臨床外科用血日益增多，血源日趨緊張，尤其是稀有血型供血困難，而且輸血伴隨的并發癥有傳染性，同時輸血引起的細胞免疫功能抑制，增加了院內感染的風險[1]。因此節約用血及少用或不用異體庫血是現實要求和發展趨勢，洗滌式自體血回輸機的應用越來越受到大家的重視，尤其是心臟外科手術患者。將術野出血和剩余機血洗滌后回輸可有效減少手術術野出血、縮短手術時間，大大減少異體血輸注和經輸血感染傳播疾病的潛在危險，并且還可以降低手術患者的經濟開支。

資料與方法

一、選取2012年1月-2014年10月60例體外循環下心臟直視手術患者，年齡17～53歲，體重37～66kg，包括先天性房室間隔缺損修補術，風濕性心臟病瓣膜置換術、心臟腫瘤等。其中采取洗滌式自體血回輸技術30例，另30例在停機后將剩余機血直接由主動脈供血管回輸或打出后每100ml機血加5mg魚精蛋白中和后經外周靜脈回輸。

二、體外循環方法：術中體外循環全部采用進口人工心肺機Syocker-C型，進口變溫水箱Stocker-Ⅱ型，使用進口太爾茂膜肺，預沖液為乳酸鈉林格氏液、代血漿、20%人血白蛋白等，轉流中用藥主要有肝素鈉、甲強龍、硫酸鎂、氯化鈣、氯化鉀等。患者常規麻醉誘導，肝素化前抽動脈血標本，各檢測指標為術前基礎值。肝素化量為體內3mg/kg，機內1mg/kg，激活凝血時間（AcT）值大于300s后進行ECC插管，均為主動脈、上、下腔靜脈插管。AcT值大于480S后開始ECC。轉流中維持AcT值在480S以上，維持鼻咽溫和肛溫（28～30）℃，心肌保護方法采用20℃4:1高鉀停跳液間斷灌注，轉流中維持紅細胞比容（HCT）在0.2-0.25左右，主動脈阻斷鉗開放心臟復跳后待血流動力學平穩，內環境穩定則逐漸脫離ECC，并用魚精蛋白中和肝素。

對照組30例患者，在停機后還未進行中和前AcT>480s時，將所有術野出血吸引回ECC系統，根據血流動力學監測通過主動脈供血管緩慢供入直到魚精蛋白中和后停止供血，如果儲血器內還有余血將其全部回收于枸鹽酸鈉ACD-B專用儲血袋中，按照每100ml機血加5mg魚精蛋白中和后從外周靜脈輸入體內，此時如果循環不穩定需加輸異體庫血；研究組將所有術野出血（包括魚精蛋白中和肝素后AcT已達到正常值后術野的出血）還有剩余機血、體外循環管道內所有的血液回收到cell saver 5+自體血回輸機進行洗滌，洗滌后的血液直接輸給患者。

三、數據采集：分別于術前，術畢及術后2h、12h、24h抽取血標本，測定血小板（Pl）t、血紅蛋白（Hb）紅細胞壓積（Hc）t，記錄術后24h縱膈引流量及12h懸浮紅細胞輸入量、洗滌紅細胞量。記錄ICU停留時間并查詢ICU期間住院費用。

四、標本測定及標準設定：2組均在術后12h、24h分別進行血常規測定，血小板（Pl）t、血紅蛋白（Hb）、RBC、紅細胞壓積（Hc）t；2組均以Hb<100g/L為輸血標準，測定異體輸血總量和術后24h縱膈引流量。

五、統計學處理：采用SPSS21.0軟件進行統計學處理。劑量資料以均數±標準差（±s）表示，計量資料兩組間比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

2組患者的年齡、體重及各項指標的基礎值均無顯著性差異（P>0.05）見表1，術畢及術后2h、12h、24h血液學指標值均無明顯性差異（P>0.05），但是術畢輸血量、術后異體輸血量和24h縱膈引流量、手術時間、ICU入住時間（h）、ICU費用（元）實驗組明顯低于對照組（P<0.05）見表2、表3。

討 論

ECC心臟直視手術時間長，出血量多，加之術中血液成分的破壞，凝血因子消耗等，出現了術后出血，增加了異體輸血量，但是臨床血源一直比較緊張，而且異體輸血所導致的不良反應及感染性疾病日趨嚴重，人們開始認識到大量輸血的危害，所以開始研究如何利用好自身的血液，致力于減少圍手術期血液丟失，減輕血液成分的破壞，力求達到不輸血或少輸庫血，另外，如何降低醫療費用也越來越受到人們的重視。

心臟外科是用血大戶，如何減少用血量是大家共同關注和研究的熱點問題。體外循環可造成血液成分的破壞，加上負壓吸引，管道內的血液為端流狀態，這部分血液的細胞最容易受壓破壞，機械性溶血比較明顯，而且手術中會產生組織碎片、脂肪顆粒等，加之回輸后仍需要用魚精蛋白中和，且剩余機血晶體液較多，紅細胞機械破壞，凝血因子較少，因此一般不主張余血的回輸，以免造成患者重要臟器的損傷。本研究應用cell saver 5+型號的血細胞回收機回收手術野的出血，并在停機后將管道和膜式氧合器中的剩余機血回收并進行過濾、離心、洗滌后把大部分水分、游離血紅蛋白和抗凝劑等清除濾掉后再輸給患者，提高了紅細胞壓積，使血液攜氧能力增強，并且洗滌后紅細胞懸液肝素的清除率大于95%，大大減少肝素作為抗凝劑對凝血功能的影響。有文獻報道庫存紅細胞保存超過2周后，隨著保存時間的延長，細胞膜脂質特性也會發生改變，膜的硬度下降，輸注后會出現繼發性紅細胞免疫功能低下[2]，并且大量輸庫血易引起炎癥反應，增加術后臟器功能不全的風險，特別是會引起呼吸功能及右心功能不全[3]。本研究表明，兩組患者在術畢、術后12h及術后24h血液學指標均無明顯差異（P>0.05），但是術畢異體輸血量和術后24h縱膈引流量以及手術時間、ICU停留時間（h）明顯低于對照組（P<0.05），實驗組共洗滌回收血液19 606 ml，大大減少了異體血的輸注量，并且減少了輸血并發癥的發生，縮短了手術時間和ICU停留時間，同時也縮短了平均住院日，降低了住院費用和醫療成本。

表1 2組的一般性資料

綜上所述，洗滌式自體血回輸技術在體外循環心臟手術中可有效的補充血量，課題組前期的實驗已經證實，心內直視手術期間回收洗滌的自體回收血液對機體的凝血無不利影響，可以明顯減少庫血用量，結合本次研究的結果可以認為，洗滌式自體血回輸技術是安全有效的血液保護措施，可以在心臟外科領域推廣使用，回輸洗滌的自體血液對機體不會產生不利影響，同時還減輕患者醫療負擔。方式簡單、實用值得臨床推廣。

［1］RAGHAVANM,MARIK PE.Anemia,allogenic blood transfusion,and immunomodulation in the critically ill[J]．Chest,2005,127(1):295-307．

［2］楊清毅．自體血回輸對骨科手術患者圍手術期細胞免疫功能的影響[J]．中國醫師進修雜志，2013，35（26）：8-10．

［3］HICKEY E,KARAMLOUT,YOUJ,et al.Effects of circuit miniaturization in reducing inflammatory response to infant cardiopulmonary bypass by elimination of allogeneic blood products[J]．Ann Thorac Surg,2006,81(6):S2367-2372.