血液透析聯合血液灌流治療尿毒癥腦病36例的效果觀察

凡心孔，王子娟，單祖逖，晏 麗，劉小莉，吳艷芳

（宣威市云峰醫院 腎內科，云南 宣威 655400）

尿毒癥腦病是一種腎內科較為常見的危重癥，此類患者常有一系列的神經、精神癥狀，多為尿毒癥毒素在患者體內蓄積，患者體內水、電解質平衡嚴重失衡誘發腦內血循環障礙，誘發腦生理病理改變[1]。此類患者往往病情較重，病死率較高，臨床治療多以血液透析凈化為主，我們重點觀察研究血液灌流聯合透析治療尿毒癥腦病的臨床療效，現報告如下。

資料與方法 一、一般資料 選取2010年1月－2013年8月我院收人治療的36例尿毒癥腦病患者，男23例，女13例，年齡（28～71）歲。平均年齡為（56.1±2.5）歲，其中原發病為腎小球腎炎l8例，糖尿病性腎病例，慢性腎盂腎炎5例，多囊腎2例，病因不明2例。透析齡（16.8±1.5）個月，均為每周透析2次，每次透析時間4h。所有患者均符合尿毒癥腦病診斷標準[2]，且排除了其他引起神經、精神癥狀的可能原因。

診斷標準[2]：⑴患者確診為尿毒癥患者；⑵患者血液生化指標無顯著改變或突然加重；⑶患者有明顯的神經、精神癥狀，主要表現為早期的神疲乏力，記憶力減退，性格改變等，隨著病情發展，患者可出現昏迷、肌肉痙攣、抽搐等癥狀；⑷排除其他引起神經、精神癥狀的可能。患者既往無神經精神病史，也無腎功能不全期出現神經精神癥狀者。

二、治療方法 1．治療前的準備：血液通路，動靜脈內瘺者行內瘺穿刺，其他采用股靜脈或頸內靜脈插管建立通路，方法：在血液灌流串聯透析治療前對所選取的36例患者進行基礎治療，包括飲食規范、血壓控制、必要時鎮靜藥物的使用等。等患者相對平穩時，建立患者的靜脈血管通道，采用國產JH-2028A血液透析機對患者進行血液透析治療，透析液為碳酸鹽透析液；透析器為常州朗生LST140，同時利用HA330灌流器串聯于透析器聯合治療時血流量調定為（180～200）ml/min，透析液流量500ml/min，每次血液透析4h，其中HD+HP2h。低分子肝素抗凝。

2．操作過程：⑴準備預沖液，5%葡萄糖500ml，生理2500ml。5%葡萄糖直接作為預沖使用，500ml生理鹽水加入肝素（50～100）mg，配成肝素鹽水預沖液。⑵按先糖后鹽的原則把動脈管道與預沖液接，開動血泵，約100ml/min，后調至（180～200）ml/min。在整個預沖過程中均應用手拍擊灌流器，以利于空氣排出。同時在靜脈管道上用止血鉗反復鉗夾，以增大阻力使吸附劑充分吸濕膨脹，將灌流器垂直固定在支架上，高低相當于患者右心房水平。⑶將患者血管通路建立后，將低分子肝素鈣5 000IU（尤尼舒）推入動脈管端，開動血泵，將灌流器串聯在透析器之前，先行HD/HP2h樹脂吸附達飽和后取下灌流器，繼續HD 2h，單次總治療時間為4h，HD/HP治療前及透析治療后分別留取血液標本送本院化驗室檢測腎功能電解質。β2-微球蛋白、甲狀旁腺激素于透析前，后分別取樣后送金域檢驗中心檢測。

三、療效評價 評估工具及內容簡易智能量表（Mini-mentalStateExamination，MMSE）[3]，包括定向力（10分）、注意力計算力（5分）、記憶力（3分）、回憶力（3分）、語言及視空間能力（9分）5個維度。本次研究排除文化差異，總分>24分為正常。

入院評估有效完成率100%，評估表均進病歷存檔。透析前、透析后等尿毒癥患者MMSE量表評分比較。見表1。

統計學方法利用SPSS17.0統計軟件對所記錄的所有數據進行分析處理，部分資料以均數±標準差（表示，計量資料采用t檢驗，計數資料采用秩和檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

表1 治療前后MMSE量表評分比較

表1 治療前后MMSE量表評分比較

項目治療前例數36治療后36 MMSE量表評分12±4 22±5 P <0.01

結 果 見表2。

結 論 血液透析聯合血液灌流治療能夠有效地提高尿毒癥患者血液中的中、大分子物質清除率，達到治療尿毒癥腦病的目的。

討 論 尿毒癥腦病是一種較為常見的尿毒癥危重并發癥，患者多有嗜睡、記憶力下降、昏迷等臨床表現，而且此類患者病情往往十分危急，患者病死率較高，所以如何提高尿毒癥腦病患者的臨床療效成為了當前臨床工作人員研究的熱點。有研究[4]顯示，尿毒癥腦病的發病機制與患者體內過多毒素的蓄積有著極大的關系，如肽類激素、β2-微球蛋白等中分子物質在體內過多蓄積破壞了機體的鉀-鈉-ATP酶的活性，從而延緩神經沖動的傳遞導致患者出現一系列的神經、精神癥狀。目前，已有20種左右的毒性物質被證明與尿毒癥腦病發病有關，按其分子量的大小可分為小分子物質、中分子物質和大分子物質，其中中分子物質被認為在并發尿毒癥腦病中起著相對更為顯著的作用。傳統治療尿毒癥腦病患者的方法多為血液透析，通過對癥治療，凈化血液中的毒素物質，從而達到控制患者神經、精神癥狀的目的。不過此種方法被證明療效不佳且副作用多，透析不當時反而會加重患者的臨床癥狀。單一的血液透析治療只能清除患者體內小分子類毒素物質，對中分子及大分子類的毒素物質清除效果較差，所以其治療尿毒癥腦病患者的臨床療效不甚理想。而我們此次實驗觀察研究的血液灌流串聯透析的聯合治療方式，不僅具備了血內蓄積小分子類毒素物質的效果，而且結合了血液灌流清除患者體內β2-微球蛋白、甲狀旁腺激素（iPTH）等一系列中大分子物質的作用，兩者優勢互補，迅速改善了患者的臨床癥狀，提高了患者的治療有效率。從我們此次實驗結果來看，患者治療后體內β2-微球蛋白、甲狀旁腺激素（iPTH）下降明顯療效顯著，與我們用有較大樹脂量的HA330有關。灌流器的工作原理就是吸附作用，且與膜面積及孔徑有關，故我們選用有較大膜面積及孔徑的HA330血液灌流而不是HA330血液灌流。

表2 治療前后實驗室檢查變化

表2 治療前后實驗室檢查變化

項目治療前BUN／mmol/L 28.2±4.5 k／mmol/L 5.20±1.6治療后9.0±3.5 4.8±1.5 P <0.01 Scr／μmol/L 947.8±328.7 258.3±101.2<0.01<0.05 Na／mmol/L Cl／mmol/L β2-MG／ng/g iPTH／pg/g 142.9±18.6 90.8±16.7 26683.7±132 4.333±38.2 136.6±14.8 85.6±5.8 11876.3±2356.3 102.8±18.6<0.05 <0.05 <0.01 <0.01

本組病例中我們采用了簡易智能量表（MMSE）對尿毒癥腦病患者進行治療前后評估起得了較為理想的臨床療效。對于一些較輕的患者可以及時發現及時治療。

總之血液透析聯合血液灌流治療用于治療尿毒癥腦病，既能快速有效地清除尿素氮，肌酐等水溶性小分子毒素，糾正水電解質及酸堿平衡紊亂，又能最大限度地清除患者體內的中，大毒素，可防止患者近期與遠期并發癥，并有效的達到治療尿毒癥腦病的目的。

［1］丁涵露，何婭妮，王惠明，等．連續性靜脈一靜脈血液濾過治療尿毒癥腦病30例療效分析[J]．重慶醫學，2008,37(21):2449-2450，2452．

［2］王海燕，主編．腎臟病學[M]．第2版．北京：人民衛生出版社，1996:1417.

［3］祝小林，袁安輝．急性缺血性腦卒中早期綜合性康復治療對神經功能恢復的影響[J]．江西醫學院學報，2004,44(2):73-77．

［4］文朝暉，張風玲．血液透析聯合血液灌流治療尿毒癥腦病28例臨床觀察[J]．廣東醫學院學報，2009,27(5)：519-520.