國醫(yī)大師張大寧辨治慢性腎小球腎炎經(jīng)驗

李培銀，徐 英

（1.天津中醫(yī)藥大學，天津 300073;2.天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，天津 300120）

國醫(yī)大師張大寧辨治慢性腎小球腎炎經(jīng)驗

李培銀1，徐 英2*

（1.天津中醫(yī)藥大學，天津 300073;2.天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，天津 300120）

張大寧教授認為，虛、熱、濕、瘀是慢性腎小球腎炎的主要致病因素，脾腎虧虛、腎虛血瘀兼濕熱蘊結導致水濕內(nèi)停、精微不固是其主要病機。臨證思維縝密，見解獨到，用藥靈活，主張慢性腎小球腎炎當從脾腎論治，在辨證論治的同時注重整體與局部相結合，并在補益脾腎的基礎上，兼顧活血化瘀、清熱利濕及固澀升提之法。

慢性腎炎;脾腎虧虛;腎虛血瘀;張大寧

慢性腎小球腎炎，又稱為慢性腎炎，是由多種原因、多種類型組成的原發(fā)于腎小球的一組疾病，該病可發(fā)生在任何年齡，但多以中青年男性為主［1］。張大寧教授認為本病可以歸納為中醫(yī)的“慢腎風”“尿濁”“水腫”“腰痛”“尿血”等范疇。目前臨床醫(yī)家治療慢性腎炎，多將清利、化濕、健脾、益腎、活血等作為基本治療大法，根據(jù)具體病情，采用不同治法［2］。張大寧教授認為慢性腎炎蛋白尿、血尿及水腫的形成不僅與脾腎氣虛有關，瘀血、濕熱同樣是其重要成因，因而將“腎虛血瘀兼濕熱”歸納為該病的主要病機，提出了補腎健脾為本、活血化瘀、清熱利濕兼固澀升提的治法。

1 病機分析及用藥特色

1.1 蛋白尿病機及用藥 蛋白質(zhì)在中醫(yī)學屬人體的精微物質(zhì)，由脾化生而由腎封藏，蛋白尿的產(chǎn)生是肺、脾、腎三臟功能失調(diào)的結果，特別應責之于脾腎。陶興等［3］也認為慢性腎炎本虛雖有肺、脾、腎三臟氣、陰、陽虛之異，然以脾腎氣虛最多見。《素問·六節(jié)臟象論》說:“腎者，主蟄、封藏之本，精之處也”。脾虛清陽之氣不得上升，水濕內(nèi)阻，精微不能正常轉輸，腎虛封藏失職，不能固攝精微致精氣下泄，精微外漏出現(xiàn)蛋白尿［4］。此外，張教授認為病人蛋白尿長期反復存在，濕郁日久，易從熱化，形成濕熱;久用中醫(yī)溫腎壯陽及西醫(yī)激素之品，皆有助陽生熱、助濕化熱之弊。因此，濕熱貫穿蛋白尿形成演變的全過程。另“久病入絡”“濕熱阻絡”皆形成瘀血，使精微不循正道進而外泄下行，形成蛋白尿。現(xiàn)代醫(yī)學研究［5］亦發(fā)現(xiàn)，長期蛋白尿可促進腎小球硬化，腎間質(zhì)纖維化及腎小管萎縮，加快慢性腎炎的進程。治療方面，張教授主張在臨床上不能一味獨用固腎澀精方藥，應兼施補腎健脾、活血化瘀與清熱利濕，即所謂“濕、瘀不祛，腎則不能氣化生精;反之，邪去則能正安”。在臨床治療中他常用黃芪、黨參、山藥、白術以補腎益氣，健脾祛濕;山萸肉、補骨脂、益智仁、菟絲子以溫補脾腎，益氣固精;三棱、莪術、川芎等溫性活血理氣之品疏通脈絡以取其“補中有瀉”之義。對于濕熱之象明顯者，張教授在治療過程中常加用土茯苓、敗醬草、蒲公英、車前子或車前草等清熱利濕之品通利脈絡、疏通氣機，從而使蛋白精微物質(zhì)得以封藏。

1.2 血尿病機及用藥 腎性血尿纏綿難愈，極其頑固，目前西醫(yī)尚無特效療法［6］。張大寧教授認為，腎性血尿病位在腎，但與心、脾、肝、肺諸臟皆有相關，其病性可虛可實而多見虛實夾雜，病機主要為虛、熱、濕、瘀［7］。對于血尿的治療，他強調(diào)局部與整體相結合。所謂局部主要指尿的色、質(zhì)、尿道的癥狀。如尿色鮮紅為血熱;尿色淡紅或無血色者為氣血虛弱;尿中血色較暗或尿中夾有血絲、血塊者為血瘀;尿中夾有砂石伴尿頻、尿急、尿痛、小腹拘急疼痛者為石淋。所謂整體則指全身癥狀。其研制出止血基本方（大薊、小薊各20 g，白茅根20 g，三七粉6 g），臨床應用多年療效顯著［8］。根據(jù)舌脈、尿中血色、出血量、結合全身整體癥狀，張教授將本病分為以下幾型。1）血熱型:癥見尿血鮮紅，面赤口渴，心煩少寐，舌紅苔少，脈數(shù)。證屬熱邪盛于下焦，結于膀胱，州都失司，血液外溢，當重用清熱涼血止血，以釜底抽薪，藥用“止血基本方”配合野菊花、蒲公英、黃芩、牡丹皮、玄參等。2）脾腎虧虛型:癥見尿血色淡伴倦怠少食，肌肉瘦削，腰膝酸軟，怔忡少寐，頭暈耳鳴，舌淡苔白，脈細弱。治以補氣血、助脾腎，止血兼補虛，虛回則血止。藥用基本方配酒山萸肉、阿膠珠、當歸、黨參、補骨脂等。同時，適當加入牡蠣、龍骨、金櫻子等固澀收斂之藥，以增強止血效果。《醫(yī)學心悟》曰:“凡治尿血，不可輕用止?jié)帲址e瘀于陰莖痛楚難當也”［9］。張教授也強調(diào)此收澀之品不可妄用或久用，否則邪不易去，且易留瘀，應結合病情，因勢利導以治之。3）瘀血型:癥見尿血色暗伴腰痛固定不移，或少腹刺痛拒按，或低熱，舌紫暗，苔薄白，脈沉澀。證屬久病入絡或跌撲損傷，氣機阻滯，瘀血凝聚，絡破血溢。考慮到止血當必活血，主張在基本方基礎上加用丹參、當歸、柴胡、川楝子、桃仁等。

1.3 水腫病機及用藥 水腫是腎炎等腎病常見癥狀，腎性水腫遷延時間較長，病情均復雜纏綿［10］。水不自行，賴氣以動，水腫一證，是全身氣化功能障礙的一種表現(xiàn)［11］。張教授認為腎病水腫的病機為腎虛血瘀，水濕內(nèi)停，最后導致水瘀互結。針對該病機，張教授提出治療腎病水腫應采用補腎活血、祛濕利水的治則。臨床實踐中，用藥量大，藥勢勇猛，直導病穴;思維縝密，權衡正邪強弱，用藥精道。《綱目拾遺》有曰:“冬蟲夏草性溫暖，補精益髓，保肺氣，實腠理。”對腎病水腫的患者提倡以蟲草作為主藥，既可使腎氣足，又可以旺肺氣，使水道通調(diào)，氣化有權，而且藥性溫和，利于水腫的消除。對于腎陽虛者，多用補骨脂、肉桂、仙茅、淫羊藿等溫補之品，以助陽化氣利水。其次，活血藥中喜用藥力峻猛的三棱、莪術，丹參，川芎。三棱、莪術以其能破血祛瘀，行氣活血。但三棱“能瀉真氣，真氣虛者勿用”，而莪術“雖為泄劑，亦能益氣”，此二者合用可使臟腑經(jīng)絡的瘀滯蕩滌而不傷正氣。丹參活血化瘀，養(yǎng)血補血，有“一味丹參功同四物”之稱;川芎活血行氣，通達氣血，更是“血中氣藥”。諸藥并用，使活血化瘀作用強又不傷正氣。再者張大寧教授重視益氣和行氣在治療腎病水腫中的作用。益氣重用黃芪，行氣多用柴胡。黃芪既可補脾氣，又可以補腎氣，活血化瘀，利水消腫，張教授將黃芪用量致120 g，療效確定。《本草綱目》記載:柴胡可“推陳致新，久服輕身明目益精，……宣暢氣血”［12］。可證實柴胡有行氣活血、祛水除脹的功效。另外，張大寧教授治療水腫多利水而不逐水，鑒于其發(fā)病為本虛標實，所以用藥不用甘遂、芫花、大戟等峻水之品以防攻伐太過，多選用白術、陳皮健脾燥濕，茯苓健脾滲濕，茯苓皮、桑白皮、檳榔、大腹皮以行氣利水消腫。

1.4 對于腎性高血壓的認識及治療［13］張大寧教授認為腎性高血壓常見于脾腎陽虛水腫之后或起初無水腫，遷延日久最后致脾腎陽虛、水濕化熱、濕熱瘀阻所致。治療當補益脾腎、清化濕熱為主，常用仙茅、淫羊藿、白術、青蒿;若肝腎陰虛多用女貞子、旱蓮草;陽亢者酌加菊花、白芍、生決明、鉤藤、生牡蠣等。

1.5 對于藥物所致毒副反應的認識及治療 目前慢性腎炎的西醫(yī)治療多使用激素和免疫抑制劑。長期激素治療有藥物依賴性或腎上腺皮質(zhì)萎縮、功能紊亂的不良反應，成為慢性腎炎病情反復的主因［14-15］。對于某些使用免疫抑制劑患者出現(xiàn)的毒副作用，如使用雷公藤多甙片出現(xiàn)轉氨酶升高，張教授總結出用大量五味子、茵陳可使其恢復正常;久用激素出現(xiàn)的舌苔黃厚膩，可加用知母、黃柏滋陰清熱，減輕其不良反應。

2 結語

慢性腎小球腎炎是以高血壓、血尿、蛋白尿、水腫等為臨床表現(xiàn)的一組腎小球疾病，病程長、病情進展緩慢、變化反復，隨著時間的推移和病情的加重，后期可能出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變、貧血及尿毒癥等，嚴重危害人們的健康［16］。對慢性腎炎的中醫(yī)認識，張教授從脾腎虧虛兼夾瘀血濕熱的病機出發(fā)，在治療中以補益脾腎為主，兼以活血化瘀、清熱利濕固澀升提法，同時結合患者癥狀、體征及舌脈之象加以辨證論治，從整體調(diào)節(jié)臟腑功能，有效改善了患者的臨床癥狀。

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Extract of master of TCM ZHANG Daning in treating chronic glomerulonephritis

LI Peiyin1，XU Ying2*
（1.Tianjin University of Traditional Chinese Medicine，Tianjin 300073，China;2.Tianjin Academy of Traditional Chinese Medicine Affiliated Hospital，Tianjin 300120，China）

Professor ZHANG Daning is a famous expert of TCM in the field of nephropathy..He thinks that the main pathogenic factors of the diseaseare“shi”，”re”，”xu”，”yu”.He hold that the deficiency of both“pi”and“shen”leading to renal deficiency and blood stasis among with damp and hot accumulated.And it results in the damp stayed and food essence left.He thought carefully and has A unique view on the main clinical manifestations of chronic nephritis.He had achieved curative effect during his flexible treatment.Professor ZHANG argues that CGN should be treated from“pi”and“shen”，and we should pay attention to the combination of global and local during treatment based on syndrome differentiation.It should be treated from“pi”and“shen”and pay attention to benefiting of“pi”and“shen”，clearing heat and removing damp，promoting of blood circulation and the method of astringent and upraise.

chronic nephritis;spleen and kidney deficiency;kidney deficiency and blood stasis;ZHANG Daning

R256.5

A

2095－6258（2015）04－0707－03

10.13463/j.cnki.cczyy.2015.04.017

李培銀（1988－），男，碩士研究生，主要從事中醫(yī)內(nèi)科學腎病方向研究。

徐 英，電話－15122171964，電子信箱－ Xuyingtianjin@126.com

2015－03－04）