田金洲教授從瘀、虛辨治慢性失眠

馬洪明，高興慧，田金洲

（北京中醫藥大學東直門醫院，北京 100700）

田金洲教授從瘀、虛辨治慢性失眠

馬洪明，高興慧，田金洲*

（北京中醫藥大學東直門醫院，北京 100700）

田金州教授從葉天士“久病致瘀”“久病多虛”理論出發，以“瘀”“虛”立論辨治慢性失眠。在治療上無論標本虛實，總不離活血養血安神。承董建華院士丹參棗仁湯之精要，立清心棗仁安神湯。臨證合參發病季節、病因及臟腑辨證，予整體辨證、個體化治療。在明顯改善臨床療效的同時，亦能改善兼癥，提高患者生活質量。

失眠;久病入絡;清心棗仁安神湯;田金洲

慢性失眠［1-2］，屬祖國醫學“不寐”范疇。不寐病因廣泛，以情志因素為首［3］。《中醫病證診斷療效標準》將不寐分為肝郁化火、痰熱內擾、陰虛火旺、心脾兩虛、心虛膽怯5型。田金洲教授是第五批國家級名老中醫，師承董建華、王永炎院士，是我國著名的中醫腦病、老年病專家，教育部“長江學者獎勵計劃特聘教授”。他在38年的臨床實踐中孜孜不倦、辛苦耕耘，對腦病尤其是認知障礙、運動障礙、睡眠障礙等疾病的診治有獨到之處。筆者有幸師承學習，感觸頗深，現將田師辨治慢性失眠的臨床經驗，總結如下。

田師從葉天士“久病致瘀”“久病多虛”理論出發，以“瘀”“虛”立論辨治慢性失眠。在治療上無論標本虛實，總不離活血養血安神。承董建華院士丹參棗仁湯之精要，立清心棗仁安神湯。臨證合參發病季節、病因及臟腑辨證，予整體辨證、個體化治療。臨床療效確實，亦能改善兼癥，提高患者的生活質量。

1 從“瘀”立論

田師認為慢性失眠久病入絡成瘀，氣血不暢，陰陽失和，而致不寐。大多數慢性失眠都與“瘀”密切相關，故從“瘀”立論辨治本病。

田師指出“瘀”與不寐的關系，可作“因病致瘀”和“因瘀致病”兩層理解。前者，不寐病久不愈，諸多病理因素滯留，久病入絡化瘀，而成“因病致瘀”，病機復雜。因而凡氣機郁滯、痰濁內阻、氣陰不足所致不寐多兼有“瘀”，或有形，或無形，與原致病因素交錯并存于體內，內擾神明而不能安寐。后者，自王清任《醫林改錯》提出“不寐一證乃氣血凝滯”，創血府逐瘀湯，并指出“夜不能寐，用安神養血藥治之不效者，此方若神”。“瘀”始作為不寐致病之源。或上阻腦絡，氣血不得上榮，或阻礙氣機升降，變生郁、痰、火諸邪，相互為患，或使心腎失交，心神失養而不寐。臨床中，患者除夜不能寐，尚可見頭痛胸痛，或兩脅刺痛，目眶黧黑，面部褐斑，舌暗紅，或有瘀點瘀斑，或舌下脈絡迂曲延長怒張，脈澀而細。

2 從“虛”立論

張仲景在《金匱要略》中，論述了虛勞虛煩不得眠的病機。田師認為，慢性失眠，久病虛損，血虛陰傷，陰虛內熱，故虛煩不眠，為醫家熟知。然久病虛勞，氣血俱虛，亦有陰陽偏盛偏衰不明顯，神失所養而不能安寐。如《景岳全書》“凡人以勞倦思慮過度者，必致血液耗之，神魂無主，所以不寐。”又如《圣濟總錄》“虛勞之人，氣血衰少，榮衛不足，肌肉不滑，其不得眠之理，與老人同”。

田師從“虛”辨治不寐，平調氣、血、陰、陽，重視心、脾、腎三臟。

暴怒、思慮、憂郁、勞倦過度每易傷及心脾，以致精微物質化源不足，營血不足，神明失養，神不守舍，或陰虧不能斂陽，陽不入陰而不寐。慢性失眠病程過長，久治不愈，精神耗散，多兼正氣不足，氣血兩虛癥候，臨床可見神疲乏力、頭暈健忘等。心腎交通，水火既濟，陰陽為之平衡，睡眠方可正常。《清代名醫醫案精華·陳良夫醫案》“心火欲其下降，腎水欲其上升，斯寤寐如常矣。”腎水不足不能上濟于心陰，心火獨亢不能下溫腎水，心腎不交，故心煩不寐。臨床可兼見心慌、心悸、口干、腰背酸痛、尿多或尿意頻數等癥。

3 清心棗仁安神湯

《普濟方》云“人之一身，不離乎氣血，凡病經多日，治療不愈，須當為之調血。”田師從“瘀”“虛”立論治療不寐，將活血養血化瘀法貫穿于治療全程，立清心棗仁安神湯，通過調理臟腑氣血，使陰陽交通，則不寐得瘥，諸癥得愈。

田師立清心棗仁安神湯清心活血、養血安神，治療久病入絡、虛瘀夾火之不寐。臨床癥見:煩躁不安，少寐多夢，早醒，頭昏，頭痛頻頻，疲乏無力，頭暈耳鳴，口干口苦，或口舌生瘡，或不欲飲，或兩脅脹痛，或腰膝酸軟，潮熱盜汗，或有小便黃，舌紅有瘀點或瘀斑，少苔，脈弦細。

清心棗仁安神湯組成:黃連12 g，蓮子心10 g，丹參15 g，炒酸棗仁30 g，何首烏藤30 g，醋五味子6 g，郁金15 g，合歡皮30 g，三七面3 g（分沖），珍珠粉0.6 g（分沖），生龍齒30 g（先煎），蘆根30 g。水煎服，每劑煎煮2次，每次加水300 mL，煎取汁150 mL，分2次服用，服藥期間忌濃茶、咖啡、辛辣溫燥食物。方中黃連、蓮子心、珍珠粉清心瀉火、除煩安神，蘆根引邪熱自小便而走，炒酸棗仁、何首烏藤、醋五味子養血補虛安神，丹參、三七面活血通絡、化瘀生新，郁金、合歡皮解郁除煩，生龍齒安魂定魄，“以物之靈，引人之靈”。全方藥簡力專，用量輕靈，共奏清心活血、養血安神之效。

本方化裁于董建華院士的丹參棗仁湯。董老方中設丹參15 g，生龍骨15 g，生牡蠣15 g，夜交藤15 g，合歡皮15 g，炒酸棗仁10 g，柏子仁10 g。主治肝腎陰虛、心腎不交之不寐。方中，丹參、合歡皮活血解郁，生龍骨、生牡蠣平肝潛陽、重鎮安神，酸棗仁、夜交藤、柏子仁養血安神。田師取董老方中活血養血安神之精要，立清心棗仁安神湯，對于臨床中久病入絡、虛瘀夾熱之不寐，均可據此加減。

臨證使用本方，執簡馭繁，據證加減。兼內熱口干加黃芩、梔子、牡丹皮清心泄熱，口中生瘡加生石膏。兼心煩、心悸、精神恍惚者加百合、知母、麥冬、生地黃養陰清熱。兼脘悶納呆者，加半夏、陳皮、茯苓、炒谷芽、炒麥芽健脾理氣。兼大便秘結者，加蘆根、淡竹葉引火下行，以安心神。兼心氣不足，乏力，失眠多夢，驚悸健忘者加靈芝、人參、黃芪、柏子仁、當歸補益氣血安神。心腎不交、心煩不寐者加交泰丸交通心腎，陰虛陽亢者加熟地黃、龜板滋陰斂陽、重鎮安神，玄參、生地黃、山茱萸、麥冬、白芍之品亦酌情使用。血瘀較重者加桃仁、紅花、地龍、三棱、莪術。老年患者加炒神曲、炒谷芽、炒麥芽固護脾胃。

4 結合病因及臟腑辨證

田師辨證不寐，除以活血養血安神法貫穿始終，亦合參發病季節、病因及臟腑辨證，予整體辨證、個體化治療。如實證不寐者，配合解郁、清火、潛陽、化痰，虛證不寐者，配合益氣、滋陰、溫陽、填精、交通心腎。

心藏神，為五臟之首。若心神受侵，則心陰虧乏，神難安之，發為不寐。《先醒齋醫學廣筆記》云“治不寐以清心火為第一要義。”對于因焦慮而引動心火，煩不得眠，伴舌痛生瘡者，田師多在活血補虛安神基礎上，取黃連導赤散之意，藥用黃連、蓮子心、黃芩、生地黃、竹葉、梔子、生石膏等清心降火，亢火制則神寧寐安。

肝為剛臟，體陰而用陽，性喜條達，肝疏泄正常，肝血充足，魂有所舍，則夜寐安。若肝用失職，魂不安藏則夜臥不得眠。田師在活血補虛安神的同時，對于氣滯血瘀、肝氣不舒者，多擬四逆湯之意，藥物如香附、遠志、茯神疏肝理氣安神。氣有余便是火，氣郁化火者，兼見頭暈頭脹、心煩易怒、目赤耳鳴、口干口苦、便秘尿黃、痰黃口臭、脈弦滑，根據火熱的輕重不同，分別予丹梔逍遙散、柴胡龍骨牡蠣湯、龍膽瀉肝湯加減;藥物如肝火盛加黃連、梔子清肝降火，肝陽浮越加天麻、鉤藤潛陽滋陰，生龍骨、生牡蠣重鎮安神，脅痛加香附、郁金、白芍、當歸以增疏肝解郁。

陰陽水火升降交濟，全賴中樞之運，故“胃不和則臥不安”。脾失健運，聚濕生痰，郁而化熱，痰熱內擾，上蒙清竅而致不寐。徐春甫《古今醫統大全》論曰“痰火擾亂，心神不寧，思慮過傷，火熾痰郁，而致不眠者多矣。……此宜快脾發郁、清痰抑火之法也。”不寐兼痰熱內擾者，田師多取加味溫膽湯之意，在基礎方中加入藥物如黃芩、黃連、半夏、茯苓、生薏苡仁、竹茹、膽南星、天竺黃等清化痰熱。

5 病案舉例

周某，女，54歲，2014年5月28日初診。患者失眠30年，近5年加重，時徹夜不眠，長期服舒樂安定2 mg助眠，煩躁，擔憂，乏力，盜汗，口苦，小便黃，大便不成形，3次/d，舌邊尖紅，舌面有片狀瘀斑，舌苔黃厚膩，寸脈弦滑有力。診為不寐，辨證屬痰熱瘀血、內擾心神。處方:黃連12 g，蓮子心10 g，炒酸棗仁60 g，夜交藤30 g，醋五味子15 g，三七面3 g（分沖），合歡皮30 g，合歡花20 g，珍珠粉0.6 g（分沖），生龍齒30 g（先煎），茯苓 30 g，法半夏 12 g，陳皮 10 g，蒼術12 g，車前子 12 g，生甘草 5 g。14劑，水煎服，1劑/d。6月19日2診:入睡較前容易，無明顯擔憂害怕，乏力，口干，舌苔薄黃膩。上方去蒼術、陳皮、車前子、合歡皮、合歡花，加入炙遠志15 g，靈芝20 g。7月10日3診:睡眠好轉，偶爾頭痛、頭暈，入夜加重，舌脈同前。上方加丹參20 g，全蝎6 g。7月24日4診:睡眠繼續好轉，乏力，夜尿頻，活動后有便意。舌兩側瘀斑較前縮小。上方加黨參15 g，紅景天9 g，炒扁豆10 g，炒薏苡仁30 g。9月9日5診:睡眠繼續改善，每晚能睡8～9 h，情緒、大便正常，舌兩側瘀斑明顯變淺。守方繼進14劑。

按:不寐，多為情志所傷、勞役過度、久病體虛、飲食不節等引起陰陽不交，陽不入陰而形成。初時可有實有虛，久則耗傷氣血，入絡成瘀，痰瘀互阻，形成虛實夾雜之證，且兼癥繁雜，治療難以取效。本例中老年女性，不寐日久，甚則徹夜不眠，伴煩躁、口苦，舌有瘀斑，苔黃厚膩。辨證屬久病入絡、虛瘀夾火。田師以清心棗仁安神方清心除煩、活血安神，加入二陳湯燥濕化痰，驅邪安神。復診睡眠改善，厚膩苔好轉，去掉方中溫燥藥物，防過用更傷陰血，加入遠志、靈芝補虛安神定志，丹參、全蝎加強活血通絡之用。5診睡眠好轉，煩躁、口苦等亦得到改善，唯乏力明顯，此為本虛之象，故方中加入黨參、紅景天等健脾益氣，以資化源，杜絕復發之虞。

6 結語

綜觀田師辨治慢性失眠，其特色有以下4點:1）治病求本，從“瘀”“虛”立論。據久病入絡、久病多虛，將活血養血安神法貫穿治療始終。2）四診合參，結合發病季節、病因及臟腑，整體辨證，個體化治療。3）實證瘀痰同治，久病通補兼施。4）執簡馭繁，藥簡力專。

現代社會生活節奏漸快，壓力較大，加上夜生活、煙酒等不良生活習慣，增加了慢性失眠的調治難度。田師認為預防與調護是治療的重要一環。首先，做好精神調護，可起到事半功倍的作用。田師臨證時每每囑患者保持樂觀、積極的心態，抵制克服焦慮、緊張情緒，正確對待疾病。其次，建議患者適量有氧運動，健康膳食，規律作息時間，增強自身免疫功能，積極配合治療。

:

［1］賈建平，崔麗英，王偉.神經病學［M］.北京:北京大學醫學出版社，2004:410.

［2］汪衛東，劉艷驕，慈書平.睡眠障礙的中西醫結合診療基礎與臨床［M］.北京:中國中醫藥出版社，2011:182-187.

［3］李鵬，何麗云，閆世艷.名家論治失眠思路與經驗薈萃［J］.中國中醫基礎醫學雜志，2014，20（8）:1173-1175.

Professor TIAN Jinzhou for treatment of chronic insomnia based on“stasis”“deficiency”theory

MA Hongming，GAO Xinghui，TIAN Jinzhou*
（Dongzhimen Hospital，Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100700，China）

Professor TIAN Jinzhou takes the“stasis”“deficiency”theory which based on“collaterals and deficiency affected in chronic diseases”to the understanding and treatment of chronic insomnia.No matter what kind of syndromes，He proposed the use of“promoting blood circulation and enriching blood to calm the mind”treatment.He inherited the thought of Mr.Dong，founded Qingxin Zaoren Anshen Decoction.Combining the different seasonal incidence，etiology and viscera，he gave the patients overall diagnosis and individualized treatment.His method achieved good clinical effect，improved the accompanying symptoms，and enhanced the quality of life of patients with insomnia.

chronic insomnia;collaterals and deficiency affected in chronic diseases;Qingxin Zaoren Anshen Decoction;TIAN Jinzhou

R256.23

A

2095－6258（2015）04－0710－03

10.13463/j.cnki.cczyy.2015.04.018

馬洪明（1974－），男，副主任醫師，主要從事腦病研究。

田金洲，教授，博士研究生導師，電子信箱－pony0871@sohu.com

2014－11－30）