兒童非結核分支桿菌腦膜炎誤診分析

張舒石，張舒巖，楊立彬

（1.長春市人民醫院，長春 130031;2.吉林大學第一醫院 神經創傷外科，長春 130021;3.吉林大學第一醫院兒科，長春 130021）

兒童非結核分支桿菌腦膜炎誤診分析

張舒石1，張舒巖2，楊立彬3*

（1.長春市人民醫院，長春 130031;2.吉林大學第一醫院 神經創傷外科，長春 130021;3.吉林大學第一醫院兒科，長春 130021）

非結核分支桿菌腦膜炎與結核分支桿菌腦膜炎的臨床表現、射線胸片特征極為相似，僅靠胸片和痰菌抗酸染色涂片無法區分。臨床上在未行抗酸桿菌菌型鑒定的情況下，即給予抗結核治療是造成誤診的主要原因。兒童非結核分支桿菌腦膜炎病的臨床特點:1）兒童患者可以發病;2）呼吸系統癥狀較輕，缺乏特異性，神經系統癥狀明顯，且病情進展迅速，腦脊液生化似化膿性腦膜炎改變;3）腦脊液檢查到NTM陽性;4）抗化膿菌治療無效，抗癆治療有效，但病情反復，易復發;5）經長期規律抗癆治療可治愈。

兒童;非結核分支桿菌;腦膜炎;誤診

由于非結核分支桿菌（NTM）與結核分支桿菌同為分支桿菌屬，故非結核分支桿菌腦膜炎與結核分支桿菌腦膜炎的臨床表現、射線胸片特征極為相似，僅靠胸片和痰菌抗酸染色涂片無法區分［1］。臨床上往往在未行抗酸桿菌菌型鑒定的情況下，即給予抗結核治療是造成誤診的主要原因。現將1例兒童非結核分支桿菌腦膜炎誤診病例資料進行分析。

1 病案舉例

張某，女，13歲，學生。曾于2個月前因“發熱、頭痛1周”，先后就診于他院，疑似診為:結核性腦膜炎，化膿性腦膜炎。因缺乏任何結核感染證據，經異煙肼、利福平、鏈霉素抗結核治療1個月后，放棄繼續抗結核治療。入我院前7 d患兒再次發熱，體溫最高38℃，入院前3 d無明顯誘因出現頭暈、嘔吐，嘔吐呈非噴射性，嘔吐物為胃內容物，每天嘔吐數次，入院前1 d出現嗜睡、昏迷。我院門診以“結核性腦膜炎”收入我科住院。近1個月患兒精神狀態可，無咳嗽，無胸悶、氣短，無腹瀉，無皮疹，睡眠可，近3 d進食差，尿量及尿色正常，使用開塞露后排出成形便。

患兒既往健康，否認結核接觸史。常規接種過卡介苗。查體見滿月臉，水平眼震，咽充血，余查體未見異常。入院后輔助檢查:2009年12月15日急檢血常規WBC 4.9 ×109/L，GR 0.61，LY 0.31;頭MRI未見明顯異常，肺部X線片未見明顯異常。2009年12月17日:腦脊液示白細胞210×106/L，單核0.7，多核0.3，蛋白 1.6 g/L，氯 111 mmol/L，葡萄糖 2.76 mmol/L，潘氏反應++。2009年12月29日腦脊液示白細胞240×106/L，單核 0.8，多核 0.2，蛋白 1.8 g/L，氯113 mmol/L，葡萄糖 2.03 mmol/L，潘氏反應 ++。2010年1月13日腦脊液示白細胞60×106/L，單核0.9，多核 0.1，蛋白 1.08 g/L，氯 119 mmol/L，葡萄糖1.99 mmol/L，潘氏反應++。血清及腦脊液結核抗體均陰性。PPD（－）。因患兒無任何結核感染證據，但抗結核試驗治療有效，因此考慮有非結核分支桿菌感染的可能。應用多重PCR聯合限制性片段長度多態性分析（mPCR-RFLP）法，結果顯示:非結核分支桿菌PCR陽性。明確診斷:非結核分支桿菌腦膜炎?；純航涍^異煙肼、吡嗪酰胺、利福平、鏈霉素四聯抗非結核分支桿菌治療30 d，病情明顯好轉出院。出院后繼續抗非結核分支桿菌治療1年半，復查腦脊液PCR結果顯示:非結核分支桿菌陰性，病情痊愈。

2 分析

1990年我國對27個省市自治區進行第三次全國結核病流行病抽樣調查，我國人群中NTM總感染率為15.4%，NTM致病90%以上可引起NTM肺?。?］。長春地區非分支桿菌約占 5.2%［3］，低于我國人群中NTM總感染率。國外［4-7］報道，NTM感染可發生在HIV感染患者，并且可以侵入大腦引起中樞神經系統感染，其臨床表現頗似結核性腦膜炎，往往引起誤診，導致不正確的治療或死亡。國內曾報道［8］過成年非結核分支桿菌腦膜炎死亡1例，還未見NTM引起的兒童腦膜炎的報道。

分析本患兒，為非典型NTM感染，入我院前曾經過抗癆治療，因此全身中毒現象不明顯，僅表現為發熱。該病雖然臨床表現不典型，但是體征變化較快。頭MRI未見明顯異常，提示該菌繁殖速度較快，可快速引起腦膜炎，引起顱內壓增高導致中樞性嘔吐。由于在他院進行腦脊液檢測時未進行菌型鑒定，因此被誤診為化膿性腦膜炎或結核性腦膜炎。根據2000年中國非典型分支桿菌病研討會擬定的《非結核分支桿菌病診斷與處理指南》［9］，非結核性分支桿菌病的診斷有賴于臨床、X線和細菌培養及菌種鑒定，尤其是后者為確診的主要依據。因此，對患兒腦脊液通過mPCR-RFLP方法檢測出非結核分支桿菌，從而明確了非結核分支桿菌腦膜炎的臨床診斷。由于多數NTM細胞壁是抗結核藥進入細胞的屏障，以及NTM細胞表面高疏水性導致NTM耐藥性［10］，目前治療NTM腦膜炎尚無特效藥物，因此，本病例的治療方案仍以多種抗結核藥物的聯合應用為主。

通過本病例總結出兒童非結核分支桿菌腦膜炎病的臨床特點:1）兒童患者可以發病;2）呼吸系統癥狀較輕，缺乏特異性，神經系統癥狀明顯，且進展迅速，腦脊液生化似化膿性腦膜炎改變;3）腦脊液檢查到NTM陽性;4）抗化膿菌治療無效，抗癆治療有效，但病情反復，易復發;5）經長期規律抗癆治療可治愈。由于本病進展快，且多數藥物不能透過血腦屏障，預后不好。因此，對NTM感染要提高警惕，發現可疑NTM腦膜炎病例，要細致查體，及早進行菌型鑒定和藥敏試驗。確診NTM腦膜炎后，應根據藥敏結果，選擇相對敏感藥物，制定較有效的抗NTM治療方案，控制病情發展。

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［3］王樂鳴，韓永德，王明春，等.長春地區非結核分支桿菌試驗結果分析［J］.吉林醫學，2008，28（17）:1889-1890.

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［9］中華醫學會結核病學分會.非結核分支桿菌病診斷與處理指南［J］.中華結核和呼吸雜志，2000，23（11）:650-653.

［10］何國鈞，肖和平.非結核分支桿菌病治療的探討［J］.中華結核和呼吸雜志，2000，23（5）:18-20.

Analysis about misdiagnosed children non-mycobacterium tuberculosis meningitis

ZHANG Shushi1，ZHANG Shuyan2，YANG Libin3*
（1.People’s Hospital of Changchun City，Changchun 130031，China;2.Department of neurosurgery，First hospital of Jilin University，Changchun 130021，China;3.Department of Pediatrics，First hospital of Jilin University，Changchun 130021，China）

It is impossible to distinguish the non-mycobacterium tuberculosis（NMT）meningitis from the mycobacterium tuberculosis meningitis，because both of the calinical manifestation and the characteristic of Chest radiography about them are very similar.The primary cause of misdiagnosis is to anti-tuberculosis therapy without the identification about the type of acid-fast bacillus.Here，we analyzed the clinical data about misdiagnosed children non-mycobacterium tuberculosis meningitis，and concluded the clinical characteristic about it:1）The disease could invade children.2）The symptom about respiratory system is slight relatively and short of specificity.However，the symptom about the nervous system is more obvious and the pathogenetic condition progress quickly.The biochemical analysis of CSF is similar to that of purulent meningitis.3）The NTM is found in CSF.4）Anti-tuberculosis therapy is utility to the disease rather than anti-progenic bacteria therapy.However，the pathogenetic condition is subject to recurrent.5）The disease can be cured after long-termed and regular anti-tuberculosis therapy.

Children;non-mycobacterium tuberculosis;meningitis;misdiagonsis

R272.6

A

2095－6258（2015）04－0850－03

10.13463/j.cnki.cczyy.2015.04.072

全國第四十屆博士后科學基金（20060400893）。

張舒石（1969－），男，副主任醫師，主要從事神經系統疾病研究研究。

楊立彬，電子信箱－yanglibin19681126@tom.com

張海洋

2014－10－30）