成人和兒童眼化學灼傷后沖洗方法的文獻研究

柏晏杰，周文玲 （長江大學臨床醫學院 荊州市第一人民醫院眼科，湖北 荊州434000）

1 背景

1.1 眼化學灼傷

隨著化學工業的發展，眼化學灼傷有逐年增多的趨勢，約占眼外傷的10%左右。致眼損傷的化學物質主要為酸堿類化學物質 （如硫酸、硝酸、鹽酸、氨水、燒堿、甲醛、酚、硫化氫等），多為液體或氣體［1～3］。臨床癥狀為反射眼瞼痙攣、結膜充血、角膜緣缺血、角膜混濁和眼周損害，且患者常叫痛、畏光、視力模糊并有異物感［4］。并發癥包括角膜或結膜瘢痕、角膜糜爛、穿孔或鈣化、視力惡化和永久丟失［5］。

1.2 眼睛沖洗

研究表明，在眼化學灼傷最初就開始沖洗，對臨床治療和預后效果最好［6］。眼沖洗液種類較多，因為生理鹽水和自來水的低成本而最常用［7］，還包括乳酸林格氏溶液、磷酸鹽緩沖溶液、平衡鹽溶液和高滲透壓的液體如敵腐特靈［8］。眼沖洗的最佳時間還沒有設定標準，有人建議依據結膜穹窿處的淚膜pH值測量來決定停止眼睛沖洗的時間，當pH值在7.3～8.0間就停止［9］。也有人提出，沖洗時間應持續一個特定的最短時期，如15～30min［10，11］。

2 目的

這篇研究的目的是呈現眼化學灼傷后具有可用性的沖洗方法，來作出更佳的臨床治療決策。

3 方法

3.1 納入標準

1）研究類型 對隨機和半隨機對照試驗，成人或兒童眼化學灼傷后的應急處理－沖洗方法的有效性比較試驗進行了評價。對非隨機試驗，回顧性和前瞻性觀察研究中患者接受不同的眼沖洗方法的治療過程和結果進行了分析。

2）參與者類型 研究涉及人員為眼化學灼傷的成年人 （18歲及以上）或兒童 （0至18歲）。

3）干預措施 下列眼沖洗方法類型的研究被納入：第一次開始沖洗眼睛的時間，眼沖洗液的種類，眼沖洗液的量，眼沖洗的持續時間，眼沖洗液的流速，眼沖洗液的溫度。

4）結果指標 主要結果：沖洗后及時觀察測定淚膜的pH值、癥狀的嚴重程度 （如疼痛、充血）、視力敏感度、眼壓。

次要結果：眼部并發癥如角膜糜爛、角膜鈣化、角膜混濁、結膜疤痕。患者報告的結果：滿意度、舒適度。臨床結果：視力恢復時間、角膜表皮細胞再生時間、住院時間。

3.2 排除標準

該系統評價在英文和中文數據庫檢索了到2014年6月為止眼化學灼傷后沖洗方法的研究，并排除了以下類型的研究：單病例報告，敘述報告，文獻綜述，系統評價，臨床指南，臨床試驗或專家意見的文章；體外或離體研究；涉及動物實驗和健康志愿者的研究。

3.3 檢索策略

檢索了PubMed、EMbase、cnki和萬方數據庫從建庫到2014年6月為止的大量隨機、半隨機對照試驗和觀察性研究試驗及納入研究中的參考文獻。中文檢索詞包括：眼化學傷、沖洗。英文檢索詞包括：Ophthalmology、eye Burns、eye Injuries、ocular chemical burns、Ophthalmic Solutions、eye irrigation。所有檢索均采用主題詞 ［MEDLINE （Mesh）、EMbase（EMTREE）］與自由詞相結合的方法，并根據具體數據庫調整。如納入研究的報告不詳或資料缺乏，通過與作者聯系獲取。

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3.4 資料提取及方法學質量評價

兩位研究者獨立篩選文獻，判斷是否納入評價，如有爭議由第三方依據選擇標準討論判定。依據Cochrane Handbook 5.1.0推薦的“偏倚風險評估”工具評價納入研究的方法學質量：①隨機序列產生；②分配隱藏；③研究者和受試者施盲；④結局評估的盲法；⑤不完整結果數據；⑥選擇性報告結果；⑦其他偏倚。

3.5 數據分析

根據眼沖洗方法對納入研究進行分類，包括第一次開始沖洗眼睛的時間，眼沖洗液的種類和眼沖洗的持續時間。通過納入研究的研究設計、設置、人群、樣本量、干預措施和臨床結果進行了臨床和方法學異質性評估。由于研究間的異質性大而沒有做Meta分析，因此研究結果以敘述總結的方式呈現。

4 結果

4.1 檢索結果

共搜索到潛在的相關研究文獻一百多篇，其中中文文獻7篇。由于研究重復、研究的超驗性質、主題和研究設計不相關，有一百篇文獻被排除。另外，由于眼沖洗液類型未說明［12］、研究結果描述不清楚［13，14］，三個相關文獻也被排除。有7篇中文文獻由于干預措施的類型、檢查結果、數據分析方法、眼沖洗方法效果的細節描述不充足也被排除［15～21］。最后剩下4篇英文文獻被納入研究分析。

4.2 納入研究的詳細資料

一共有四項研究涉及302例眼化灼傷患者被納入。其中一項研究采用了前瞻性、雙盲、隨機交叉設計［22］，有兩項觀察描述性研究是病歷的回顧性分析［23，24］，還有一項前瞻性、觀察性研究［25］。

Herr和Saari等的研究中患者為11和172例，灼傷的眼睛數量為12和194只［22，23］。Saari等的研究中患者的年齡范圍是2～75歲，其中17例小于18歲［23］。Ikeda和Merle等的研究中患者平均年齡是30～53歲［24，25］。Herr等的研究中未提供患者的年齡信息。

4.3 干預措施的類型

Ikeda等檢測了53例眼睛被堿燒傷的患者在現場迅速用自來水沖洗的效果。另三項研究探討了不同醫院制定的眼沖洗方法的效果，其中兩項研究探討了77例眼化學灼傷患者使用不同類型沖洗液的效果，Saari等在172例患者中比較了延長眼睛沖洗時間和常規沖洗之間的效果。

4.4 干預措施的效果

1）首次開始眼睛沖洗的時間 在Ikeda等的研究中［24］，其中36例堿燒傷患者 （49只眼睛）在受傷現場迅速進行了沖洗，另17例患者 （29只眼睛）沒有立即進行眼沖洗。36例患者中有26例患者沖洗時間持續了5～20min，有10例患者持續了30～60min。所有53例患者都被送往醫院急診室和眼科進一步接受30～60min、500～1000ml生理鹽水的沖洗。其中立即沖洗組患者明顯比沒有立即沖洗組患者年輕 （平均年齡分別為30歲和53歲），并且立即沖洗組患者從受傷到醫院開始就診的平均時間也明顯要短 （分別為1.8h和4.2h）。

在醫院內眼睛沖洗后的檢查中發現立即沖洗組的眼睛糜爛患病率 （24%）比非立即沖洗組 （86%）顯著要低。因為有的患者在沖洗后沒做結膜囊的pH值檢查，在立即沖洗組有34只眼睛的pH值在正常范圍內，但是非沖洗組有21只眼睛的pH值在7.8～8.4內，而需要用生理鹽水作進一步沖洗。檢查發現兩組患者的眼內壓都在正常范圍內，立即沖洗組視力敏感度好的患者比非沖洗組的顯著要高（92%，21%）。這個研究還發現立即眼沖洗組的2度眼灼傷 （Hughes分級）比非沖洗組顯著要低（24%，86%）。立即沖洗組的角膜傷口愈合平均時間比非沖洗組顯著縮短 （8d，29d）。

2）眼沖洗液的類型 Herr等人1991年在控制條件下進行了11例化學燒傷患者 （12只眼睛）的沖洗液研究［22］。每個患者用500ml的生理鹽水、乳酸林格氏液、加碳酸氫鈉的生理鹽水和平衡鹽溶液（BSS Plus，Alcon美國），然后分別以隨機的順序送入急診室。結果顯示，更多的患者愿意接受BSS Plus，乳酸林格氏液和加碳酸氫鈉的生理鹽水次之，生理鹽水接受度最低。其中7名患者被詢問以評價沖洗液的不適度，BSS Plus導致的不適度最低，并且舒適度顯著高于生理鹽水。所有4個沖洗液產生的結膜pH值都正常。

Merle等進行了66例成人 （104只眼睛）眼部堿燒傷的研究［25］。其中，48只眼睛 （46%）用500ml的生理鹽水沖洗，56只眼睛 （54%）用500ml敵腐特靈液沖洗。所有66例患者在受傷現場立即使用水或礦泉水沖洗眼睛，從受傷到在醫院接受沖洗之間的平均時間為4.7±7.3h。結果表明，在1度和2度眼灼傷時，敵腐特靈液組表皮細胞再生的時間顯著短于生理鹽水組；3度眼灼傷時，再生時間沒有顯著差異。還發現1、2和3度眼灼傷后最終的視覺敏感度，2度和3度灼傷后角膜混濁程度在兩組間無顯著差異。

3）眼沖洗的持續時間 Saari等進行了53例患者 （30.8%）接受延長時間的沖洗和119例患者（69.2%）接受常規沖洗的研究［23］，有17例患者小于18歲。所有患者都在受傷現場立即用水沖洗了眼睛，然后在醫院用生理鹽水沖洗眼睛。那些受傷程度嚴重并且灼傷在6h內的患者，進行了延長時間的1至2h1000ml的生理鹽水沖洗。

57例酸燒傷患者中有27例接受延長時間的沖洗。在經過延長時間與常規沖洗后繼續呆在醫院治療的平均持續時間分別為4.8d和9.5d。延長時間沖洗后，患者視力敏感度正常，接受常規沖洗患者的視力敏感度是否正常沒有數據證明。

64例堿燒傷患者有22例接受延長時間的沖洗。在經過延長時間與常規沖洗后繼續呆在醫院治療的平均持續時間分別為5.4d和7.8d。延長時間沖洗后，患者視力敏感度正常。接受常規沖洗的患者，有1例是被砂漿和水泥燒傷，最終視力敏感度低于0.1，有2例被氫氧化鈉燒傷而造成失明。

另51例其他類型眼化學傷患者有4人接受延長時間的沖洗，但沒有數據說明不同沖洗方法后治療時間是否有差異。接受延長時間和常規沖洗后的患者最終視力敏感度均正常。

5 討論

本文獻研究是為了比較眼化學傷沖洗方法的有效性以此提高對患者的治療效果，但這些研究由于存在方法學上的缺陷可能出現有偏向的結果。

在Ikeda等的研究中，雖然在現場立即沖洗組比非沖洗組的角膜糜爛患病率低，角膜傷口愈合平均時間短，并且結膜囊pH值在正常范圍內，但是還應考慮其他的因素，因為兩組之間有顯著差異。例如，立即沖洗組患者明顯要年輕些，立即沖洗組患者從受傷到醫院開始就診的平均時間也明顯要短。這些混和因素應在最后的分析中考慮到。此外，研究中未提供致病化學品的濃度和眼灼傷的持續時間，因此難以評估眼灼傷的嚴重程度。

而判斷不同類型眼沖洗液有效性的證據也不太充足。在Herr等人的研究中發現，更多的患者首選BSS Plus作眼充洗液。BSS Plus相比其他沖洗液造成的不適度最低。但是，該研究隨機分配的方法細節不完善，并且樣本量太小。11例患者中只有7例評價了不適度的水平，也沒有報告不適度測量結果的有效性和可靠性。而且也未提供患者從受傷到醫院開始就診之間的時間及受傷程度。

在Merle等的研究中，在1度和2度眼灼傷時，敵腐特靈液組表皮細胞再生的時間顯著短于生理鹽水組。但應謹慎考慮，因為兩組之間有顯著差異，如兩組患者從受傷到接受沖洗的時間相比有延遲 （生理鹽水組平均時間76.3min，敵腐特靈液組平均時間33min）。

也沒有充足的證據來判斷眼灼傷后最佳沖洗持續時間的長短，且只有Saari等的研究中包含了兒童群體。研究對兩組患者受傷的嚴重程度以及兒童和成人的治療方法是否相同提供的信息有限，而不能確定延長沖洗時間效果。并且還不清楚進行延長時間的1至2h1000ml的生理鹽水沖洗是基于臨床的判斷，還是應該基于測定的淚膜pH值。結果顯示部分患者在經過延長時間沖洗后繼續呆在醫院治療的持續時間要短些，但是不能比較兩組間的視力敏感度差異，因為沒有接受常規沖洗后患者最終視力敏感度數據。

并且搜索到的研究中也沒有發現在患者眼化學傷后，比較不同容量、流速和溫度下的眼沖洗液有效性研究。由于提供的數據不足，并只有一項研究包括兒童群體，因此這篇文獻研究有一些限制。

總而言之，當前還沒有足夠的證據來確定最佳的眼沖洗方法治療成人或兒童的眼化學傷。當眼睛被堿灼傷后立即用自來水沖洗有更好的治療結果，這篇文獻研究中，沖洗液包括生理鹽水、乳酸林格氏液、加碳酸氫鈉的生理鹽水、BSS Plus和敵腐特靈液治療眼睛都產生了效果，建議在醫院內使用這些沖洗液。

因此，還需要設計更好的隨機試驗，以進一步研究有效的眼沖洗方法。進一步的試驗應考慮不同年齡人群的樣本及相關的臨床數據，包括受傷類型和嚴重程度、致病的化學物質、受傷到開始眼沖洗之間的時間和急救管理等潛在的混雜因素，這些都可能會影響試驗結果，需要采取相應措施來處理。

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