鑲嵌式外固定器加壓固定不植骨治療肥大性骨不連

陳校明，劉 忠，唐新橋，朱寶玉，梁培雄

2006年7月～2012年9月我科應用鑲嵌式外固定器加壓固定、不植骨治療四肢長骨干骨折術后肥大性骨不連21例，取得滿意療效，報告如下。

臨床資料

1 一般資料 本組21例，男性15例，女性6例;年齡21～52歲，平均37歲。患病時間10～37個月，平均15個月。患病部位:肱骨4例，股骨6例，脛骨11例。患病原因:鋼板內固定失效15例，髓內釘固定失效4例，外固定支架固定失敗2例。手術干預次數:13例為首次接受手術治療，6例為第2次手術治療，2例為第3次手術治療。

2 手術方法 麻醉滿意，拆除原有內固定或外固定支架，骨不連端不進行外科手術處理。手法復位骨不連端，糾正對線。在骨不連上下兩端各約2．0～3．0cm處垂直長骨干縱軸分別置入一直徑為5．0mm半螺紋釘，要求螺紋釘剛好穿透對側皮質或穿透對側皮質1．0～2．0mm，安裝外固定器調節臂，擰緊螺紋針固定螺母和防旋板，同法置入骨不連上下兩端另1～2枚直徑5．0mm半螺紋釘，共2～3組4～6枚螺紋釘，擰緊螺紋釘固定螺母，取下外固定器防旋板，調節螺紋桿予骨不連端適當加壓，再次安裝并擰緊防旋板，術中照片了解置釘情況和骨不連端加壓情況。對伴有膝關節黏連、活動受限的患者進行黏連松解術。沖洗切口，鋼板內固定失效患者常規放置引流，關閉切口。術后第2天開始患肢不負重關節活動，螺紋釘孔處滴注75%乙醇，2次/d，術后定期加壓保持骨不連斷端持續壓應力，每月復查X線片了解骨痂生長情況決定患肢部分或完全負重時間。

3 結果 21例均獲得隨訪，時間9～15個月，平均12個月。骨不連均愈合，愈合時間4～9個月，平均5．8個月。4例(11孔)發生間隙性釘道感染，經過休息、釘道護理及口服或靜脈滴注抗生素治療，感染消除，無神經血管損傷、螺紋釘松動、斷裂、再骨折等并發癥，鄰近關節活動度無減少。

討 論

1 鑲嵌式外固定器加壓治療肥大性骨不連的生物學機制 鑲嵌式外固定器治療肥大性骨不連時，其自身固有的平面穩定性為骨不連端提供了穩定固定，除單純的軸向壓應力外，有效消除了骨不連端的剪力和扭力。骨不連端直接加壓避免了外科手術清理骨斷端，保護了患處血運，遵循了生物學固定原理;骨不連端持續動態加壓，斷端間組織細胞壞死及毛細血管斷裂持續釋放的生物因子(血小板白介素-1、轉化生長因子等)可誘導骨不連斷端血管化、間充質細胞增殖和巨噬細胞化學趨化，骨不連斷端血管化、間充質細胞增殖刺激骨痂生長和骨膜成骨，促進骨折愈合，巨噬細胞化學趨化促進生物因子釋放，生物因子再次誘導骨不連斷端血管化、間充質細胞增殖，由此形成一種良性循環，促進骨不連愈合。

2 手術操作及術后管理注意事項 取出原有固定物時采用微創的方法，盡量不干擾骨不連斷端血運;安裝外固定器前矯正成角畸形;置釘時保持同一平面平行進釘，避免來回進釘以免螺紋釘把持力不夠造成松動、退釘，特別是對于已進行多次手術的患者更應慎重;術后定期加壓保持骨不連斷端持續壓應力促進骨折愈合，定期照片了解骨折愈合情況，指導功能鍛煉，加強釘道護理，預防感染。本組4例(11孔)發生間隙性釘道感染，均發生在股骨，考慮與大腿肌肉軟組織豐富、屈伸髖膝關節牽拉有關。

3 骨不連斷端外科手術處理和植骨 傳統治療肥大性骨不連的方法為骨不連斷端局部切開、切除硬化骨、打通骨髓腔、斷端植骨內固定，此類方法存在以下缺陷:(1)創傷大、廣泛損傷骨端血供;(2)植骨存在皮神經損傷、感染、供骨區慢性疼痛、排斥反應、移植骨再血管化致骨折愈合時間延長等并發癥;(3)內固定需二次手術取出，增加患者負擔。肥大性骨不連斷端血供豐富，研究表明，斷端間纖維骨痂有活躍的成骨潛能，在適當的力學環境下，這種纖維骨痂可直接成骨，無需額外植骨［1］。康慶林等［2］報道，采用Ilizarov外固定器牽張骨不連斷端、對斷端盡量不切開、局部不植骨的方法治療12例肥大性骨不連取得滿意療效。本組21例采用鑲嵌式外固定器在肥大性骨不連斷端外穿釘，不清理硬化骨端、不打通髓腔、不植骨、定期加壓進行治療，骨不連均獲得愈合，治療結果進一步證實，肥大性骨不連斷端纖維組織具有活躍的成骨能力，在適當的力學環境下，骨不連端無需外科手術處理和額外植骨也可以獲得骨性愈合。

［1］Inan M，Karaoglu S，Cilli F，et al．Treatment of femoral nonunions by using cyclic compression and distraction［J］．Clin Orthop Relat Res，2005，4(36):222-228．

［2］康慶林，陸聯松，程棟，等．Ilizarov外固定器治療肥大性骨不連［J］．中華骨科雜志，2012，32(3):217-221．