波特蘭草案在重癥2型糖尿病患者血糖管理中的應用研究

劉偉權 黃素芳 熊杰 肖琦

(華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院，湖北 武漢430030)

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波特蘭草案在重癥2型糖尿病患者血糖管理中的應用研究

劉偉權 黃素芳 熊杰 肖琦

(華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院，湖北 武漢430030)

目的 探討波特蘭草案在重癥2型糖尿病(T2DM)患者血糖管理中的應用。方法 采用前瞻性研究方法，選擇我院ICU病房的47例T2DM患者作為觀察組，遵醫囑根據波特蘭草案來實施胰島素強化治療方案；回顧去年同期給予胰島素強化治療的52例T2DM患者為對照組，記錄兩組患者在胰島素使用前后血糖水平、血糖達標時間、血糖波動幅度、每日胰島素用量與低血糖發生率等情況。結果 觀察組在治療后血糖水平、血糖波動幅度、血糖達標時間、每日胰島素用量與低血糖發生率方面均低于對照組(均P<0.05)。結論 波特蘭草案作為胰島素強化治療的一種具體方案，可使2型糖尿病患者的血糖水平快速、平穩、安全地達標，并減少每日胰島素用量與低血糖發生率。

波特蘭草案； 2型糖尿病； 血糖管理

Portland Bill； Type 2 diabetes； Blood glucose management

我國是世界上糖尿病患者最多的國家，據統計，2009年我國20歲以上人群重癥2型糖尿病(T2DM)患病率已高達9.7%[1]。盡管胰島素強化治療已被廣泛使用于糖尿病患者，然而血糖控制達標率僅約25%左右[2]。最近的許多文獻還發現，胰島素強化治療會顯著提高低血糖發生率[3]。UKPDS研究報道[4]，胰島素強化治療中嚴重低血糖發生率高達11.2%。如何規范開展院內胰島素強化治療控制血糖已經迫在眉睫[5]。為了更好地控制重癥T2DM患者血糖水平，我們采用美國著名的波特蘭草案[6]，通過微量泵靜脈泵入胰島素方式來控制血糖，取得滿意臨床效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1-6月在我院ICU病房住院的47例重癥患者作為觀察組，其均有T2DM病史，采用波特蘭草案給予胰島素強化治療，其中，男26例，女21例，年齡(49.23±12.66)歲；回顧去年同期52例有T2DM病史的重癥患者，作為對照組，其中，男21例，女20例，年齡(51.04±13.35)歲。兩組在性別、年齡、體重、初始血糖水平、病情方面差異無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準與血糖控制目標 T2DM的診斷和分型根據1999年世界衛生組織糖尿病診斷標準：空腹血糖(FBG)≥7.0 mmol/L，餐后2 h血糖(2 hPBG)≥11.1 mmol/L。血糖控制目標依照2009年美國糖尿病協會(ADA)《糖尿病診療標準》[7]：大多數重癥糖尿病患者任意點隨機血糖宜控制在7.8～10.0 mmol/L；其中血糖水平≤3.9 mmol/L為低血糖[8]。

1.3 胰島素強化治療方法 胰島素靜脈微量泵配制：生理鹽水50 mL加胰島素50 U，含量為1 U/mL。然后再根據血糖動態變化，遵醫囑調整各時段胰島素劑量與血糖監測次數，其中觀察組參照波特蘭草案，見表1；對照組胰島素具體調整方法參考2010版《中國2型糖尿病防治指南》[9]。采集血液為指尖血，血糖監測儀使用拜耳公司拜安捷血糖儀及試紙進行監測。

1.4 觀察指標 (1)胰島素強化治療后血糖水平。(2)血糖波動幅度(MAGE)。(3)血糖達標時間。(4)每日胰島素用量。(5)低血糖發生率。

表1 表格化的波特蘭草案

注：胰島素首劑給予方式是靜脈推注。

2 結果

兩組患者在胰島素強化治療后血糖水平、血糖波動幅度(MAGE)、血糖達標時間、每日胰島素用量及低血糖發生率的比較。見表2。

表2 兩組患者各項觀察指標的比較±s)

注：觀察組在各觀察指標方面均低于對照組(均P<0.05)；所有血糖值均為隨機血糖。

3 討論

3.1 波特蘭草案在重癥2型糖尿病的應用價值 2型糖尿病是臨床常見的一種多基因遺傳性疾病，因胰島素分泌不足和(或)胰島素抵抗而表現以慢性高血糖為特征的代謝性疾病。早期胰島素強化治療，可有效控制血糖，改善B細胞功能，這得到了我國糖尿病專家的一致認可[10]。2013年Kramer等[11]發表的一項薈萃分析證明，短期胰島素強化治療，可緩解2型糖尿病患者較長期的血糖，改善2型糖尿病的主要病理生理機制。盡管國內有許多胰島素強化治療方案，但目前我國2型糖尿病治療達標率低[2]，大部分患者長期處于高血糖狀態，增加了并發癥發生的風險，所以我們采用了美國的波特蘭草案。它是行業內的最佳規范之一，目標定義清晰，流程簡單，保證患者血糖嚴格控制在目標范圍內，并且血糖控制目標多年不斷更新改善[12]；其次，國內ICU多采用靜脈泵入胰島素來控制血糖，這與該草案使用方法吻合。我們翻譯并將其制定成簡易表格，提高了執行依從性。

3.2 波特蘭草案在重癥2型糖尿病患者血糖管理應用的效果分析 波特蘭草案是美國波特蘭St Vincent醫院Fumary醫師在心外科開展20年嚴格控制血糖所總結的經驗和標準(包括胰島素依賴型糖尿病和胰島素非依賴型糖尿病或應激性高血糖兩個標準)，其設計最終目標血糖為(5.60～8.30)mmol/L。而本研究顯示,觀察組患者在胰島素強化治療后，整體血糖水平在(8.61±2.37)mmol/L，顯然低于對照組(P<0.01)，這表明波特蘭草案可有效將患者血糖控制在指南建議目標內，直至達到最終目標血糖。

Muggeo M等[13]報道，血糖波動性是糖尿病血管并發癥發展和預后不良的危險因子，其危害在某些人群中要大于單純高血糖，其變異系數是T2DM 患者心血管疾病病死率的獨立預測因子。我們研究發現,對照組血糖波動范圍為(6.83±1.54)mmol/L，顯然高于觀察組(P<0.01)。原因可能是T2DM患者因胰島B細胞功能缺陷，早期主要表現為胰島素分泌第一時相消失，在靜脈滴注葡萄糖時劑量-效應曲線平坦，無胰島素的急尖峰分泌[14]，這就導致血糖波動較大。而波特蘭草案建議，當患者初始血糖≥13.4 mmol/L時，給予不同劑量胰島素首劑靜脈推注，再給予胰島素持續靜脈泵入，這就是模擬胰島素動態分泌功能，形成胰島素分泌第一時相；其次，該草案按血糖分段精細調控胰島素劑量，防止出現蘇木杰現象和有效防治黎明現象[15]，在有效降糖的同時，減少了血糖波動。

雖然兩組患者在不同胰島素強化治療方案后，都可使患者血糖最終達標，但是在具體血糖達標時間與每日胰島素劑量方面，觀察組均低于對照組(均P<0.01)，其主要原因是我們采用2009年美國糖尿病協會(ADA)建議血糖控制目標在7.8～10.0 mmol/L，這也符合2013年中華醫學會內分泌學分會提出重癥患者高血糖時可采用寬松控制[16]：即FBG或PMBG 8～10 mmol/L，而對照組采用血糖控制目標是FBG或PMBG在6～8 mmol/L。血糖寬松控制為血糖快速達標爭取了時間，又有效減少了胰島素使用劑量。

胰島素強化治療是糖尿病患者理想控制血糖的重要方法，而低血糖是胰島素強化治療一直面臨的挑戰[17]，嚴重者可能造成生命危險。密切監測血糖,對于胰島素強化治療的患者,不僅可為醫生調整胰島素的用量提供依據,而且有利于血糖的控制和預防低血糖的發生。本研究顯示，對照組低血糖發生率高達19.23%，顯著高于觀察組(P<0.01)。究其原因我們認為，波特蘭草案有詳細而嚴密的血糖監測計劃，根據不同血糖水平采取Q 30 min至Q 4 h 監測頻率，其每日監測次數明顯多于對照組(對照組常規遵醫囑Q 2～4 h監測血糖，低血糖時Q 30 min 復測)。所以，波特蘭草案作為胰島素強化治療的一種具體方案，可對重癥2型糖尿病患者的血糖水平快速平穩安全地達標，取得滿意臨床效果，值得進一步推廣與研究。

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劉偉權(1979-)，男，碩士，主管護師，從事臨床護理工作

R473.58

B

1002-6975(2015)05-0443-04

2014-07-28)