預防非計劃拔管保護工具在譫妄躁動患者的應用

陸曉燕 王玉宇 王芳

(蘇州大學附屬第一醫院 急診ICU，江蘇 蘇州 215000)

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預防非計劃拔管保護工具在譫妄躁動患者的應用

陸曉燕 王玉宇 王芳

(蘇州大學附屬第一醫院 急診ICU，江蘇 蘇州 215000)

非計劃拔管； 譫妄； 護理

Unplanned extubation； Delirium； Nursing

非計劃性拔管的患者絕大部分為譫妄躁動患者[1]。非計劃拔管(Unplanned Extubation，UEX)是指不被期望的拔管,分醫務人員操作過程中發生的意外拔管和病人自己拔管兩種。據統計,ICU 非計劃拔管的發生率為3 %～14 %,再插管率為31%～74 %[2]。意外拔管后需要重新置管的患者病死率達25%，既增加患者痛苦，延長住院天數，又使患者的醫療費用增加[3]，給醫療糾紛留下隱患，同時也增加醫護人員的工作量。為了預防UEX發生，杜絕拔管對患者造成的意外傷害，提高醫護人員的工作效率，我們設計并制作了防非計劃拔管保護工具，在護理安全管理方面取得良好效果。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2013年9月-2014年2月收住我院ICU的患者80例，鎮靜躁動評分[1](Sedation-Agitation Scale,SAS)>5分，ICU精神錯亂評估法(CAM-ICU)[1]有特征1和2，或特征3、或特征4為研究對象，且患者置入導管數在2根以上。隨機分為實驗組和對照組各40例，兩組患者年齡、性別、疾病種類、營養狀況等差異均無統計學意義，具有可比性。

鎮靜躁動評分(Sedation-Agitation Scale,SAS)：分為7 個等級描述患者行為。7 分為危險躁動:拉拽氣管內插管，試圖拔除各種導管，翻越床欄，攻擊醫務人員，在床上輾轉掙扎；6 分為非常躁動:需要保護束縛，并反復語言提示勸阻，咬氣管插管；5 分為躁動:焦慮或身體躁動，經語言提示勸阻安靜；4 分為安靜合作:安靜容易嗜睡,服從指令；3 分為鎮靜:嗜睡，語言刺激或輕輕搖動可喚醒并能服從簡單指令，但又迅即入睡；2 分為非常鎮靜:對驅體刺激有反應，不能交流及服從指令，有自主運動；1 分為不能喚醒：對惡性刺激無或僅有輕微反應，不能交流及服從指令。

ICU精神錯亂評估法(CAM-ICU)[1]包括：(1)精神狀態突然改變或起伏不定。(2)注意力散漫。(3)思維紊亂。(4)意識程度的改變(完全清醒以外的任何意識狀態，如：驚醒、嗜睡、昏睡或昏迷)。

1.2 方法

1.2.1 制作 實用新型防非計劃拔管保護工具包括工具本體和棉繩，由大小為35 cm×40 cm的軟玻璃卷成筒狀制作而成。保護工具將患者的手全部套在工具的空間內，工具表面附有大小不等的孔，主要作用為透氣、固定、調節松緊。四邊毛邊均拋光處理。可根據患者手臂大小制成大、中、小三種型號產品。見圖1。

注：1～6為調節手腕部位的松緊孔；7～10為棉繩固定孔；A和B為約束帶繩加強固定孔；C為透氣孔

圖1 非計劃拔管保護工具示意圖

1.2.2 使用方法 (1)實驗組：采用約束帶及實用新型防拔管保護工具，先用約束帶在患者手腕部進行約束。將工具平鋪于約束帶下方，根據患者手腕部大小卷成筒狀，工具開口方向位于手部外側，內側面平整。手腕部的松緊孔上下對孔，并用約束帶繩由里向外穿出打雙結，緊密固定。穿出后的約束帶繩一根反向經一端加強固定孔由外向里，再經另一端加強固定孔由里向外穿出，與另一根約束帶繩打雙結，緊密固定。將肢體置于功能位后，約束帶繩系于床沿。(2)對照組：采用普通布制約束帶約束病人的手腕部。

1.3 觀察指標 觀察兩組各導管的非計劃拔管率。

2 結果

兩組患者拔管率比較 見表1。

表1 兩組患者拔管率比較 例(%)

*因臨床樣本量較少，故統計學上無明顯差異

從兩組患者拔管率的情況分析，經口氣管插管、深靜脈置管、胃管的拔管發生率差異有統計學意義，而空腸管、腹腔引流管、胸腔引流管因臨床樣本量少，導致拔管率在統計學上無差異，但結果上觀察組的拔管率明顯下降。

3 討論

3.1 實用新型防拔管保護工具應用結果 為了防止意外拔管發生，臨床上采用傳統的繃帶和加棉墊捆綁患者四肢來約束患者，但時間一長，患者用力牽扯，繃帶往往被扭拉成條索狀，極度煩躁者還會自拔各種導管，甚至掙斷約束帶，而發生不同程度的護理不良事件[6]。我們在傳統約束基礎上增加保護工具，使其拔管率降低至0，并且能防止各種類型管道意外拔出，真正起到安全、有效地預防非計劃拔管。

3.2 實用新型防拔管保護工具應用特征 本工具作為隔斷，將手與管道隔開，適用于預防各類型導管意外拔出。患者手指可以在工具內隨意伸展和握拳，不會因手指活動而意外拔出管道。普通布制約束帶可部分限制肢體的活動度和活動量，但不能限制手指的活動，當管道隨身體移至手邊或約束帶固定不當，移位失去約束作用時，或者上半身自行抬起將頭部移到手的部位，病人仍有意外拔管的可能。其次，本工具設計結構簡單，方便給病人配帶，固定后不易滑脫，不會因病人拒絕佩戴而使手握緊后難配戴，大大降低了護理人員的勞動強度。因應用軟質玻璃制作而成，其透明，便于臨床護理人員對患者皮膚、靜脈穿刺部位的觀察和操作，方便清潔手衛生。一般棉制約束手套不透明，不易直接觀察患者皮膚情況。另外，本工具自制透氣孔，透氣性強，使用中無需在床欄邊固定過緊，可給予患者適當活動度，安置肢體于功能位。該工具材質柔軟，無毒耐用，清洗消毒方便，成本低。

3.3 注意事項 (1)評估患者煩躁譫妄程度，對有拔管傾向或曾有拔管行為的病人給予預防性約束四肢，保護管道。約束前，向患者和家屬解釋約束的目的和意義，并請家屬簽署知情同意書，重癥監護單上及時準確地記錄患者的病情，包括保護性約束的原因、約束時間、約束部位、皮膚及肢體血液循環狀況，約束后患者的皮膚及變化情況和解除約束的時間等。(2)約束松緊度以能容納1～2根手指為宜，并經常檢查其有效性和安全性。(3)躁動患者作為護理床邊交接班的重點對象，首先要檢查患者全身及四肢的皮膚情況，其次評估患者躁動程度有無改善，最后檢查護理措施是否有效，并在監護記錄上詳細記錄。(4)加強護理人員對保護工具知識的學習與培訓，同時要密切觀察病情，及時評估患者的意識狀態，爭取盡早判斷患者有拔管動機并采取相應的護理措施，避免因評估不到位造成護理措施不及時，導致患者非計劃拔管的發生。

[1] Ayman K Ron B.Clandio M.Unplanned extubation in the ICU：Impact on outcome and nu～ing workload[J].Annals of Thouacic Medicine，2006，1(2)：71-75.

[2] Bambi S.Accidental extubation in intensive care units:What implications for nursing care[J].Assist Inferm Ric,2004,23(1):36-47.

[3] Carrion MI，AgusoD，MarcosM.氣管內插管，胃管和中心靜脈導管的意外拔除[J].世界醫學雜志，2000，4(8)：9-12.

[4] Jacobi J,Fraser G L,Coursin D B,et al.Clinical Practice Guidelines for the Sustained Use of Sedatives and Anal-gesics in the Critically Ill Adult[J].Crit Care Med,2002,30(1):119-141.

[5] Ely EW，Inouye SK，Bernard GR，et al.Delirium inmechanically ventilated patients：validity and reliability of theconfusion assessment method for the intensive care unit[J].JAMA，2001，286(21)：2703-2710.

[6] 謝莉.一次性安全手套的研制及臨床應用[J].中華神經外科疾病研究雜志，2002，1(3)：274.

陸曉燕(1984-)，女，本科，主管護師，從事重癥監護室護理工作

R472

B

1002-6975(2015)05-0474-02

2014-07-07)