重型顱腦損傷行腸外營養支持患者血糖控制的研究

曾梁楠 楊昌美 江涌 羅世洪 黃雨佳 羅慶蓮

(1.四川醫科大學，四川 瀘州 646000；2.四川醫科大學附屬第一醫院，四川 瀘州 646000)

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重型顱腦損傷行腸外營養支持患者血糖控制的研究

曾梁楠1,2楊昌美2江涌2羅世洪1黃雨佳1羅慶蓮2

(1.四川醫科大學，四川 瀘州 646000；2.四川醫科大學附屬第一醫院，四川 瀘州 646000)

目的 通過控制重型顱腦損傷患者行腸外營養支持時的血糖水平，以減少高血糖、高甘油三酯血癥和電解質失衡等并發癥的發生。方法 采用前瞻性隨機對照研究法，把行腸外營養支持的66例重型顱腦損傷患者隨機分為治療組和對照組，各33例。治療組患者持續輸注胰島素，使血糖水平控制在4.4～6.6 mmol/L之間；對照組患者血糖水平高于11.0 mmol/L時接受胰島素治療。對比兩組患者的血糖水平、上臂周徑、C反應蛋白、血脂、肝功能和電解質。結果 治療組平均血糖水平低于對照組(P<0.05)；治療組甘油三酯和C反應蛋白均低于對照組(P<0.05)；兩組電解質比較有差異，治療組鎂和磷低于對照組(P<0.05)。結論 重型顱腦損傷患者行腸外營養支持治療時血糖水平控制在4.4～6.6 mmol/L之間有利于改善患者的營養狀況，能減少并發癥的發生。

重型顱腦損傷； 血糖控制； 腸外營養； 并發癥

重型顱腦損傷患者受傷早期由于基礎代謝增高出現低蛋白血癥以及因意識障礙而無法進食等情況，行腸外營養旨在通過靜脈為營養不良的患者提供營養支持，起源于賓夕法尼亞大學醫學院[1-2]。但它可引起高血糖、高甘油三酯血癥、電解質失衡和脂肪變性等代謝改變，且其引起的高血糖可加重患者的繼發性腦損傷，影響患者神經功能的恢復[3-4]。近年來，隨著對營養支持認識的增加，在實施營養支持時人們越來越重視血糖監測[5-6]。本研究于2013年9月-2014年8月使用江蘇華瑞制藥公司生產的脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11%)注射液(商品名：卡文)對我科重型顱腦損傷患者實施腸外營養支持，觀察此過程中不同的血糖控制方法對患者的影響。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我科2013年9月-2014年8月收治的、經臨床和頭顱CT證實為重型顱腦損傷的患者66例，其中，男28例，女38例，且符合以下條件：(1)格拉斯哥評分(GCS)為3～8分。(2)年齡≥18歲。(3)使用卡文行腸外營養支持。(4)在我科住院≥14 d。排除標準：(1)GCS>8分。(2)年齡<18歲。(3)肝、腎、胰腺或心臟功能衰竭患者。(4)在我科住院天數在14 d以內。(5)Ⅰ型或Ⅱ型糖尿病患者。按入院順序將66例患者隨機分為治療組和對照組，各33例。兩組患者年齡、性別、GCS評分、入組血糖水平及觀察指標基線值比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療組 治療組患者在輸注卡文時使用輸液泵對患者持續泵入胰島素(0.9%生理鹽水50 mL+50 IU諾和靈R)，每小時對患者手指末端血糖進行監測，根據血糖水平調節泵速以控制患者血糖水平在4.4～6.6 mmol/L之間。為防止低血糖的發生，當患者血糖低于4.4 mmol/L時，立即停止胰島素的泵入；若患者血糖持續下降且低于2.8 mmol/L時，則按照低血糖處理原則進行處理。

1.2.2 對照組 對照組患者所使用腸外營養液與治療組相同，每小時對患者手指末端血糖進行監測，使用卡文期間當患者血糖值高于11.0 mmol/L時才接受胰島素治療，根據患者血糖水平采用不同劑量胰島素，半小時后復測血糖按所得值進行相應處理，直至患者血糖低于11.1 mmol/L。

1．3 監測指標 對患者血糖實行長期監測，在使用卡文后的第7、14天監測患者的上臂周徑、C反應蛋白、血脂(總膽固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、甘油三酯)、電解質(鎂、磷)和肝功能(丙氨酸轉氨酶、天冬氨酸轉氨酶、總膽紅素、乳酸脫氫酶)。

2 結果

使用卡文后治療組平均血糖水平(5.56±1.56) mmol/L比對照組(9.67±1.72) mmol/L低，差異有統計學意義(P<0.01)。在監測的第7天兩組間所有的監測變量差異均無統計學意義(P>0.05)；在第14天治療組的C反應蛋白值、甘油三酯濃度較對照組低(P<0.01)，鎂和磷的值也較對照組低(P=0.02，P<0.01)，高密度脂蛋白較對照組有所增加(P<0.01)，治療組上臂周徑經胰島素強化治療后較之前有增加，而對照組呈下降趨勢。見表1。

觀察指標治療組第7天第14天對照組第7天第14天F第7天第14天P第7天第14天上臂周徑/cm23.48±3.0623.63±2.8623.95±3.1523.57±2.850.380.010.540.95C反應蛋白/mg·L-161.01±28.3840.55±21.3271.92±31.1378.65±30.682.2234.320.14<0.01總膽固醇/mmol·L-14.12±0.774.12±0.774.23±0.764.32±0.760.370.370.550.55高密度脂蛋白/mmol·L-11.62±0.451.83±0.381.52±0.431.55±0.420.898.170.35<0.01低密度脂蛋白/mmol·L-12.14±0.392.43±0.432.07±0.342.55±0.440.561.240.460.27甘油三酯/mmol·L-11.03±0.180.97±0.171.09±0.211.18±0.231.7918.170.19<0.01谷草轉氨酶/U·L-188.78±49.3488.36±48.7177.92±48.4877.35±48.020.810.850.370.36谷丙轉氨酶/U·L-171.79±42.0867.98±40.3676.18±47.0969.99±43.180.160.040.690.85總膽紅素/umol·L-116.42±8.6614.84±7.7918.82±9.2715.27±7.641.180.050.280.82乳酸脫氫酶/U·L-1968.03±524.071003.91±548.961162.08±579.571103.49±553.622.040.540.160.47鎂/mmol·L-10.81±0.280.81±0.280.87±0.290.99±0.330.635.640.430.02磷/mmol·L-11.26±0.341.32±0.351.37±0.341.63±0.411.7110.620.20<0.01

3 討論

目前重型顱腦損傷的發生率和死亡率居高不下，已成為部分國家或地區面臨的一重大公共健康問題[7]。Frankenfield D等[8-9]研究表明重型顱腦損傷患者多處于高代謝和高分解狀態，所需基礎熱量和蛋白質消耗較常人多，常規營養不能滿足患者機體需要。本研究根據患者機體狀態補充能量和蛋白質等提供合理腸外營養支持，以維持患者腦組織的血流灌注和腦氧合，減輕腦組織的缺血缺氧，降低致殘率和死亡率，改善臨床預后[10-11]。但腸外營養支持可引起多種并發癥，特別是其引起的高血糖可加重繼發性腦損傷[4]，而Van den Berghe G 等[12]對1 548例機械通氣危重患者的研究表明患者血糖水平控制在4.4～6.6 mmol/L之間能有效降低并發癥的發生率和死亡率。因此治療組患者行腸外營養支持時，血糖水平控制在4.4～6.6 mmol/L之間。

本研究過程中治療組患者在使用卡文時通過泵入胰島素控制患者血糖接近正常水平并未導致腸外營養所致的高血糖、高甘油三酯血癥和電解質失衡等并發癥的發生，有利于改善患者的營養狀況。使用卡文后因使用時間短兩組患者上臂周徑差異無統計學意義，但治療組患者上臂周徑呈增加趨勢，這可能與胰島素的合成代謝功能及其參與脂肪、蛋白質合成有關[13]。治療組和對照組患者C反應蛋白雖都高于正常值，但治療組C反應蛋白較對照組呈降低趨勢(P<0.01)，與Olveira G等[14]所研究結果一致，可能是因治療組患者血糖水平低于對照組所致。由于胰島素作為一種激素可將電解質從血液轉到細胞從而降低血液中電解質，所以治療組鎂和磷的濃度降低(P=0.02，P<0.01)。研究結果還顯示治療組患者血糖水平低于觀察組，這使得脂蛋白脂酶活性的增加，從而在破壞甘油三酯顆粒的同時增加高密度脂蛋白(P<0.01)，因此不難看出高密度脂蛋白和患者血糖水平呈負相關，這與Liop J[15]等所得研究結論相似。

由此可見，重型顱腦損傷患者在實施腸外營養支持時，把血糖水平控制在4.4～6.6 mmol/L之間符合患者的生理機制，有利于改善患者的營養狀況，減少高血糖、高脂血癥等并發癥的發生。但本研究作為重型顱腦損傷患者腸外營養支持時行胰島素治療的初步研究，目前只關注于患者第7天和第14天的各項指標的改變，在今后的研究中還應重點觀察患者后續的致殘率和死亡率等信息，并應做好隨訪和資料收集等工作。

[1] 王國鋒，王國榮，周昆.重型顱腦損傷昏迷患者的營養支持[J].中國中西醫結合急救雜志,2012,19(3):152-155.

[2] Brokenshire E,Plank LD,Gillanders LK,et al.Adult total parenteral nutrition at Auckland City Hospital:a 6-year review[J].N Z Med J,2009,122(1297):17-24.

[3] Mousavi SN,Samini F,Nematy M,et al.Hyperglycemia and antibody titres against heat shock protein 27 in traumatic brain injury patients on parenteral nutrition[J].Iran J Basic Med Sci,2014,17(2):119-122.

[4] Singer P,Berger MM,Van den Berghe G,et al.ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition:intensive care[J].Clin Nutr,2009,28(4):387-400.

[5] 丁學敏，賀占海，徐建波.早期腸內營養支持在重型顱腦損傷患者中的應用及對預后的影響[J].現代中西醫結合雜志,2014,23(22):2478-2480.

[6] 劉飛，廖達光，張天一，等.腸外腸內聯合營養對老年重型顱腦外傷病人預后的影響[J].腸外與腸內營養,2006，13(5):295-298.

[7] Chourdakis M,Kraus MM,Tzellos T,et al.Effect of early compared with delayed enteral nutrition on endocrine function in patients with traumatic brain injury:an open-labeled randomized trial[J].JPEN J Parenter Enteral Nutr,2012,36(1):108-116.

[8] Frankenfield D.Energy expenditure and protein requirements after traumatic injury[J].Nutr Clin Pract,2006,21(5):430-437.

[9] Kalsbeek WD,McLaurin RL,Harris BS,et al.The National Head and Spinal Cord Injury Survey:major findings[J].J Neurosurg.1980,Suppl:S19-31.

[10] Adam MD,Rupinder D,Andrew GD,et al.Comparisons between intragastric and small intestinal delivery of enteral nutrition in the critically ill:a systematic review and meta-analysis[J].Crit Care,2013,17(3):R125.

[11] Wang X,Dong Y,Han X,et al.Nutritional support for patients sustaining traumatic brain injury:a systematic review and meta-analysis of prospective studies[J].PLoS One,2013,8(3):e58838.

[12] van den Berghe G,Wouters P,Weekers F,et al.Intensive insulin therapy in critically ill patients[J].N Engl J Med,2001,345(19):1359-1367.

[13] Frontera JA.Intensive versus conventional insulin therapy in critically ill neurologic patients:still searching for the sweet spot[J].Neurocrit Care,2010,13(3):295-298.

[14] Study Group of Hyperglycemia In Parenteral Nutrition Nutrition Area of The Spanish Society of E,Nutrition S,Olveira G,et al.Prevalence of diabetes,prediabetes,and stress hyperglycemia:insulin therapy and metabolic control in patients on total parenteral nutrition(prospective multicenter study)[J].Endocr Pract,2015,21(1):59-67.

[15] Krinsley JS.Association between hyperglycemia and increased hospital mortality in a heterogeneous population of critically ill patients[J].Mayo Clin Proc,2003,78(12):1471-1478.

Glycemic control for severe brain injury patients with parenteral nutrition support

Zeng Liangnan1, Yang Changmei2,Jiang Yong1, Luo Shihong1, Huang Yujia1, Luo Qinglian1

(1,SichuanMedicalUuniversity,SichuanLuzhou646000 , 2,TheFirstAffiliatedHospitalofSichuanMedicalUniversity,SichuanLuzhou646000 )

Objective To control the blood glucose levels for patients with severe traumatic brain injury when implemented of parenteral nutrition，and to reduce the incidence of high blood glucose, high triglycerides and electrolyte imbalance and other complications. Method A randomized controlled prospective assessment was designed. 66 cases of severe traumatic brain injury patients with parenteral nutrition were randomly divided into treatment group and control group, 33 cases respectively. Patients in treatment group was given continuous infusion of insulin to maintain blood glucose levels between 4.4～6.6 mmol/L. Patients in control group were not received insulin unless glucose levels were greater than 11.0 mmol/L . Blood glucose, mid-arm circumference, C-reactive protein, lipid profile, liver function test and blood electrolytes were measured and compared. Result The average blood glucose levels of treatment group was less than that of the control group (P<0.05). Mid-arm circumference and C-reactive protein for treatment group were lower than that of the control group (P<0.05); There were significant differences in the electrolytes, with magnesium and phosphorus being lower in the treatment group (P<0.05). Conclusion Patients with severe brain injury when under parenteral nutrition support control blood glucose levels between 4.4～6.6 mmol / L will help to improve the nutritional status of patients and reduce the incidence of complications.

Severe brain injury; Blood glucose control; Parenteral nutrition; Complication

曾梁楠(1989-)，女，四川內江，碩士在讀，研究方向：外科護理

楊昌美，E-mail：myycm6406@yeah.net

R473.6

A

1002-6975(2015)22-2023-03

2015-03-20)