碳酸氫鈉聯合金雙歧和苯巴比妥治療新生兒高間接膽紅素血癥的臨床療效分析

白秀蓮，趙 琳

（1．石屏縣人民醫院 兒科，云南 紅河 662200；2．昆明醫科大第二附屬醫院 兒科，云南 昆明 650101）

新生兒黃疸是新生兒科的常見疾病，高膽紅素血癥是新生兒期最常見癥狀之一，大多為高間接膽紅素血癥，病因主要由于出生后紅細胞破壞增多以及腸肝循環增加所致[1]。新生兒由于血腦屏障發育不完善，嚴重病例可導致核黃疸而遺留神經系統永久性損害。美國兒科學會（AAP） 早在1944年就制定了首個新生兒黃疸干預指南[2]，我國在2001年也公布了黃疸干預推薦方案[3]。因此積極采取措施防治新生兒期高間接膽紅素血癥的發生，降低患兒膽紅素腦損害，尤為重要。我科采用碳酸氫鈉、微生態調節劑、苯巴比妥聯合藍光治療新生兒高膽紅素血癥64例，取得滿意的療效，現報道如下。

資料與方法

一、對象 2013年6月-2014年1月因新生兒黃疸住院的新生兒。病人入選標準：胎齡37～42周、出生體重2 500～4 000g，生后黃疸發生時日齡≤7d，血清總膽紅素升高達到全國新生兒學組干預推薦方案光療標準[4]、且結合膽紅素＜34μmol/L（即高間接膽紅素血癥），肝功能正常、葡萄糖-6-磷酸脫氫酶活性（G-6-PD） 正常、母親及新生兒均無遺傳、代謝及免疫性疾病、排除患兒紅細胞增多癥、嬰兒肝炎綜合癥等疾病。將64例患兒隨機分為2組：觀察組（應用碳酸氫鈉組） 32例和對照組（未應用碳酸氫鈉組） 32例。其中觀察組男性15例，女性17例，日齡1～11d，平均4.65±2.55d；對照組男性16例，女性16例，日齡1～10d，平均4.53±2.30d。2組患兒在胎齡、性別、日齡、出生水平、血清膽紅素水平等一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

二、治療方法 患兒入院后立即抽血檢查肝功能、血清膽紅素值，以后每天藍光治療前經皮測膽紅素值，動態觀察膽紅素降低情況，并采靜脈血進行間斷復核，同時觀察黃疸消退所需的天數，黃疸消退的標準為血清膽紅素＜102μmol/L。

觀察組：采用藍光照射治療，用20W 藍光燈管雙面各6支，光源距患兒體表35cm，燈管使用時間＜2 000h，每天照射時間12h；苯巴比妥5mg·kg-1·d-1，分3次口服；同時加用金雙歧0.5g，2次/d，加用5%碳酸氫鈉2.5ml·kg-1·d-1用2.5倍10%葡萄糖注射液稀釋后靜脈滴注，1次/d，連用3d。

對照組：采用藍光照射治療，用20W 藍光燈管雙面各6支，光源距患兒體表35cm，燈管使用時間＜2 000h，每天照射時間12h；苯巴比妥5mg·kg-·1d-1，分3次口服；同時加用金雙歧0.5g，2次/d。

三、統計學方法 所得數據經SPSS13統計軟件進行統計學處理，計量資料用均值±標準差表示，2組間比較采用t檢驗，P＜0.05有統計學意義。

結 果

2組患兒膽紅素水平比較見附表。對照組和觀察組患兒治療前總膽紅素平均值分別為（290.66±16.55） μmol/L與（285.98±15.58） μmol/L，2組比較無顯著性差異；治療后第3天，第5天，2組膽紅素平均值均較治療前下降（P＜0.05），但觀察組下降更加明顯，與對照組比較，有顯著性差異，見附表。

討 論

新生兒黃疸是因膽紅素在體內積聚引起的皮膚和其他器官黃染，部分高未結合膽紅素血癥患兒可發生核黃疸，患兒會留有不同程度的神經系統后遺癥，重者甚至死亡。新生兒早期是高未結合膽紅素血癥的高發期。當患兒饑餓、脫水、酸中毒、頭顱血腫及顱內出血時，可使原有黃疸加重，未結合的膽紅素具有抑制腦組織利用氧的功能，故具有腦細胞毒性。近幾年研究表明發生高未結合膽紅素血癥的患兒在未來的生長發育過程中，依然會表現出不同程度的營養不良、易腹瀉、精神萎靡等特點。遠期會出現身體及智力方面的問題[5]。胡麗霞[6]等研究發現新生兒高未結合膽紅素血癥的患兒的身長、體質、神經評分、智力評分與健康兒差異明顯。故應高度重視新生兒黃疸。膽紅素主要來源于衰老的紅細胞，紅細胞被破壞后，游離膽紅素即未結合膽紅素與血清中白蛋白結合直接轉運至肝臟，未結合膽紅素進入肝臟后，與Y，Z蛋白結合，至滑面內質網，在尿苷二磷酸葡萄糖醛基轉移酶的催化下形成水溶性、不能透過半透膜的結合膽紅素，經膽汁排泄至腸道。結合膽紅素大部分隨糞便排出。膽紅素的代謝與血漿白蛋白分子的濃度以及血漿pH值密切相關。正常血漿白蛋白分子濃度遠超過正常膽紅素分子濃度。當血清膽紅素濃度超過白蛋白濃度時，或血清pH值降低時，兩者結合不牢固。只要血漿pH少許變動或白蛋白濃度降低，膽紅素就被置換而釋出，即使量很小，也可通過血腦屏障和肝竇的肝細胞膜等，對組織造成損傷。

目前新生兒高間接膽紅素血癥的治療方法主要是光照療法，光療能有效降低血清未結合膽紅素，簡單而有效且不良反應小，是治療新生兒黃疸的一種常用方法。其原理是采用波長與血清膽紅素最高吸收波長425～475nm光線相接近的光源照射皮膚，使未結合膽紅素經光氧化及異構化作用后產生膽綠素和無毒的水溶性異構體，經膽汁和尿液排除，使血清膽紅素濃度降低，減少膽紅素彌散到中樞神經系統而起到退黃、防止核黃疸發生的作用。光照療法適合各種原因引起的間接膽紅素升高所致的黃疸，另外輸注白蛋白可使血清中游離的未結合膽紅素附著于白蛋白，減少未結合膽紅素與腦細胞結合的機會，以期降低核黃疸的發生率；苯巴比妥鈉是一種肝酶誘導劑，服用苯巴比妥后毛細血管內水分及膽汁流動加速，能誘導肝細胞微粒體增加葡萄糖醛酸轉移酶的生成，增加未結合膽紅素與葡萄糖醛酸結合的能力，從而增加肝臟清除膽紅素的功能，加快血膽紅素的下降速度。該藥半衰期50～120h，作用時間較慢，需用藥2～3d后才顯效[7]；服用微生物制劑的機理是由于新生兒出生時消化道內沒有細菌，而正常菌群的定植需要一定過程，腸道內正常菌落缺乏，加之新生兒腸道內環境偏堿性，腸道蠕動能力差故會導致腸肝循環增加加重新生兒黃疸。微生物制劑可促進新生兒腸道正常菌群的定植，增強腸道的蠕動能力，促進膽紅素的排泄，對新生兒高間接膽紅素血癥有很好的輔助治療作用。體內酸中毒情況下，體液pH值降低，不僅影響未結合膽紅素與白蛋白的結合而加重黃疸，還會使血腦屏障開放程度增加，游離的膽紅素可以通過血腦屏障，甚至與白蛋白結合的膽紅素也可通過血腦屏障，進入中樞神經系統，引起膽紅素腦病[8]，為此在針對黃疸患兒進行常規治療的同時，適量應用5%碳酸氫鈉這一堿性液體改善患兒體內pH值降低體內酸度，堿化尿液，促進未結合膽紅素與白蛋白的結合，從而加快膽紅素的排泄，減少核黃疸的發生。本研究發現在光療、微生物制劑及苯巴比妥鈉口服的基礎上輸注碳酸氫鈉2.5ml·kg-1·d-1，1次/d，與對照組相比，有統計學意義。可以有效降低體內膽紅素含量，縮短新生兒高間接膽紅素血癥的治療時間。

附表 觀察組與對照組治療前后膽紅素值變化的比較

新生兒高膽紅素血癥的治療是一個綜合性治療，在進行以上治療的同時必須尋找并去除病因，加強護理，糾正水、電解質紊亂，酸中毒，糾正低氧血癥，增加攝入量并減少膽紅素的腸肝循環，避免應用引起溶血或抑制肝酶活性的藥物。本組資料研究顯示在常規治療的基礎上加用碳酸氫鈉輔助治療可以有效降低體內膽紅素含量，縮短新生兒高間接膽紅素血癥的治療時間。可以作為臨床治療新生兒高間接膽紅素血癥的輔助治療方法之一。

［1］KUZNIEWICZMW,ESCOBARGJ,WIS,et al.Risk factors f or severe hyperbilirubinemia among infants with borderline bilirubin levels:a nested case-control study[J]．J Pediat,2008,153(2):234-240.

［2］American Academy of Pediatrics Provisional committee for quality improvement and subcommittee on hyperbilirubinemial practice parameter:Management of hyperbilirubinemia in the healthy term newborn[J]．Pediatrics,1994,94(4):558-565.

［3］《中華兒科雜志》 編輯委員會中華醫學會兒科分會新生兒學組．全國新生兒黃疸與感染學術研討會紀要（附新生兒黃疸干預推薦方案） [J]．中華兒科雜志,2001,39(3):184.

［4］中華醫學會兒科分會新生兒學組．全國新生兒黃疸與感染學術研討會紀要（附新生兒黃疸干預推薦方案）[J]．中華兒科雜志，2001，39（3）：165-186.

［5］馮楓．新生兒高間接膽紅素血癥對嬰幼兒生長發育的遠期影響[J]．吉林醫學，2013,07:1242-1243.

［6］胡麗霞,程國平,袁丹．新生兒高間接膽紅素血癥影響嬰幼兒生長發育的研究[J]．中國民康醫學,2013,16:43-96.

［7］湯桂華．負荷量在兒科急癥時的應用進展[J]．臨床兒科雜志,1997,15(3):180.

［8］邵肖梅，葉鴻瑁，丘小汕．實用新生兒學[M]．第4版.北京:人民衛生出版社,2011:297.