25例小腸瘺的外科綜合治療分析

鄧其學

（景洪市橄欖壩醫院，云南 景洪 666108）

腸外瘺（Enterocutaneous Fistula，EF） 是臨床上一種嚴重并發癥，常見于手術和腹部外傷后。腸外瘺患者往往伴隨有大量的體液、消化酶、及電解質的丟失，因此20世紀70年代以前，腸外瘺患者的死亡率高達50%～60%[1]，其主要致死原因是腹腔內嚴重感染、敗血癥，營養不良和水電解質紊亂[1]。近年來，隨著腸內外營養支持，抗生素，外科手術方式，及重癥監護等的迅速發展，腸外瘺的病死率已明顯下降，現今其死亡率已降至10%～20%[2,6]。但在腸外瘺中，尤以小腸瘺讓外科醫生更加難以處理，主要因為其并發癥多，患者所承受痛苦大；加之病程長，患者及家庭所承受經濟負擔重，這均導致患者的預后不甚理想。目前如何降低小腸瘺的死亡率、縮短住院時間，這是臨床一直關注的問題，我們對近年來本院的臨床病例進行研究分析，在此和大家一起分析探討。

臨床資料 1．一般資料 本院2002年5月-2014年6月腹部手術后并發小腸瘺患者25例，其中男16例，女9例，患者年齡23～66歲，平均年齡為（42.7±3） 歲。患者發生腸外瘺至早期確定性手術治療時間間隔為2～12d，平均間隔為（7.3±2.4） d，其中7～9d為高峰，共有10例發生于此期間；患者至后期確定性手術治療時間間隔為50～95d，平均間隔為（66±14.6） d，共有7例發生于此期間。

2．病因及腸瘺類型 本研究導致EF的手術原因：小腸手術后13例，膽道手術后3例，胰腺疾病4例，其他腸道手術（如闌尾、粘連性腸梗阻） 5例，以上患者均不同程度存在營養不良，水電解質紊亂，腹腔局部感染，消化液侵蝕瘺口致腸壁水腫、糜爛等臨床癥狀。具體小腸瘺類型見表1。

國際上一般將每日空腹流出腸液量超過500ml稱為高流量瘺，低于500ml為低流量瘺[3]，本研究中低流量瘺均為管狀瘺、單發瘺；高流量瘺中有6例管狀瘺，其余為唇狀瘺。

治療方法 EF診斷根據患者胃腸手術后的臨床癥狀、腹部體征、引流液的性狀、造影檢查等可明確。所有患者在明確診斷后，均給予非手術治療及手術治療。其中，非手術治療包括禁食水、胃腸減壓、控制感染、充分腹腔引流、全身重要臟器功能及內環境的監測、糾正內環境紊亂、應用生長抑素及生長激素、中心靜脈置全腸外營養支持管、營養支持等多種臨床治療。手術治療主要包括控制性手術及確定性手術兩種手術方式。前者包括腸轉流術、腹腔感染清除術、腹腔沖洗引流術等；后者包括腸切除腸吻合術、腸瘺口修補術等[4]。

表1 25例腹部手術后小腸瘺的類型

1．引流：本研究中25例患者均給予充分引流，同時根據瘺口的類型、大小，引流量多少，是否局限化，腹膜炎的嚴重程度及患者的全身情況而調整具體方案。其中有7例明確EF診斷后，因腹部腹腔引流管無法有效引流，另重新置入雙套管持續吸引引流，其余患者均依靠腹部手術時置放的引流管引流。

2．營養支持：在充分引流的基礎上，全胃腸外營養（TPN） 為主要的營養支持方式，本研究25例EF患者早期均行TPN，支持時間為12～80d，平均（52.1±10.8） d，同時補充所需維生素和微量元素，維持水電解質和酸堿平衡。本研究中有19例患者先用TPN營養支持，后行早期確定性手術或待腹腔引流量明顯減少、感染控制并且竇道形成時，逐步過渡到腸內營養（EN）。

3．生長抑素（SS） +生長激素（rhGH） 的應用：對于本研究中10例低流量/管狀瘺患者，我們均采用早期確定性手術治療（在發現EF1周內），術后3d內給予奧曲肽0.1mg，皮下注射，每12h給藥1次，3d后開始給予生長激素（rhGH）4U，每天2次，皮內注射，應用5～7d（平均6.1±1.4） d，并立即停用生長抑素（SS）。而對于本研究中15例高流量EF患者，均給予生長抑素（SS） 治療約14～20d（13.4±6.3） d，劑量同上；其中5例管狀瘺EF患者腸液流出量逐漸減少至100ml/d時停止SS，改用生長激素（rhGH），rhGH的劑量為4～5U，每天2次，皮內注射，持續3～18d（平均10.6±7.2） d后瘺能自行愈合。

4．手術治療：本研究中10例低流量/管狀瘺患者早期確定性手術，依據瘺口位置確定手術入路方式，可選擇適當擴大原切口入腹或是另行選擇切口，首先分離腹腔內粘連明確EF部位，并提取腹腔膿液行細菌培養及藥敏試驗，清除壞死組織。如果為十二指腸瘺患者，應去除瘺口周圍壞死組織行瘺口修補術，創面用空腸漿肌層覆蓋，常規行胃、空腸造瘺；如果為空、回腸瘺患者，切除包括腸瘺及周圍炎癥水腫較明顯的腸段后行腸吻合。手術過程中操作要輕柔緩慢，并盡可能的縮小手術操作范圍，術畢用大量生理鹽水沖洗腹腔，直至沖洗液變清亮，安放多根引流管，縫合切口，并行減張縫合。

本研究10例未能自行愈合的高流量EF患者，分別為1例管狀瘺，9例唇狀瘺患者。在應用SS后有5例唇狀瘺患者瘺口已逐漸轉為管狀瘺，此5例患者+1例管狀瘺患者腹腔引流量均保持在300ml/d左右，對于這類患者，我們采用凡士林紗條、蕈型管堵瘺，利用蕈型管的張力堵住瘺口，同時于瘺口遠端置入營養管，給予腸內營養（EN），通過SS+堵瘺治療后1例管狀瘺，5例唇狀瘺轉管狀瘺患者瘺口已逐步自行愈合。其余4例唇狀瘺患者我們同樣嘗試給予堵瘺治療，但每日腹腔仍有腸瘺液流出，其引流量仍在400ml以上；對于這4例SS+堵瘺治療未能愈合的患者，我們繼續給予腸內營養1～2月后，待患者身體逐步恢復，瘺口感染好轉后再行后期確定性手術。

5．統計學處理：使用SPSS 17.0軟件對數據進行統計學分析，計數資料采用χ2檢驗，計量數據采用t檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。

結 果 所有患者均完全治愈，未發生死亡病例，10例低流量/管狀瘺患者行早期確定性患者均無明顯并發癥，5例高流量/管狀瘺經SS+rhGH治療后自行愈合；10例高流量/管狀、唇狀瘺患者中有6例患者堵瘺后治愈；余4例堵瘺失敗者，在1～2個月后行后期確定性手術治愈。

本研究25例患者術后住院時間為25～95d，平均（60±13.7） d；其中10例早期確定性手術患者完全恢復飲食時間為12～23d，平均（18±7.4）d，平均住院天數（25±14.7） d；5例行SS+rhGH治療患者完全恢復飲食時間為25～35d，平均（29±5.6） d，平均住院天數（40.1±20.8） d；10例行SS+堵瘺治療患者中，6例行SS+堵瘺治療治愈患者完全恢復飲食時間為28-40d，平均（32.2±7.5） d，平均住院天數（52.9±17.2）d，4例后期確定性手術患者完全恢復飲食時間為55～76d，平均（63.1±10.5）d，平均住院天數（64.8±18.3）d；臨床治療前后住院天數及完全恢復飲食時間指標對比，差異具有統計學意義（P<0.05）。如表2所示。

討 論 近年來，隨著對腸外瘺的病理生理逐漸了解認識，各種治療理念的更新，EF患者的病死率越來越低。但是在腸瘺發生后，還是會因感染導致腸襻充血、水腫、組織脆弱，加之細菌可產生蛋白酶導致腸吻合口或縫合口發生瘺，當有明顯腹腔感染時，不進行腸切除吻合術或縫合已成為外科醫師遵守的格言[5]。筆者結合本研究中的16例病例的治療經驗，認為目前對EF患者應該注意以下幾點：

1．腹腔引流：小腸瘺有大量的腸液流出，而這會導致或加重瘺口的感染和水腫，而控制感染和減少腸外瘺的關鍵是早期有效的引流。過去我們采用的都是腹腔引流管被動引流，而在本研究中我們采用置入雙套管持續吸引引流，這較前者更有利于潴留腸液的引流及腹腔感染的控制。

除了有效的引流，對于腹腔內感染和全身反應重者，我們還常規行生理鹽水腹腔沖洗，結合雙套管持續負壓吸引，直至腹腔引流液清亮，每日腹腔沖洗量約為1500～2000ml，如此治療后全身炎性反應及腹腔內感染會更快減輕，直到上述癥狀消失或腹部碘水造影無明顯腸瘺后可考慮停止沖洗，待腹腔引流量減少至每天10～20ml時可以逐步松管、退出直至拔除。

2．營養支持：因為EF患者丟失大量的消化液，特別是高流量的患者以及腹腔感染造成的負氮平衡，高消耗狀態，水電解質、酸堿平衡紊亂，因此必須早期給予營養支持，補足患者每日所需的能量，碳水化合物，蛋白質，各種營養維生素，水及電解質，現全胃腸外營養（TPN） 已作為EF患者營養支持的主要措施之一，它能有效的補足上述的各種物質及能量，而TPN長期使用的后果則會導致腸道黏膜的萎縮和腸道菌群失調，因此我們在能控制腸瘺液流量的情況下，應該盡快恢復患者的腸內營養（EN），可以從TPN+EN逐步過渡到EN，最終恢復正常飲食。

表2 不同治療方式患者臨床治療效果的比較

3．生長抑素+生長激素：黎介壽等[6]報道，聯合應用生長抑素、rhGH和營養支持治療29例腸外瘺，治愈率達96.5%（28/29）。本研究中也顯示了聯合應用生長抑素、rhGH可有效的減少腸液的流量，對于高流量唇狀瘺患者，可以改善瘺口的水腫，減少腸液流量，在腸液<300ml/d最終堵瘺成功；對于不能堵瘺的高流量唇狀瘺患者，生長抑素+rhGH亦能提供圍手術期的支持，大大提高手術成功率，防止術后EF復發。

4．早期確定性手術：任建安等[7]在聯合應用生長抑素、rhGH和營養支持治療基礎上他們又對26例病人進行早期確定性手術，術后72h使用rhGH，均獲成功。本研究也證明了該方法是確實有效的，6例低流量管狀瘺行早期確定性手術，術后聯用生長抑素+rhGH，其治愈率達100%。該手術關鍵在于術中徹底清除病灶以及有效的引流，術后聯用生長抑素+rhGH可降低腸腔內置管的壓力，減輕吻合口張力，從而加速吻合口的愈合，降低腸外瘺的復發機率。其手術時機應嚴格控制在原手術后1周之內，患者未發生重要器官功能障礙，腹腔無嚴重粘連、無嚴重營養不良和其他臨床并發癥等情況。

綜上所訴，通過本研究，目前對EF患者的治療，筆者認為主要要注意以下幾點：1．對于低流量的管狀瘺，都應行早期確定性手術，這可大大縮短患者的禁食及住院時間，為患者節約治療費用；還能夠顯著改善患者的預后情況，具有較為理想的臨床療效，因而是目前一種較為合理有效的臨床治療方法。2．對于中高流量的管狀瘺患者，特別是唇狀瘺患者，應在給予生長抑素+生長激素+營養支持的基礎上，有效減少患者的腸瘺液量，當腸瘺液<300ml/d、唇狀瘺變為管狀瘺時，可嘗試堵瘺，其成功率可大大提高；3．對于上述方法失敗的患者，可腸瘺液<300ml/d時再行確定性手術，術后聯用生長抑素+生長激素+營養支持，亦可另患者腸瘺徹底恢復。

［1］SCHECTER,W.P,Management of enterocutaneous fistulas.Surg Clin North Am，2011，91(3):481-491．

［2］DRAUS,J.J,Enterocutaneous fistula：are treatments improving?Surgery，2006,140(4):discussion 576-578．

［3］CAMPOS，A.CA multivariate model to determineprognostic factors in gastrointestinal fistulas．J Am Coll Surg，1999.188(5)：P:483-90．

［4］李偉，李志霞．胃腸手術后腸瘺治療時機及方式的選擇[J]．臨床和實驗醫學雜志，2013，12（24）：1971-1974.

［5］楊道貴，邵峰．生長抑素、生長激素、營養支持在小腸外瘺早期確定性手術治療中的應用[J]．腸內與腸外營養，2004，11(4)：199-201.

［6］黎介壽，任建安，王新波，等．生長抑素與生長激素促進腸外瘺自愈的機理與臨床研究[J]．中華外科雜志，2000，38(6)：447-450.

［7］任建安，蔡曉敏，姜軍，等．腸外瘺早期確定性手術的臨床研究[J]．中華外科雜志,2001,39(3):191-194.