VATS和傳統開胸手術治療肺大皰合并自發性氣胸的對比研究

徐 勇，王 平，程宏忠，彭 浩，汪國平

（云南省第一人民醫院 胸外科，云南 昆明 650032）

肺大皰是在肺組織形成的一個或者多個含氣囊腔，是由于肺泡腔內壓力升高，肺泡壁破裂、互相融合等各種原因導致的，臨床上是導致自發性氣胸最主要的原因。傳統開胸手術治療肺大皰合并自發性氣胸雖然復發率較低[1]，但創傷較大且并發癥多。隨著VATS在臨床上的廣泛應用，因其創傷小、痛苦輕、術后恢復快及切口美觀等特點開始逐步取代傳統開胸手術成為切除肺大皰的首選術式。本研究選取我科2007年4月-2014年9月期間收治的356例肺大皰合并自發性氣胸患者資料，對觀察組患者行VATS，療效可靠，現報告如下。

資料和方法

一、臨床資料 選取356例肺大皰合并自發性氣胸患者，其中228例術前行胸腔閉式引流，行穿刺抽氣者26例，余下92例未進行任何術前有創治療。202例患者有吸煙史。患者入院時均有不同程度的胸悶、胸痛、氣短等癥狀；查體：患側胸廓飽滿，肋間隙增寬，氣管向健側移位，呼吸動度減弱，患側呼吸音降低。術前胸片或胸部CT檢查發現：有不同程度的肺壓縮或肺大皰形成。將患者按照手術方式不同分為VATS組（觀察組，n=269）；傳統開胸組（對照組，n=87）。兩組在性別、年齡、患病部位等方面比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

二、手術方法 患者均采用雙腔氣管內插管靜脈復合麻醉進行手術，健側臥位，墊軟枕使患側肋間隙增寬，常規消毒鋪巾。

觀察組：手術切口分兩種，一種是三切口，患者于腋中線第7肋間做一切口，應用5mm或10mm的30度硬質胸腔鏡插入作為鏡孔；于腋前線第3肋間和腋后線第5肋間分別做一切口，作為主副操作孔，三個切口的長度均為1.5～2cm。另一種是單切口，即鏡孔、操作孔、胸腔引流孔合一，患者于鎖骨中線和腋前線第3或4肋間做一切口，切口長約2～3cm。術者用刀切開皮膚及皮下組織后，用電凝分離肌層（注意止血），沿肋骨上緣用電刀將壁層胸膜切開。在腔鏡的引導下進行探查、分離、止血、縫扎。手術探查發現肺大皰，若是散在的較小肺大皰，一般行結扎或電灼方法，也可采用內鏡切割縫合器（Endo-GIA） 在肺大皰基底部切除肺大皰；對有多發性肺大皰患者，行套扎和胸膜機械摩擦粘連固定術。充分止血后，溫鹽水沖洗胸腔檢查是否漏氣，如有漏氣，可進行縫扎。清點器械無誤，置引流管并證實無泄漏后進行縫合結束手術。

對照組：術者于患者胸壁后外側或腋下做一切口進胸，長約10～15cm，沿肋間隙入胸，直視下行探查、分離、止血、縫扎。發現肺大皰，行肺大皰切除，并行胸膜機械摩擦粘連固定術。充分止血后，溫鹽水沖洗胸腔檢查有無漏氣。清點器械無誤，置引流管后常規關胸。

表1 臨床資料（例數）

表2 2組患者各項指標檢測情況

三、觀察指標 術后，對兩組手術患者的手術時間、出血量、置管時間、術后止痛藥使用情況和住院時間等指標進行評估。所有患者均進行隨訪，0例失訪，12個月內復發次數≥1次視為復發。

四、統計學方法 應用SPSS17.0統計學軟件進行分析，所有計量資料均用均數±標準差表示，統計學方法采用χ2檢驗和U檢驗，P＜0.05說明差異有顯著性。

結 果

兩組手術無死亡病例。其中觀察組有1例患者因胸腔粘連嚴重，1例患者因術中出血較多而中轉開胸，觀察組手術成功率為99.4%。

觀察組在手術時間、出血量、術后胸管留置時間、術后止痛藥使用情況、住院時間等指標均優于對照組（P＜0.05），見表2。

所有患者術后第2天均復查胸片，肺復張良好。出院患者均得到隨訪。其中觀察組在術后1年內復發20例，復發率7.4%；對照組復發6例，復發率6.9%。隨訪12個月以上患者無復發病例。所有復發患者再次行手術治療后治愈出院。兩組在復發率比較上無明顯差異（χ2=0.028，P＞0.05）。

討 論

自發性氣胸作為臨床上的一種常見病，好發于瘦高體型的青年男性患者，其中肺大皰破裂是其最常見的病因[2]。另外，有吸煙史的年輕人患自發性氣胸的風險顯著增加[3]。大部分患者通過住院行胸腔閉式引流或胸腔穿刺抽氣可治愈，但仍有約30%以上的患者氣胸遷延不愈或反復發作。對于反復發作的氣胸患者，臨床上行而有效的治療方法是外科手術下肺大皰切除加胸膜固定術。然而傳統開胸手術治療肺大皰合并自發性氣胸對患者創傷較大，術后并發癥多且影響美觀其應用逐漸受到限制。隨著VATS在臨床上的廣泛應用，因其創傷小、痛苦輕、術后恢復快及切口美觀等優點開始逐步取代傳統開胸手術成為治療肺大皰合并自發性氣胸的首選術式。

本研究對VATS下肺大皰切除與傳統開胸手術相比較，VATS組在手術時間、出血量、術后胸管留置時間、住院時間等指標均優于傳統開胸組，這與國內外眾多臨床研究一致[4-7]。其次，本研究發現VATS組和傳統開胸組治療肺大皰合并自發性氣胸，兩者復發率并沒有顯著差異（χ2=0.028，P＞0.05），而Pages[6]等認為VATS下治療自發性氣胸的復發風險較高。無論VATS和傳統開胸手術都不可避免有少數患者氣胸復發，氣胸復發的原因包括手術過程中有遺漏的肺大皰或胸膜沒有足夠的粘連。因此，為降低復發率，術中行胸膜固定術顯得尤為必要。而Hatz[8]等認為有些胸膜固定術會增加并發癥發生率且影響以后的胸腔手術，他們主張第一次發作的氣胸不行胸膜固定術。另外，本研究對兩組患者的術后止痛藥使用情況進行分析，兩者有差異性（χ2=11.43，P＜0.05），這與Tschopp[9]等的觀點相一致，VATS組患者較傳統開胸患者下床時間早，術后恢復快，可較早參加體力勞動。

綜上，微創外科手術仍然是現代醫學的重要發展方向。VATS下肺大皰切除作為一種成熟的微創手術已經得到廣泛的認可。同時，它也拓展了胸外科手術的范圍，一些無法耐受開胸手術的年老、體弱、心肺功能不佳的患者可通過VATS受益。VATS因其切口美觀、創傷小、疼痛輕、恢復快、近遠期療效可靠等優點，已被大多數現代人所接受，值得在臨床上推廣。

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