低鈉血癥與肝硬化腹水患者肝腎功改變及預后的關系

王 輝，董小林，賈紅萍，秦 榕，堯 穎，高建鵬

（昆明醫科大學附屬延安醫院 消化內科，云南 昆明 650051）

各種原因所致失代償期肝硬化腹水患者，并發低鈉血癥十分常見。由于其發生較隱匿，臨床上往往注重水鈉潴留和鉀的丟失，而對低鈉血癥重視不夠，如處置不當可造成嚴重后果。腹水患者的低鈉血癥的出現是病情惡化，遷延的表現及死亡的主要原因之一[1]。本文回顧性分析我院近年收治的失代償期肝硬化腹水合并低鈉血癥患者的臨床資料作相關分析，探討失代償期肝硬化腹水患者低鈉嚴重程度與肝腎功改變及相關并發癥的發生及治療、轉歸之間的關系。

資料與方法

一、病例選擇 選擇2009年1月-2013年12月我院住院患者中，失代償期肝硬化腹水患者160例，男106例，女54例，年齡56.4±20.6歲（范圍37～78歲）。根據他們在入院后第二日的血清鈉濃度的不同，分為3組：⑴≥135 mmol/L者52例，⑵（120～134） mmol/L者74例，⑶≤120mmol/L者34例。

二、診斷標準 肝硬化腹水診斷標準：⑴符合2000年9月西安會議肝硬化之診斷標準[2]；⑵B 超、腹腔穿刺證實腹水存在；進一步將腹水分為少量腹水（≤500m）l、中量腹水（500-3000m）l和大量腹水（≥3000m）l；⑶既往無糖尿病、高血壓、心臟病、腎臟病等其他慢性病病史。

三、觀察指標 收集患者入院后當日或第二日血液化驗檢查結果包括血清鈉、總膽紅素、凝血功能、血清肌酐、血清尿素氮、血清白蛋白，判斷入院時肝腎綜合征及肝性腦病情況。根據收集的相關資料計算Child-Pugh分值及MELD-Na分值；同時觀察患者并發癥的發生率及病死率。Child-Pugh評分參照文獻[3]；MELD分值＝3.8×loge（膽紅素μmmol/L×0.058）+11.2×loge（INR）+9.6×loge（肌酐μmmol/L×0.011）+6.4×（病因學：膽汁淤積型或酒精性肝硬化為0，其他原因為1）[4]；MELD-Na分值=MELD分值+1.59×［135一血清鈉（mmol/L）］[5]。

四、統計學處理 通過180例肝硬化腹水患者的血鈉濃度與反映肝腎功的生化檢查數值。統計分析血鈉與肝性腦病、血清膽紅素等的關系，將相關指標用SPSS13.0統計軟件包進行單因素分析：計數資料采用χ2檢驗，計量資料用±s表示，采用獨立樣本t檢驗。

結 果

一、低鈉血癥與肝腎功能改變之間的關系：低鈉血癥程度越重，肝硬化腹水患者肝腎功惡化越明顯隨著低鈉血癥程度加重，患者血清白蛋白進一步降低（P<0.05），血清血清總膽紅素、血肌酐、血尿素氮、凝血酶原時間越高（P<0.01），見表1。

二、低鈉血癥與腹水量之間的關系：血清鈉≤120mmol/L患者大量腹水的發生率明顯高于（120～135） mmol/L患者和≥135mmol/L患者（P<0.01），見表2。

三、低鈉血癥與發生肝性腦病、肝腎綜合征之間的關系：低鈉血癥（血清鈉≤120mmol和120～13mmol/L） 組患者的門靜脈高壓并發癥如肝腎綜合征、肝性腦病發病率均高于血鈉正常（血清鈉≥135mmol/L） 組患者（P<0.01），見表1。

四、低鈉血癥與Child-Pugh分級及預后之間的關系：血清鈉水平高低與Child-Pugh評分分級密切相關，血清鈉水平越低，Child-Pugh評分分級越差（P<0.01）；血鈉正常患者Child-Pugh評分為C級者16例（33.8%），有低鈉血癥患者Child-Pugh評分為C級者52例（48.1%），差異有統計學意義（P<0.05）。

五、低血鈉程度與MELD-Na評分之間的關系：血清鈉水平高低與MELD-Na評分密切相關，不同血清鈉水平患者MELD-Na分值間的差異均有統計學意義護值（P<0.05），見表4。

六、低鈉血癥與預后之間的關系：血清鈉水平越低，患者肝腎功能越差，死亡率越高，血清鈉水平<120mmol/L組病死率均明顯高于其他組；見表3。

討 論

低鈉血癥是肝硬化腹水患者較常見的一種電解質紊亂，按血清鈉水平小于135mmol/L的診斷標準，國外報到發病率為49.4%[6]。本組發生率67.5%。血清鈉（120～135）mmol/L、≤120mmol/L患者的病死率分別為35.1%、82.4%，血清鈉水平低于120mmol/L時，患者病死率明顯升高，90.0%死亡患者出現過不同程度低鈉血癥。隨著血清鈉水平的降低而腹水呈增加趨勢，在血清鈉水平小于120mmol/L組患者大量腹水的發生率（88.2%）。

肝硬化時患者出現低鈉血癥常見的原因有：⑴肝功能損傷后體內高能磷酸鍵減少，Na＋-K＋-ATP酶功能障礙，導致鈉從細胞內釋放出減少。⑵體內醛固酮，抗利尿激素等的合成增加或不能被肝臟代謝，發生水儲留和稀釋性低鈉。⑶快速大量放腹水，過度利尿、吐瀉、長期限鹽飲食引起補充不足；丟失過多。⑷肝腎綜合征，腎功能損傷，水的排泌減少，發生稀釋性低鈉。發生低鈉血癥時，水進入細胞內以保持細胞內外滲透壓平衡，可導致腦細胞水腫，容易發生肝性腦病，同時導致有效血容量繼續下降，加重腎臟灌注不足，加重了腎功能的損傷。肝性腦病及肝腎綜合征是肝硬化常見的并發癥，此類并發癥的發生可以影響肝硬化患者的預后變化[7]。本研究顯示，血清鈉水平越低，肝性腦病及肝腎綜合征并發癥發生率越高。臨床上肝硬化患者腹水患者一旦發生倦怠，乏力，反應低下，食欲不振時當高度注意血鈉的變化，查找低鈉原因[8]。臨床上醫源性因素更應引起重視：部分患者因害怕腹水不退或加重而少進食，為防止腹水生成盲目的限鹽；不恰當的利尿、過多抽放腹水等。

表1 肝硬化腹水低鈉血癥與相關指標分析

表2 低鈉血癥與腹水量之間的關系（%）

表3 肝硬化腹水患者低鈉血癥與Child-Pug分級與預后關系（%）

表4 低血鈉程度與MELD-Na評分之間的關系

評估終末期肝病患者肝臟儲備功能和預后的評分系統中常用的Child-Pugh分級標準以血清膽紅素、血清白蛋白、PT、腹水及肝性腦病等指標進行評分，但是其中評估腹水量及肝性腦病的分級容易受到臨床醫生主管判斷的影響。MELD評分系統采用了總膽紅素、血清肌酐和凝血酶原時間的國際標準率（INR） 并把肝病原發病因等作為客觀參數，受主關影響較小，同時將患者腎功能作為預后的一個獨立影響因素，近年來被認為是判斷終末期肝病患者預后較好的模型之一[9]。近年來報道對存在低鈉血癥的患者，附加血清鈉則能夠改善MELD評分的預測準確性[5,10]。本研究表明，隨著血清鈉水平降低，患者肝腎功能如血清膽紅素、肌酐、白蛋白水平也進一步惡化，肝性腦病、肝腎綜合征等并發癥發生率也越高，相應的Child-Pugh評分分級越差，MELD-Na評分數值越高，患者的病死率也逐漸升高。甚至有研究支持把低鈉血癥可做為肝硬化腹水患者病死率及預后的更佳指標[11]。

綜上所述，我們認為肝硬化失代償期合并腹水患者的血清鈉水平與其病重程度明顯相關，血清鈉水平可作為判斷肝硬化腹水患者病情嚴重程度及死亡率的重要指標。

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